上中大伤寒论选读教案

I课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:2掌握伤寒的涵义和六经辨证论治的基本概念。熟悉《伤寒论》的作者、成书年代及沿革的基本情况。了解《伤寒论》一书的概况,《伤寒论》对临床辨治的重要指导意义。I.《伤寒论》一书的作者、成书年代及沿革情况;历代注家情况。2.伤寒的涵义。3.六经辨证的基本概念、治法及代表方;六经与脏腑的关系;临床应用。4.合病、并病、两感、直中、循经传、越经传、本经自病等的概念。粉笔、黑板、网络课件2课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:太阳病概论桂枝汤证31.掌握太阳病的提纲与分类。2.熟悉传与不传、辨发热恶寒与无热恶寒、辨寒热真假。3.了解太阳病病程与欲解时。4.掌握桂枝汤方证(包括主症、病机、治法、药物及煎服法)。5.了解桂枝汤的临床应用。1.太阳病提纲,太阳中风、太阳伤寒的涵义。2.辨太阳病传与不传、辨发热恶寒与无热恶寒、辨寒热真假。3.辨太阳病病程与欲解时。4.桂枝汤证的主症、病机。5.桂枝汤方的治法、药物组成、配伍原则。6.桂枝汤的煎服法及方后注意点。7.桂枝汤的临床应用。粉笔、黑板、网络课件3课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:桂枝汤证的兼证、变证与禁忌证21.掌握坏病的处理原则。2.掌握太阳病轻证。3.掌握桂枝加附子汤证。4.熟悉桂枝加葛根汤证、加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药汤证、去芍药加附子汤证。6.了解桂枝汤禁忌症。1.桂枝汤证兼证及其用药变化:加葛根、加厚朴杏子、去芍药、去芍药加附子、加附子各汤方的主症、病机、及方药。2.桂枝汤变证及其意义、处理方法:气上冲、脉促胸满(或兼微恶寒)、反烦不解、脉洪大。3.坏病处理原则及临床应用。4.桂枝汤禁忌症及其原因。粉笔、黑板、网络课件4课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:桂枝汤疑似证葛根汤证及其由表入里的转变31.熟悉桂枝汤疑似证。2.掌握葛根汤证与葛根芩连汤证。3.熟悉合病的概念。4.了解葛根加半夏汤证。1.桂枝去桂加茯苓白术汤证的主症、病机、用药意义。2.误用桂枝汤后变化。3.甘草干姜汤证与芍药甘草汤证的主症和配伍意义。4.葛根汤证的主症、病机、治法、药物组成及临床应用。5.葛根芩连汤的主症、病机、治法、药物组成及临床应用。6.葛根加半夏汤证的主症。粉笔、黑板、网络课件5课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:麻黄汤方证及其兼证21.掌握麻黄汤证。2.熟悉先表后里原则的应用。3.了解服麻黄汤后的三种转归。4.掌握大青龙汤证。5.掌握小青龙汤证。1.麻黄汤证的主症、病机、药物、配伍及临床应用。2.先表后里原则的应用。3.太阳病十日以上的转归。4.大、小青龙汤证的主症、病机、治法、药物、配伍及临床运用。5.大青龙汤的禁忌及副作用。6.麻黄汤证与桂枝汤证的比较;大小青龙汤证的比较。粉笔、黑板、网络课件6课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:解表发汗方的辨证选用(自学)太阳病汗吐下后的变证31.掌握宜用桂枝汤的脉证、宜用麻黄汤的脉证。2.熟悉不宜用麻黄汤的脉证、并病的概念。3.了解小发汗脉证。4.了解邪去正虚的欲愈候。5.掌握汗、吐、下后的各种变证及治疗。6.熟悉辨证虚实的要点。1.桂枝汤灵活运用。2.麻黄汤灵活运用。3.干姜附子汤证、桂枝新加汤证、麻杏石甘汤证、桂枝甘草汤证、苓桂草枣汤证、朴姜夏草人参汤证、苓桂术甘汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证的主症、病机、药物组成及用药特点。4.五苓散证、真武汤证的主症、病机、治法、药物及临床应用。5.栀子豉汤证的主症、病机、治法、药物及其类方的变化。粉笔、黑板、网络课件7课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:峻汗禁例(自学)表里先后辨(自学)21.熟悉不可重汗的证候及机理。2.了解误汗后的变证。3.掌握表里同病的治则。4.掌握四逆汤证的主症、病机、治法、药物配伍及临床应用。5.掌握桂枝汤证“荣弱卫强”的病机。1.峻汗的禁忌证及后果。2.表里同病原则的实际应用。3.四逆汤证的主症、病机、治法、药物、配伍及临床应用。8课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:小柴胡汤证小柴胡汤证的兼变证与疑似证31.掌握小柴胡汤证及其临床应用。2.掌握小建中汤证。3.掌握大柴胡汤证。4.掌握桃核承气汤证。5.熟悉柴胡加芒硝汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证。6.了解调胃承气汤证的用法。1.小柴胡汤证的主症、病机、治法、方药配伍、用量及临床应用。2.小柴胡汤证“但见一证便是”的意义与“战汗而解”的机理。3.小建中汤证的主症、病机、治法、药物及与小柴胡汤证的比较。4.大柴胡证的的主症、病机、治法、药物及与小柴胡汤证的比较。5.柴胡加芒硝汤证及柴胡加龙骨牡蛎汤的应用。6.桃核承气汤证的主症、病机、治法、药物及临床应用。粉笔、黑板、网络课件9课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:太阳病火逆变证、吐后变证(自学)太阳病蓄血证(自学)21.熟悉桂枝救逆汤证、桂枝加桂汤证与桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。2.了解火逆变证。3.了解吐后变证。4.掌握抵当汤、丸证。5.熟悉蓄血证的概念,蓄血证与蓄水证的区别。1.桂枝救逆汤证、桂枝加桂汤证与桂枝甘草龙骨牡蛎汤证的主症、病机及用药意义。2.火逆变证与吐后变证的概况。3.抵当汤、丸证的主症、病机、治法、药物及临床应用。4.蓄血轻、重证的比较;蓄血证与蓄水证的区别;桃核承气汤与抵当汤、丸证的比较。(自学)课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:结胸与脏结的比较结胸证治、结胸疑似证31.熟悉结胸的成因。2.了解脏结的概念。3.掌握热实结胸、小结胸与寒实结胸的方证。4.了解结胸危重症、水结胸与文蛤散证。5.掌握柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证。6.了解热入血室与阳微结证。1.结胸与藏结的病机;脏结的临床表现。2.结胸的成因。3.痰热结胸、热实结胸、小结胸与寒实结胸四个方证。4.结胸危重证、文蛤散证。5.柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证的主症、病机、治法、药物。6.热入血室与阳微结的要点。粉笔、黑板、网络课件II课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:痞证证治痞证的辨证与兼变证21.掌握痞证的概念及成因。2.掌握5个泻心汤方证。3.了解煎服法及研究进展。4.了解十枣汤证。5.掌握旋复代赭汤证、桂枝人参汤证。6.了解瓜蒂散证及痞证的辨证。1.痞证的概念及成因。2.热痞证治及方药煎服法。3.寒热夹杂痞三方证的主症、病机、治法、药物组成及临床应用;三方证的比较。4.十枣汤证的主症、病机、治法、药物。5.旋复代赭汤证、桂枝人参汤证的主症、病机、治法、药物组成。6.吐法与瓜蒂散证,下利的辨治。7.痞证兼表证的治疗原则。粉笔、黑板、网络课件课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:太阳病其他变证风湿证炙甘草汤证31.掌握白虎加人参汤证、黄芩汤证、黄连汤证。2.了解黄芩加半夏生姜汤证。3.熟悉风湿证的辨治;了解风湿化热的治疗。4.掌握炙甘草汤证及临床应用。1.白虎加人参汤证的主症、病机、治法、方药及其与白虎汤证的比较。2.黄芩汤证、黄芩加半夏生姜汤证、黄连汤证的主症、病机、治法及药物组成。3.桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证的应用与比较。4.风湿化热的辨治。5.炙甘草汤证的主症、病机、治法、方药及临床应用。粉笔、黑板、网络课件I2课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:“伤寒论教学辅助系统”软件的运行、操作,复习太阳病篇内容2熟悉“伤寒论教学辅助系统”软件的运行、操作。利用此程序进行模拟临床辨治,以复习学过的内容。利用“伤寒论教学辅助程序”进行模拟医案的临床辨治,内容限于太阳病篇方证。计算机多媒体程序I3课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:阳明病概论阳明病不可攻证31.掌握阳明病提纲、主症、主脉与病因病机。2.了解中风中寒之辨、阳明发黄见症与其它证候。3.熟悉阳明病四种不可攻证的证候与机理。1.阳明病提纲、主症、主脉、病因病机。2.阳明病中风中寒之辨。3.阳明发黄、阳明蓄血证。4.津伤便秘、伤寒呕多、心下硬满、面合色赤四种阳明不可攻证的证候与机理。粉笔、黑板、网络课件课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:阳明三承气汤用法比较21.掌握三承气汤方证及其比较。2.熟悉“不转矢气,慎不可攻”的辨证意义。3.了解三承气汤临床应用及进展。1.大承气、小承气、调胃承气汤证的主症、病机、治法、药物、配伍、剂量、煎服法。2.三承气汤证的比较。3.“不转矢气,慎不可攻”的辨证意义。4.三承气汤临床应用、最新进展。粉笔、黑板、网络课件I5课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:澹语辨证及白虎汤证(自学)阳明病兼变证的辨治燥屎辨证31.掌握白虎汤证。2.熟悉澹语与郑声的区别、澹语辨脉及辨里实热证之轻重。3.了解攻下不宜过早及阳明热入血室。4.掌握猪苓汤证,阳明兼少阳与阳明兼太阳的治法。5.熟悉阳明蓄血、攻下后的变化与导法。6.熟悉燥屎的形成和治疗,燥屎可攻与不可攻。1.白虎汤证的主症、病机、治法、药物及临床运用。2.澹语与郑声的区别;澹语辨脉;辨证候轻重。3.阳明热入血室;攻下不宜过早;三阳合病与二阳并病的比较。4.阳明热盛、肠胃结聚及其攻下后的变化。5.阳明兼少阳与阳明兼太阳的治疗原则和方法。6.导法;阳明湿热发黄、阳明蓄血的证候及治疗。7.燥屎的形成、临床表现及治疗方法。粉笔、黑板、网络课件I6课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:转属阳明与脾约证各种攻下法的比较阳明发黄辨21.掌握脾约证与麻了仁丸。2.熟悉转属阳明的辨证。3.掌握六种不同攻下法的主症、基本病机。4.掌握茵陈蒿汤证;熟悉栀子柏皮汤证与麻黄连翘赤小豆汤证。5.了解寒湿发黄及茵陈蒿汤的临床新进展。1.脾约证的见症、病机;麻子仁丸的组成、配伍。2.转属阳明的见症:食谷欲呕、不恶寒而晚、汗多热盛亡津液。3.泻热、轻下、缓攻、急下、当下与下瘀血6种攻下法及其主症、基本病机与主方;阳明三急下的意义。4.阳明湿热发黄的三张汤方的使用。5.茵陈蒿汤临床应用及研究进展。6.寒湿发黄概况。粉笔、黑板、网络课件I7课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:自学内容考察复习太阳、阳明病篇3系统复习太阳、阳明病篇太阳、阳明病篇的基本概念、汤方证及其比较、方证的临床应用。无I8课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:少阳病证治太阳病证治21.掌握少阳病提纲及少阳病治禁。2.熟悉少阳病的不同证型。3.了解少阳病的不同转归。4.掌握太阴病提纲、主症、主脉。5.熟悉太阴病基本治法与太阴病兼证。6.了解太阴寒湿发黄。1.少阳病提纲,胆热循经上炎、邪热上犯孔窍、邪热侵袭少阳与转入少阳四种不同证候。2.少阳病治禁。3.少阳病五种转归。4.太阴病提纲、主症、主脉及基本治法。5.太阴病兼证三方:桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。6.太阴寒湿发黄概况。粉笔、黑板、网络课件I9课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:少阴病概论及少阴病预后太少两感证治31.掌握少阴病提纲、主症、主脉。2.熟悉少阴病应注意辨析的脉症。3.了解少阴病治禁。4.了解少阴病预后。5.掌握麻黄细辛附子汤证、麻黄附子甘草汤证。1.少阴病提纲、主症、主脉。2.少阴病应注意辨析的脉症:心烦口渴、下利。3.少阴病治禁。4.少阴病预后:阳气恢复,预后较好;阳亡、阴竭、气脱,预后不良。5.麻黄细辛附子汤方证与麻黄附子甘草汤证的主症、病机、病程、治法、方药及相互比较。粉笔、黑板、网络课件课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:少阴热化证少阴寒湿证21.掌握黄连阿胶汤证。2.掌握附子汤证。1.黄连阿胶汤证的主症、病机、治法、药物、配伍及临床应用。2.附子汤方证的主症、病机、治法、药物、配伍及临床应用。3.附子汤证与真武汤证的比较。粉笔、黑板、网络课件课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:少阴便脓血证、吐利证(自学)少阴咽痛证(自学)少阴下利证(自学)31.掌握桃花汤证。2.熟悉少阴吐利用吴茱萸汤。3.了解刺法。4.了解少阴咽痛证。5.掌握白通汤证、白通加猪胆汁汤证、真武汤证、通脉四逆汤方证与四逆散证与猪苓汤证。1.桃花汤证的主症、病机、治法、方药组成。2.少阴吐利属中焦虚寒,肝气来犯可用吴茱萸汤。3.少阴便脓血可配合刺法。4.少阴四种咽痛:阴虚、热毒、溃疡、寒痰阻络及治疗方剂。5.白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆散、猪苓汤证的主症、病机、治法、方药组成与配伍。无课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:少阴三急下证温法提要21.掌握少阴三急下证。2.了解少阴三急下的临床应用及研究进展。3.掌握四逆汤证的机理,温法的代表脉象。4.了解温法与吐法的鉴别,下利可用灸法。1.少阴三急下证的主症、病机。2.少阴三急下的机理、目的、临床应用。3.少阴病“脉沉,急温之”的意义。4.寒饮宜温,寒实可吐之比较。5.少阴下利可用灸法。粉笔、黑板、网络课件课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:厥阴病概论辨厥31.掌握厥阴病提纲。2.了解厥阴欲愈的标志。3.掌握厥的概念及治疗大法。4.熟悉厥热胜复的机理。5.掌握蛔厥、寒厥、热厥、血虚寒厥的辨治。6.熟悉寒凝下焦之厥、亡血之厥、阳郁之厥、痰厥、水厥、痰热厥的辨7.了解厥的危重性。1.厥阴病提纲,寒热错杂见症。2.厥阴欲愈的标志。3.虚寒之厥禁下。4.厥的概念、机理。5.厥热胜复中的厥热先后、厥热多少的辨证及厥深热深的现象。6.蛔厥、寒厥、热厥、血虚寒厥等10种厥证的主症、病机、治法、代表方及药物组成。7.厥的危重症。粉笔、黑板、网络课件课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:辨下利辨呕与啰21.掌握白头翁汤证2.熟悉干姜黄芩黄连汤证、通脉四逆汤证、下利澹语可用下法、虚寒下利兼表证的治疗原则、下利辨脉。3.了解利后余热。4.掌握吴茱萸汤证。5.熟悉不同病机致呕的治疗。6.啰的辨治大法。1.白头翁汤证的主症、病机、治疗方法、药物组成、临床应用。2.下利寒热错杂、里寒外热、虚寒下利、下利澹语、利后余热等证治。3.下利见弱、数、紧、实脉及脉绝的辨证意义。4.吴茱萸汤证(包括阳明、少阴、厥阴三条原文)。5.呕吐辨证:痈脓呕吐不可止呕、虚寒呕吐用四逆汤、呕而发热用小柴6.虚寒之啰,治宜温中;实证之啰,治通二便。粉笔、黑板、网络课件课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:霍乱病证治31.熟悉霍乱的概念。2.掌握理中丸(或汤)证、四逆加人参汤证、五苓散证。3.熟悉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、桂枝汤在霍乱中的应用。4.了解脉平小烦的机理。1.霍乱的概念。2.理中丸(汤)的方证、药物组成与配伍。3.霍乱中用理中丸和五苓散的比较。4.四逆加人参汤证、四逆汤证、通脉四逆加猪胆汁汤证及四逆汤类八方的用法和比较。5.吐利止后用桂枝汤及脉平小烦的机理。粉笔、黑板、网络课件课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:阴阳易、差后劳复证治(自学)21.掌握竹叶石膏汤证。2.熟悉治疗差后劳复的基本方法。1.阴阳易的概念。2.竹叶石膏汤证、方药组成及配伍。3.枳实栀子豉汤与牡蛎泽泻散的应用。4.差后复热的基本治法:和法、汗法、下法。5.多唾用理中丸。6.差后轻度运化不良,宜节制饮食。无课程名称:伤寒论选读专业:中医、中基授课教师:上机操作“伤寒论辨证辅导程序”总复习3通过计算机模拟临床辨治的操作对《伤寒论》的方证进行系统的复习和应用模拟临床辨治中提问、辨证、选方的过程,辨证论治思维的培养计算机程序、网络课件上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮教学班次05中医本科4目的与要求:1、掌握伤寒的涵义和六经辨证的基本概念。2、了解《伤寒论》一书的概况,《伤寒论》对临床辨证的重要指导意义。重点与难点:1、《伤寒杂病论》成书的时代背景。2、《伤寒论》成书后的沿革及其对后世的影响。3、伤寒的涵义。4、《伤寒论》六经辨证的基本概念。5、《伤寒论》中的治疗方法。6、学习《伤寒论》的要求与方法。《伤寒论选读》的考核方式5min一、什么是《伤寒论》?(what)25min二、为什么要学习《伤寒论》?(why)25min三、怎样学习《伤寒论》?(how)10min四、张仲景其人及成功的因素。(who)25min六、几个名词30min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)1绪论2方式与时间分配导题:现在选课的两种信息一一哪门课容易通过与哪个教师授课精彩。考核方式:平时成绩与期末卷面成绩结合。NO1:太阳病篇结束,默写一级原文20条。NO2:三阳病篇结束,默写一级原文30条。平时成绩占40%:NO3:《伤寒论》授课结束,默写一级原文50条。NO4:PBL教学讨论。《伤寒论选读》一一一一一《伤寒论》一一一一一《伤寒杂病论》一、关于《伤寒论》(whao)?一一一五个第一。1、第一部系统论述外感病(外感热病)的专著。2、《伤寒论》(《伤寒杂病论》)为方书之祖。3、第一部临床辨证论治的典范。4、第一部整体论治的最佳范本。病脉证并治格局;太阳病,阳明病,少阳病,太阴病,少阴病,厥阴病,霍乱病,阴阳易差后劳复病。每一篇的前期、极期、后期的变化以及整体急性发作期和疾病后期复发等格局。5、《伤寒论》注家注本最多。二、为什么学习《伤寒论》(why)?一一一《伤寒论》的学术价值。1、奠定了辨证论治的基础一一一临床各科①理法方药一脉相承一一一临床专著②辨证方法的基础一一一八纲、脏腑等雏形③昭示了组方配伍规律一一一相使相成、相反相成等④剂型的选择等一一一汤药、丸药、煮散等一一一现代汤药、中成药2、创立了外感病的诊疗体系。六经病揭示了外感病的六个发展阶段(传、变、转属)。3、创制并保存了许多功效卓著的方剂一一一汤方证辨证《伤寒论》在流传过程中,曾以方书命名,《张仲景疗妇人方》等。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配三、怎样学习《伤寒论》?(how)1、历史地对待《伤寒论》①批判的继承学习《伤寒论》,衍、脱、倒、讹在所难免,时代局限也在所难免。②还原到秦汉时代的大环境中学习《伤寒论》,生活条件、文字习惯3、结合临床学习《伤寒论》。4、熟记《伤寒论》原文一一一平时考核四、张仲景其人及其成功的因素。仲景的直接史书记载不多,《伤寒杂病论》序言反映了仲景的高尚医德及精湛医术,对当今临床仍具有指导意义。1、仲景序言医德介绍①仁爱存心②医术求精③明辨不足④医道传真(所谓秘方,孙思邈“江南诸师秘仲景要方不传”的感叹,华佗《青囊经》不传及麻沸散的遐想。)2、张仲景成功的因素天时:①秦汉以来的医学积累一一一医学基础②东汉末年战乱、疫病流行一一一社会基础地利:生活在荆襄之地,刘表统治下的二十多年的稳定期。人和:君用思精而韵不高。五、《伤寒论》沿革及主要注本①东汉末年(205年前后)张仲景撰写《伤寒杂病论》②西晋(230年前后)王叔和整理编次《伤寒论》③北宋(1065年)林亿等校订《伤寒论》④金(1144年)成无己全文注释《伤寒论》⑤明(1599年)赵开美复刻《伤寒论》绪论4方式与时间分配2、主要注本成无己《注解伤寒论》吴谦《医宗金鉴-订正仲景全书伤寒论注》柯韵伯《伤寒来苏集》尤在泾《伤寒贯珠集》张锡纯《医学衷中参西录》李克绍《伤寒解惑论》柯雪帆《疑难病证思辨录》何新慧《伤寒论学习记忆手册》3、三大流派①维护旧论派张卿子、张志聪、张锡驹②错简重订派方有执、喻嘉言、程郊倩③辨证论治派柯韵伯、尤在泾、徐大椿六、几个名词1、伤寒:(狭义伤寒,广义伤寒,伤寒与温病)2、六经病:3、直中:上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第一章辨太阳病脉证并治(一)教学班次05中医本科4本课目的、重点和难点目的与要求:1、掌握太阳病的提纲与分类0掌握桂枝汤证(主症、病机、方药、煎服法)02、熟悉传与不传、辨发热恶寒与无热恶寒、辨寒热真假0重点与难点:1、太阳病提纲02、太阳病分类——中风、伤寒与温病03、辨太阳病传与不传,辨发热恶寒与无热恶寒,辨寒热真假04、辨太阳病病程的变化与欲解时05、桂枝汤证的主症、病机、治法06、桂枝汤方的组成、配伍、煎服法01、导题:阴阳分三阴三阳的哲学与中医学对应关系20min3、太阳病提纲证(1)20min4、太阳病分类(2、3、6)5、外感病辨阴阳的要点(7)10min6、辨太阳病传变与否(4、5)5min7、辨太阳病病程(8、10)8、太阳病欲解时(9)5min9、辨寒热真假(15min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)太阳病篇第2次课2方式与时间分配一太阳1.太阳的涵义了解太阳先要了解三阴三阳的来源,《内经》明确提出“阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也”,指出三阴三阳的分类是按阴阳气的多少进行易经无极太极两仪四象八卦三阴三阳两阴交尽厥阴{太阴太阳两阳合明阳明《素问.至真要大论》又提出“阴阳之三也,何谓?曰:气有多少,异用也。”指出三阴三阳不仅存在量上的差异,其功能作用也不相同。太阳的作用《素问.热论》提出“巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气。”太阳定义:太阳,又称为巨阳、老阳、三阳,阳气较多之意。人身阳气,敷布体表,卫外为固,领域最广,是为太阳。2.太阳的生特点①阳气较多,正气旺盛:太阳阳气较多,故阳气旺盛,抵抗力强。②职司卫外,统摄营卫:六经藩篱,受邪首当:太阳布于体表,统摄营卫之气。《内经》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥胰理,司开合者也。”太阳具有防止外邪入侵的重要作用。即《灵枢.营卫生会篇》所云:“太阳主外”。太阳主一身之表,统辖营卫,抵御外邪入侵,保护机体,适应外界气温的变化,为六经之藩篱。外邪入侵太阳首当其冲,发病最早,太阳病多为外感病初期,因而太阳病为六经之首。就六经而言,太阳最外,阳气较多,具有抵御外邪入侵的作用,因而称为“六经藩篱”,或“一身藩篱”。③参与气化,主司排水:手太阳小肠主泌别清浊,足太阳膀胱为“州都之官”主司津液的气化而贮藏、排泄小便。二者气化正常则津液代谢正常,反之则小便不利。④内应少阴,表里互通:太阳与少阴相表里,太阳之阳根于少阴之上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配阳,太阳失固,邪气易于内传少阴,少阴不足,则太阳之阳卫外不利而易于感受外邪。所以《灵枢.本脏》云“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,胰理毫毛其应。”可以将太阳的生理特点总结为“太阳主表,为六经之首,总统营卫,而为一身之外藩”。二、太阳病提纲【原文】★太陽之為病,脈浮,頭項强痛①而惡寒②。(')【词解】①头项强痛:强(jiing,音僵),不柔和,有拘紧感。头项强痛即颈项疼痛不舒,不柔顺貌。②恶寒:恶(wi,音悟)。恶寒,即怕冷、畏寒。(不可作畏寒讲)【原文析义】太阳为六经之藩篱,统周身之营卫,卫外而御邪。外邪侵袭,太阳自是首当其冲。若适值人体正气相对不足,太阳卫外御邪之力弱,邪气得以侵犯其地,则营卫机能因之失调,而发为太阳病。卫气者,温分肉,充皮肤,肥胰理,司开合者也。今邪气犯表,卫气必然奋起而与邪气相争于肌表,故脉象应之而浮。外邪束表,卫气被遏,影响其“温分肉”功,则表现出恶寒。这里的恶寒是卫气被邪侵扰不能正常温煦肤表所致,其症得温或饮暖水不解,也包括恶风的症状。足太阳之脉,起于目内眦,上额交巅,入络脑,还出别下项,挟脊抵腰,络肾属膀胱。外邪侵袭,经气运行不利,故见头项强痛。外邪袭表,正邪相争,会出现发热,恶寒与发热并见是太阳病的特征性表现,可以与其他经病相区别。脉浮:恶寒:头项强痛:卫被邪扰,与邪搏争,脉气鼓动卫气不能正常卫外,不能正常发挥其温分肉的功能太阳经脉上额交巅,还出别下项,外邪袭入太阳经络,经气不利,营阴滞涩,太阳病示意图:风寒侵犯肌表营卫→卫气受遏→经气不利→正气抗邪→邪正交争于表症状对应恶寒头痛项强发热脉浮太阳病篇第2次课4方式与时间分配【难点与要点】1.本条为何被称为提纲证?①“之为病”在《伤寒论》六经病中各有一条。太阳病1条,阳明病180条,少阳病263条,太阴病273条,少阴病281条,厥阴病326条。②清.方有执《伤寒论条辨》中提出本条“此揭太阳之总病,乃三篇之大纲”。③清.柯韵伯《伤寒来苏集》提出“仲景作论大法,各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当之脉而表彰之。”至当指最恰当,最有代表意义。以最能反就出本经病机的脉症作为提纲,目的是“使人知有所向”。④《医宗金鉴》则迳言提纲二字,首揭次条为太阳病之提纲,确立了六经提纲证。2.为何不提发热?①太阳病发病特点,先恶寒而后发热。外邪袭表,卫气失于温煦,症状上先有恶寒。而后正气趋表抗邪,正邪交争而发热。当邪气太重,正气被郁,或者正气不甚强盛时发热出现较迟。恶寒起病即见,发热出现较迟。②发热不是太阳所特有。提纲必是本经所特有的能反应本经特点的症状,发热三阳病都有,三阴病也可见,只有当发热时伴有恶寒时才可以诊断为太阳病。相对而言,恶寒比发热更为重要,更能体现病在太阳的病理,而为提纲证。因此后人常云“有一分恶寒,便有一分表证”。3.太阳病致病病因与本条应用范围对于太阳病致病病因主要两种观点:风寒之邪,以方有执、吴谦、以住的教材,认为本条只能适用于风寒所致的太阳病。另一种观点是一切外感因素均可,如程郊倩,因而认为此条可适用于一切外感疾病。另外还有医家认为此条不仅可用于外感病,内伤杂病出现此种症状也可适用。风寒致病此种症状多见,但也不能排除其他性质的外邪,如SARS病起病时,病人明显的恶寒,身痛症状,因而不能一概的认为此条仅为风寒所设。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配三、太阳病分类根据病人体质不同与病邪的不同,可以将太阳病分为三类,分别是太阳中风、太阳伤寒与太阳温病。1.太阳中风【原文】太陽病,發熱,汗出,惡風①,脈緩者,名為中風③。(2)【名词解释】①恶风:为恶寒之轻者,即遇风则恶之,无风则坦然。并有阵阵风吹怕冷之感。②脉缓:指脉象宽柔和缓,与紧脉相对,非怠慢迟缓之意。③中风:中(zhδng音仲)。中风,中医证名,指外感病邪所引起的一种表证,与内伤杂病的中风病不同。【原文析义】本条为太阳中风的提纲证。当与第1条合参。发热:卫气被引外浮,与邪相争于肤表。脉浮而缓本条为太阳中风的提纲证。当与第1条合参。发热:卫气被引外浮,与邪相争于肤表。脉浮而缓:风性疏泄,胰理疏松,荣阴外泄。恶风:外邪袭表,卫失温煦,加之风性疏泄体现风邪致病的特点,名为中风其中的特征性症状为“汗出”,即能区别于伤寒的无汗又能体现出风性疏泄的特点。【辨证提要】辨证要点:发热,汗出,头痛,恶风,脉浮缓。病机:外邪袭表,卫不外固,营不内守,营卫不和。【疑难点击】1.此证脉象脉浮——病在表脉缓——风邪疏泄,胰理疏松脉数——正邪交争,发热。虽数而不太快。(其原因何在?)2.此条的致病原因此条定名为中风,其症状表现也符合风邪致病特点。其邪为风还是为寒?中医病因探求方法“外邪之感,受本难知,发则可辨,因发知受”(钱天来),而发病既与邪气性质有关,更与体质因素有关。太阳病篇第2次课6方式与时间分配2.太阳伤寒【原文】太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊①者,名為傷寒②。(3)【原文析义】①脉阴阳俱紧:阴阳指部位,即寸关尺三部。紧与缓相对,乃脉来紧束、紧张之象。阴阳俱紧,指三部脉都见紧象。②伤寒:证名,属狭义伤寒。【原文析义】太阳病,当知与第一条互参。或已发热或未发热,指发热有迟速之分,因为感受邪气的轻重不同,人体体质的强弱不同,所以发热有早有迟。如果外邪较轻,卫气能及时达表抗邪,则体机可以迅速发热;若邪气郁闭较重,卫阳被郁遏较重,不能及时伸展与邪相争,则发热出现略晚,但此证病人胰理致密,正邪相争较剧,必有发热之证。必恶寒,外邪袭表,卫阳被遏,不能正常温煦肤表,则恶寒,而且恶寒出现在发热之前。必是强调此证必有。体痛,寒邪束表,营阴滞涩,经气不利,还可以出现头痛。此种疼痛为实证疼痛,所以其痛无休止。呕逆,为气机的升降失常的表现,其形成是因为邪气束表,表气郁闭,影响里气,即由气机的出入的异常进而影响至气机的升降失常。其病标在胃其病本在表。脉阴阳俱紧,反映寒邪致病。若结合第一条,当为脉浮紧,数与为数则取决于已发热与未发热。【辨证要点】辨证要点:恶寒,头身痛,无汗,脉浮紧。病机:风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞。太阳中风、伤寒示意图:卫气受遏{轻:胰理塞而不闭,营阴内弱——卫强营弱—汗出,脉缓重:胰理闭塞,营气郁滞————卫遏营郁—无汗,脉紧上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配恶寒、发热、汗出的关系示意图:出现时间正相关轻重正相关3太阳温病【原文】太陽病,發熱而渴,不惡寒者為温病①。Ⅱ若發汗已,身灼熱②者,名風温③。風温為病,脈陰陽俱浮④,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失搜⑤。若被火者⑥,微發黄色,劇則如驚痼,時痫瘢⑦,若火熏之⑧。Ⅱ一逆尚引日,再逆促命期。(6)【词语解释】①温病:外感病中的一种病证。属广义伤寒的范畴。②身灼热:扪之灼手,形容发热很高。③风温:指温病误用辛温发汗后的一种变证,与后世温病学中的“风温”不同。④脉阴阳俱浮:浮代表阳脉,此处有洪大之意。⑤失搜:搜,一般指小便。本条之失搜,指二便失禁。⑥被火:火,指灸、薰、熨、温针等治法。被火,指误用火法治疗。⑦时瘪嘛:瘪(chi音赤),指收缩。嘛(zδng音纵),松弛之意。时瘪嘛,指阵发性手足抽搐。⑧若火熏之:象烟火薰过一样,用来描述患者肤色暗晦。【原文析义】此条文可分为三段,如原文中所示。第一段是作为温病的辨证纲领,第二段则是温病的治疗禁忌及其误治后出现的病证。第三段强调温病不可误治,误治预后凶险。温病其症状表现:发热、渴、不恶寒。发热而渴:温热之邪袭表,化热伤津所致。不恶寒:“不”当作轻微讲,风热邪气袭表,影响卫气,失于温煦所致。称“不”,是强调与寒邪致病相比,其恶寒程度轻,时间短。其邪性本为热,治疗时当辛凉解表,切忌用辛温药物,若误用辛温,则可化热伤津出现诸多变证。本条第二、三段内容作为自学内容。太阳病篇第2次课8方式与时间分配【辨证提要】辨证要点:发热,头痛,口渴,不恶寒(轻微),脉浮数。病机:温邪犯表,化热伤津,营卫不和。治则:辛凉解表。切不可辛温发汗,否则易生变证。四、辨病发于阳与病发于阴【原文】病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽,七日愈。發於陰,六日愈。以陽數七、陰數六故也。(7)【原文析义】本条为外感病初期辨阴阳的要点。发于阴与发于阳均可见有恶寒,外邪袭表,卫失温煦,一般外感病初起均可见到恶寒。发热则是由正邪交争而产生,若机体正气较足,阳气较旺,正邪交争剧烈则发热,若机体正气不足,阳气虚弱,则抗邪无力,一般不会发热。因则发热与否常反应一个人正气(阳气)的盛衰。所以发热恶寒并见者,多为三阳病,太阳恶寒发热,阳阳但热不寒或反恶热,少阳寒热往来。仅有恶寒而不发热者,为阳气较弱,多见于三阴病。至于病愈之期为古人根据阴阳的成数进行的推算,其临床应用价值有待于进一步研究考证。五、辨太阳病传变与否【原文】傷寒一日①,太陽受之,脈若静②者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脉數急③者,為傳也。(4)【词语解释】①伤寒一日:外感病早期。一日,约略之辞,指患病初期。②脉若静:静,静止,未变之意。脉若静,指脉象与证候尚未发生变③脉数急:相对脉静而言的,指脉象已经发生改变。【原文析义】《素问.热论》有“伤寒一日,巨阳受之……伤寒二日,阳明受之…伤寒三日,少阳受之”伤寒,伤于寒,寒指代外邪。伤寒指感受外邪。太阳主肤表而统营卫,因而为六经藩篱,受邪首当。【原文】傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。(5)4、5条合参,临证细察脉症,判断太阳病是否发生传变。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配六、辨太阳病病程变化【原文】太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡①故也。若欲作再經②者,針足陽明,使經不傳则愈。(8)【名词解释】①行其经尽:指太阳行经之期已经完了。②欲作再经:指将传经于阳明。【原文】風家①,表解而不了了②者,十二日愈。(10)【名词解释】①风家:家,指常患某病而言。风家,指常患太阳病者。②不了了:了,完毕,结束,清楚之意。不了了,指病证绝大部分已经消除,但仍留有不舒适的的感觉。提示:太阳病可以持续较时间,观其脉证判定病情,不可执于日数。七、太阳病欲解时【原文】太阳病欲解时,从巳至未上。(9)提示:天人相应,提示治法,当从温散。八、辨寒热真假【原文】病人身太热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲得衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(11)提示:病情有轻重,表现有常变,观察须细致入微。九、太阳中风证证治【原文】太陽中風,陽浮而陰弱①,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,啬啬②惡寒,淅淅③惡風,翁翁④發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。(12)太阳病篇第2次课方式与时间分配【词语解释】①阳浮而阴弱:一指营卫,卫气浮盛,故称阳浮;营阴不足,故称阴弱。一指脉象,轻按则浮,故称阳浮;重按见弱,故称营弱。②啬啬:啬(se音色),畏怯貌,形容畏缩怕冷之状。③淅淅(xi音息):冷水洒身不禁其寒之状,形容怕风。④翁翁发热:翁(xi音稀):和顺之意。翁翁发热,形容发热轻而温【原文析义】阳浮-发热:风寒袭表,卫气趋表抗邪,与邪相争,出现发热。阴弱-汗出:外邪扰卫,卫失固护,营阴外泄。恶寒恶风:外邪袭表,卫失温煦。鼻鸣:外邪袭表,肺气不利。(鼻塞)干呕:表气不和,影响里气,胃气上逆。脉象:浮(缓、数)【病机】外邪袭表,卫强营弱-卫阳不固,营阴外泄【治则】解肌袪风,调和营卫-泄卫之强,补营之弱,恢复营卫的和谐状态。【方药解析】桂枝汤桂枝-辛温,温经通阳调卫芍药-酸苦,益阴和营治营生姜-辛温,助桂枝大枣-甘温,助芍药甘草-甘,补中调药注意:桂枝与芍药的用药比例为1:1【方后注】上五味,(口父音fu)咀⑤三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒温,服一升。服已须臾,歡⑥熱稀粥一升餘,以助藥力。温覆令一時許,遍身獒獒⑦微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,後服小促其間。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛⑧、酒酪⑨、臭惡⑩等物。⑤(口父)咀(fuju音府举):古代制剂法,古代无铁器,将药用口咬细。在此指将药物碎成小块。⑥啜:啜(chuo),原意为尝、饮、喝。此指口大渴。⑦獒獒(zhe音折):小雨不辍也。形容微汗,皮肤潮润。⑧五辛:据《本草纲目》为大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。⑨酪:动物乳类及其制品。⑩臭恶:指有特殊气味或不良气味的食品。1.煎法:微火,久煎,(浓煎)。2.服法:汗出病愈即停服,病不解,持续服。3.调护:饮热粥以益胃气助药发汗。温覆一时许。4.取效标准:遍身微汗,不可令如水流漓,以免伤阳损阴。5.饮食禁忌:禁生冷、肉面等一切碍胃之品,利于袪除表邪。【讨论】汉代桂枝与肉桂不分,肉桂,樟科植物肉桂的粗枝厚皮。桂枝,同一植物的嫩枝,连皮带枝一起用。汉代的桂枝即现代的肉桂,去皮即去外层之风化层。2.芍药:汉代赤芍与白芍不分,赤芍指毛莨科植物芍药或川赤芍的干燥根,苦,微寒,归肝经,清热凉血,祛瘀止痛,清肝明目。白芍,毛莨科植物栽培品种芍药的根。苦,酸,微寒。归肝脾经。补血敛阴,柔肝止痛,养阴平肝。现代用经方可根据情况选用。3.芍药酸敛苦泻的问题:芍药,《本草经》谓“味苦平,主邪气腹痛,除血瘀,破坚积,寒热症痕,止痛,利小便,益气。”可见:一、芍药味苦。二、主要功能非但不敛,而以苦泻为主。其“除”“破”“利”,均是“泄”的功能的具体体现。三,“益气”指益营阴之气。因芍药入营血、走经络,故可“和营”。论中用芍药的33方中,除桂枝汤、新加汤、小建中汤、麻子仁丸、当归四逆汤、黄连阿胶汤等方体现补益营阴的功能外,余者均以泄为主。如大太阳病篇第2次课方式与时间分配柴胡汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、四逆散、小柴胡汤、通脉四逆汤、三物白散的加减方中均“腹中痛,加芍药。”《方剂学》将桂枝汤中芍药的作用将为“益阴敛营,以防桂枝发散太过。”恐不妥,桂枝发汗力量不强,无须防止发散太过。如取酸敛为何不加其它收涩药?取芍药正是益阴和营,兼以散邪的作用。4.桂枝汤发汗与桂枝汤证汗出的问题发汗为袪邪所设,桂枝汤证汗出为营卫不和而致,正是以汗治汗。5.太阳中风证如何体现理法方药一线相贯的病因主症病理治法方药煎服法风汗出,脉浮缓营弱和营芍药、大枣啜粥【原文】太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。(13)13条强调临床抓主症的重要性。发热,恶风寒:风寒束于太阳肤表头痛:病在太阳经络汗出:太阳中风证的典型症状营卫不和【按语】{{{{太阳:发热必恶风寒太阳病:肌胰疏松阳明病:里热蒸津外泄上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案I3上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第一章辨太阳病脉证并治上(二)教学班次05中医本科4目的与要求:1、掌握坏病的处理原则、桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证。2、熟悉太阳病轻证。熟悉桂枝汤证疑似证。重点与难点:1、桂枝汤证兼证:加葛根、加厚朴杏子、加附子。2、桂枝汤证变证:气上冲、脉促胸满(或兼微恶寒)、反烦不解、脉洪大。3、桂枝去桂加茯苓白术汤证、甘草干姜汤证与芍药甘草汤证。4、坏病处理原则。5、误用桂枝汤后的变化。6、桂枝汤禁忌症。坏病处理原则与桂枝汤证禁忌症(16、17、19)太阳病轻证(23、25、27)桂枝汤证疑似证(28、29、30)30min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)太阳病篇第3次课2方式与时间分配一、桂枝汤证兼证1.桂枝加葛根汤证(14)【原文】太陽病,项背强几几①,反汗出惡風②者,桂枝加葛根湯主之。(14)桂枝加葛根湯方葛根四兩麻黄三兩(去節)芍藥二兩生薑三兩(切)甘草二兩(炙)大棗十二枚(擘)桂枝二兩(去皮)上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升,覆取微似汗,不須歡粥,余如桂枝法將息及禁【词语解释】①项背强几几:几几(jinjin音紧紧),南阳地区方言,有拘紧、固缩之意。亦有读作殊(shu,音书)者。项背强几几,形容项背拘紧不适,转动俯仰不利之状。②反汗出恶风:反,反而。太阳病项背强几几,多无汗恶风,今见汗出,故曰“反”。【原文析义】本条论述了太阳中风兼太阳经气不舒的证治。汗出恶风——太阳中风表虚证项背强几几——风寒外束,太阳经气不利,经脉失于濡养病机:外邪袭表,营卫不和,经输不利,筋脉失养治则:解肌袪风,调和营卫,升津舒筋方药:桂枝加葛根汤桂枝汤解肌袪风,调和营卫葛根解肌袪风,升津舒筋桂枝温通经脉,芍药活血通络止痛。煎服法:先煮葛根,浓煎,分三服。现代应用:肌肉筋脉痛、麻痹等。2.桂枝加厚朴杏子汤证(18、43)【原文】太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子湯主之。(43)【原文析义】太阳病误下致喘的治法。当汗误下,邪气入肺,肺气不利,气逆作喘,这是正气尚能与邪相争,与“其气上冲”的病理略同。可知邪仍在表,治须解表,宜桂枝汤,加杏仁、厚朴以降肺气。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配【原文】喘家①作,桂枝湯,加厚朴杏子佳。(18)【词语解释】[1]喘家:指素患喘疾的人。【原文析义】素有喘疾之人,外感风寒而患太阳中风证兼有气逆作喘,这是外感引动宿疾发作。太阳中风证,治以桂枝汤。喘乃风寒迫肺,肺气上逆,则加入性温而宣肺利气的杏仁、厚朴,名曰桂枝加厚朴杏子汤。【治法】解肌祛风,降气定喘。【方药】桂枝加厚朴杏子湯方桂枝三兩,去皮甘草二兩,炙生薑三兩,切芍藥三兩大棗十二枚,擘厚樸二兩,炙,去皮杏仁五十枚,去皮尖上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗。本方即桂枝汤加厚朴、杏仁而成。桂枝汤:解肌祛风,调和营卫厚朴:(苦温)苦,微温,下气消痰,止咳平喘。杏仁:(苦温)苦,辛,温。宣肺降逆,止咳平喘。3.桂枝加附子汤证(20)【原文】太陽病,發汗,遂漏不止①,其人惡風,小便難②,四肢微急③,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。(20)桂枝加附子湯方桂枝三兩(去皮)芍藥三兩甘草三兩(炙)生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮,破八片)上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云,桂枝湯今加附子。將息如前法。【词语解释】①遂漏不止:遂,因而,于是。漏,渗泄不止。全句是指不间断地汗②小便难:小便量少而且不畅。③微急:轻度拘急。太阳病篇第3次课4方式与时间分配【原文析义】太阳病发汗,当取微汗,不可令如水流漓。“阳加于阴谓之汗”汗不如法,不仅伤阳,又耗阴津。恶风:汗漏不止,致卫阳伤,卫外失固小便难:治当扶阳固表,表固则汗止液复【按语】本证病机虽为表邪未尽,阳虚液脱,然而其阳虚仅为卫阳失护,“液脱为大量汗出导致的一时性水液代谢紊乱。故其治疗仍以解表为主,兼以复阳固表。又因本证的病症重点在于卫阳伤,卫外失固,故其治疗重点在于扶阳固表。阳复则表固,表固则汗止液复。二、桂枝汤证变证1、下后正气损伤证(15)【原文】太陽病,下之後,其氣上衡者⑥,可與桂枝湯,方用前法⑦。若不上衡者,不得與之。(15)【原文析义】太阳病误用攻下,往往表邪不解,徒伤正气。若表邪未解,且病人自觉胸中有气上逆,属正与邪争,太阳经气仍有向上向外抗邪之力,其发热、恶风寒、头痛、脉浮等仍在,故仍当解表。下后正气受损,只宜桂枝汤轻汗除邪以解外,其服药方法仍当遵桂枝汤法。若误下后正气受挫较重,无气上冲的感觉,同时表证亦罢,说明下后正伤较重,无力抗邪,太阳表邪内陷,变证已成,此时不当再用桂枝汤。否则反伤其表,有害无益。2、桂枝去芍药汤证与桂枝去芍药加附子汤证(21、22)【原文】太陽病,下之後,脉促①胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。(21)桂枝去芍藥湯方桂枝三兩(去皮)甘草二兩生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云,桂枝湯今去芍藥。將息如前法。【词语解释】①脉促:脉象急促有力。【原文析义】下后挫伤胸阳,胸阳不振,太阳中风外证不解。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配【治则】解肌袪风,温通阳气【方药】桂枝温通阳气生姜、大枣调补营卫甘草与桂枝辛甘化阳去芍药以其阴柔之性,有碍通阳,去之。【原文】若微寒①者,桂枝去芍藥加附子湯主之。(22)桂枝去芍藥加附子湯方桂枝三兩(去皮)甘草二兩生薑三兩(切)大棗十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮,破八片)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云,桂枝湯今去芍藥加附子。將息如前法。【词语解释】①微寒:此处应为脉微恶寒。【原文析义】此条在前条的基础上,除脉促胸满外,出现脉微恶寒(畏寒)的症状,说明阳气更加微弱,因此在温经通阳的基础上加用附子,增强温经复阳的3、服桂枝汤后三种不同变证(反烦、脉洪大、大烦渴不解)(24、25、26)【原文】太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府③,却與桂枝湯則愈。(24)【原文析义】24条之太阳病,根据病初即服桂枝汤治疗,致烦闷不解;针刺后仍与服桂枝汤,说明病证当属太阳中风证。太阳中风服桂枝汤乃正确疗法,服后宜遍身微微汗出而解。今服桂枝汤后,病不但不解,反增烦闷不舒,是疾病发生了传变,还是药不对证?分析病证,服药后除增烦闷外,其他证候如发热、汗出、恶风、头痛、脉浮缓等均在,故可判断病未发生传变,当用桂枝汤治疗。其反烦不解,乃太阳中风邪气较重,服桂枝汤后正气得药力之助,欲驱邪外出,但力尚不足,正邪相争,邪郁不解,当属太阳中风的较重型。治疗之法宜先刺风池、风府,疏通经脉以泄风邪,再服桂枝汤解肌祛风,调和营卫。针药并施,祛邪之力倍增,病可速愈。【原文】服桂枝湯,大汗出,脉洪大者,與桂枝湯如前法。……(25)太阳病篇第3次课6方式与时间分配【原文析义】此处“与桂枝汤”可知,其证当见恶寒发热、头痛项强等症。表证服药后,正气得药力相助奋起与邪相争,脉象则浮盛有力,故称之“洪大”,其实为浮盛之意,与阳明热盛的来盛去衰的洪大脉不同。【原文】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)白虎加人参汤知母六两石膏一斤,碎,绵裹甘草二两,炙粳米六合人参三两上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓。温服一升,日三服。【释义】本太阳病,服桂枝汤,若汗不得法,致大汗出,则最易生变。或亡阳亡阴,或助热化燥。本证属后者,为邪传阳明,热邪内炽,气液两伤。脉洪大,示里热炽盛,气血弛张。大烦,乃热扰心神。大渴,乃热灼气阴。本条述症过简,以方测症,当有壮热、恶热、尿赤、汗出、舌红、苔黄诸症。本条应与条“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法”相互参照。病因相同,脉亦类同,但方治各别,缘病机各异也。条为大汗表邪未解,阳气更浮,营阴益弱,脉也因阳气所激,由浮缓变为洪大(来盛去衰),且无烦渴不解之热症,故仍与桂枝汤。本条则脉象拍拍而来洪大有力,为热入阳明,已非桂枝汤所宜,故治以白虎加入参汤。治当清透热邪,益气生津。三、坏病处理原则及桂枝汤禁忌证【原文】太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若温針①,仍不解者,此為壞病②,桂枝不中③與之也。觀其脉證,知犯何逆,隨證治之。桂枝本為解肌,若其人脉浮緊,發熱汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。(16)【词语解释】①温针:是针刺与艾炙合用的一种方法。操作时,针刺一定穴位,将艾绒缠于针柄上点燃,以使热气透入穴位。②坏病:即变证。指因误治而致病情发生变化,已无六经病证候可循的病证。③不中:即不可的意思。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配【原文析义】本条文论述了坏病的概念与形成以及坏病的治疗原则。太阳病当以汗解,若其人汗不得法,或经误下,误吐,乃至误用火法,使得疾病的性质发生了变化,表证不复存在,症状加更加复杂难辨,而且不能归于六经病者,称为“坏病”。需要指出,这里的汗、吐、下、温针可视为治不得法或误治,但也有可有治疗得当,疾病自然发展变化,一般多见于素有宿疾者或者存在有致病因素具有发病倾向者,因外邪的引发而发作或加重。坏病为变证中不能归于六经病者,另有部分变证可以归于六经病。“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”是张仲景辨治变证的治疗原则,也是中医治病的治疗原则。也就是中医“辨证论治”的基本精神。表实无汗证禁用桂枝汤。脉浮紧、发热、汗不出均提示其证为太阳伤寒表实证。其证寒邪束表,胰理闭塞,治当开胰发汗,非麻黄汤不能胜任。桂枝汤为疏风解肌之剂,开胰理力弱,非但表邪不解,常助阳化热而生变证。附误治病例一则。【原文】若酒客①病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘②故也。(17)凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。(19)【词语解释】①酒客:指嗜酒之人。②甘:味甜之品。【原文析义】以酒客代指平素内有湿热之人,桂枝汤为辛甘温之剂,不宜应用。里热盛实之人,忌服辛温之剂,若误用,则里热更盛,可热迫血行发生吐血等变证。表郁轻证为太阳病,表证日久,不得汗解,邪气渐衰,正气渐复,以发热恶寒,热多寒少,呈阵发性发作为基本表现的太阳病的一种类型。基本病机:微邪束表,营卫不和。治疗原则:辛温微汗。太阳病篇第3次课8方式与时间分配1、桂枝麻黄各半汤证(23)【原文】太陽病,得之八九日,如瘧狀①,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可②,一日二三度發。脉微緩③者,為欲愈也;脉微而惡寒者,此陰陽俱虚④,不可更發汗、更下、更吐也;面色反有熱色⑤者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半湯。(23)【词语解释】①如疟状:指发热恶寒呈阵发性,发无定时,似疟非疟。②清便欲自可:清,同囿,厕所之古名,此处作动词用。欲,同尚字。自可,如常之意。清便欲自可,指大小便尚属正常。③脉微缓:微非指脉象微弱,乃稍微,略微之意。脉微缓,指脉不浮紧,而趋于和缓。④阴阳俱虚:此处阴阳,指表里而言。阴阳俱虚,即表里皆虚。⑤热色:即红色。【原文析义】本条论述太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治。“太阳病,得之八九日”,示外感时日较久,邪气渐衰而正气渐复因而其症状表现为“发热恶寒,热多寒少”,发热恶寒呈阵发性发作,而且发热重恶寒轻。其人不呕,示病不在少阳,清便欲自可,示邪未入阳明,提示病已三日,其病仍在太阳。其后论述了这种情况的三种转归:若脉象稍微缓和,说明邪气渐退,