上中大伤寒论选读教案02太阳病概论桂枝汤证

上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第一章辨太阳病脉证并治(一)教学班次05中医本科4本课目的、重点和难点目的与要求:1、掌握太阳病的提纲与分类0掌握桂枝汤证(主症、病机、方药、煎服法)02、熟悉传与不传、辨发热恶寒与无热恶寒、辨寒热真假0重点与难点:1、太阳病提纲02、太阳病分类——中风、伤寒与温病03、辨太阳病传与不传,辨发热恶寒与无热恶寒,辨寒热真假04、辨太阳病病程的变化与欲解时05、桂枝汤证的主症、病机、治法06、桂枝汤方的组成、配伍、煎服法01、导题:阴阳分三阴三阳的哲学与中医学对应关系20min3、太阳病提纲证(1)20min4、太阳病分类(2、3、6)5、外感病辨阴阳的要点(7)10min6、辨太阳病传变与否(4、5)5min7、辨太阳病病程(8、10)8、太阳病欲解时(9)5min9、辨寒热真假(15min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)太阳病篇第2次课2方式与时间分配一太阳1.太阳的涵义了解太阳先要了解三阴三阳的来源,《内经》明确提出“阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也”,指出三阴三阳的分类是按阴阳气的多少进行易经无极太极两仪四象八卦三阴三阳两阴交尽厥阴{太阴太阳两阳合明阳明《素问.至真要大论》又提出“阴阳之三也,何谓?曰:气有多少,异用也。”指出三阴三阳不仅存在量上的差异,其功能作用也不相同。太阳的作用《素问.热论》提出“巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气。”太阳定义:太阳,又称为巨阳、老阳、三阳,阳气较多之意。人身阳气,敷布体表,卫外为固,领域最广,是为太阳。2.太阳的生特点①阳气较多,正气旺盛:太阳阳气较多,故阳气旺盛,抵抗力强。②职司卫外,统摄营卫:六经藩篱,受邪首当:太阳布于体表,统摄营卫之气。《内经》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥胰理,司开合者也。”太阳具有防止外邪入侵的重要作用。即《灵枢.营卫生会篇》所云:“太阳主外”。太阳主一身之表,统辖营卫,抵御外邪入侵,保护机体,适应外界气温的变化,为六经之藩篱。外邪入侵太阳首当其冲,发病最早,太阳病多为外感病初期,因而太阳病为六经之首。就六经而言,太阳最外,阳气较多,具有抵御外邪入侵的作用,因而称为“六经藩篱”,或“一身藩篱”。③参与气化,主司排水:手太阳小肠主泌别清浊,足太阳膀胱为“州都之官”主司津液的气化而贮藏、排泄小便。二者气化正常则津液代谢正常,反之则小便不利。④内应少阴,表里互通:太阳与少阴相表里,太阳之阳根于少阴之上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配阳,太阳失固,邪气易于内传少阴,少阴不足,则太阳之阳卫外不利而易于感受外邪。所以《灵枢.本脏》云“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,胰理毫毛其应。”可以将太阳的生理特点总结为“太阳主表,为六经之首,总统营卫,而为一身之外藩”。二、太阳病提纲【原文】★太陽之為病,脈浮,頭項强痛①而惡寒②。(')【词解】①头项强痛:强(jiing,音僵),不柔和,有拘紧感。头项强痛即颈项疼痛不舒,不柔顺貌。②恶寒:恶(wi,音悟)。恶寒,即怕冷、畏寒。(不可作畏寒讲)【原文析义】太阳为六经之藩篱,统周身之营卫,卫外而御邪。外邪侵袭,太阳自是首当其冲。若适值人体正气相对不足,太阳卫外御邪之力弱,邪气得以侵犯其地,则营卫机能因之失调,而发为太阳病。卫气者,温分肉,充皮肤,肥胰理,司开合者也。今邪气犯表,卫气必然奋起而与邪气相争于肌表,故脉象应之而浮。外邪束表,卫气被遏,影响其“温分肉”功,则表现出恶寒。这里的恶寒是卫气被邪侵扰不能正常温煦肤表所致,其症得温或饮暖水不解,也包括恶风的症状。足太阳之脉,起于目内眦,上额交巅,入络脑,还出别下项,挟脊抵腰,络肾属膀胱。外邪侵袭,经气运行不利,故见头项强痛。外邪袭表,正邪相争,会出现发热,恶寒与发热并见是太阳病的特征性表现,可以与其他经病相区别。脉浮:恶寒:头项强痛:卫被邪扰,与邪搏争,脉气鼓动卫气不能正常卫外,不能正常发挥其温分肉的功能太阳经脉上额交巅,还出别下项,外邪袭入太阳经络,经气不利,营阴滞涩,太阳病示意图:风寒侵犯肌表营卫→卫气受遏→经气不利→正气抗邪→邪正交争于表症状对应恶寒头痛项强发热脉浮太阳病篇第2次课4方式与时间分配【难点与要点】1.本条为何被称为提纲证?①“之为病”在《伤寒论》六经病中各有一条。太阳病1条,阳明病180条,少阳病263条,太阴病273条,少阴病281条,厥阴病326条。②清.方有执《伤寒论条辨》中提出本条“此揭太阳之总病,乃三篇之大纲”。③清.柯韵伯《伤寒来苏集》提出“仲景作论大法,各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当之脉而表彰之。”至当指最恰当,最有代表意义。以最能反就出本经病机的脉症作为提纲,目的是“使人知有所向”。④《医宗金鉴》则迳言提纲二字,首揭次条为太阳病之提纲,确立了六经提纲证。2.为何不提发热?①太阳病发病特点,先恶寒而后发热。外邪袭表,卫气失于温煦,症状上先有恶寒。而后正气趋表抗邪,正邪交争而发热。当邪气太重,正气被郁,或者正气不甚强盛时发热出现较迟。恶寒起病即见,发热出现较迟。②发热不是太阳所特有。提纲必是本经所特有的能反应本经特点的症状,发热三阳病都有,三阴病也可见,只有当发热时伴有恶寒时才可以诊断为太阳病。相对而言,恶寒比发热更为重要,更能体现病在太阳的病理,而为提纲证。因此后人常云“有一分恶寒,便有一分表证”。3.太阳病致病病因与本条应用范围对于太阳病致病病因主要两种观点:风寒之邪,以方有执、吴谦、以住的教材,认为本条只能适用于风寒所致的太阳病。另一种观点是一切外感因素均可,如程郊倩,因而认为此条可适用于一切外感疾病。另外还有医家认为此条不仅可用于外感病,内伤杂病出现此种症状也可适用。风寒致病此种症状多见,但也不能排除其他性质的外邪,如SARS病起病时,病人明显的恶寒,身痛症状,因而不能一概的认为此条仅为风寒所设。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配三、太阳病分类根据病人体质不同与病邪的不同,可以将太阳病分为三类,分别是太阳中风、太阳伤寒与太阳温病。1.太阳中风【原文】太陽病,發熱,汗出,惡風①,脈緩者,名為中風③。(2)【名词解释】①恶风:为恶寒之轻者,即遇风则恶之,无风则坦然。并有阵阵风吹怕冷之感。②脉缓:指脉象宽柔和缓,与紧脉相对,非怠慢迟缓之意。③中风:中(zhδng音仲)。中风,中医证名,指外感病邪所引起的一种表证,与内伤杂病的中风病不同。【原文析义】本条为太阳中风的提纲证。当与第1条合参。发热:卫气被引外浮,与邪相争于肤表。脉浮而缓本条为太阳中风的提纲证。当与第1条合参。发热:卫气被引外浮,与邪相争于肤表。脉浮而缓:风性疏泄,胰理疏松,荣阴外泄。恶风:外邪袭表,卫失温煦,加之风性疏泄体现风邪致病的特点,名为中风其中的特征性症状为“汗出”,即能区别于伤寒的无汗又能体现出风性疏泄的特点。【辨证提要】辨证要点:发热,汗出,头痛,恶风,脉浮缓。病机:外邪袭表,卫不外固,营不内守,营卫不和。【疑难点击】1.此证脉象脉浮——病在表脉缓——风邪疏泄,胰理疏松脉数——正邪交争,发热。虽数而不太快。(其原因何在?)2.此条的致病原因此条定名为中风,其症状表现也符合风邪致病特点。其邪为风还是为寒?中医病因探求方法“外邪之感,受本难知,发则可辨,因发知受”(钱天来),而发病既与邪气性质有关,更与体质因素有关。太阳病篇第2次课6方式与时间分配2.太阳伤寒【原文】太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊①者,名為傷寒②。(3)【原文析义】①脉阴阳俱紧:阴阳指部位,即寸关尺三部。紧与缓相对,乃脉来紧束、紧张之象。阴阳俱紧,指三部脉都见紧象。②伤寒:证名,属狭义伤寒。【原文析义】太阳病,当知与第一条互参。或已发热或未发热,指发热有迟速之分,因为感受邪气的轻重不同,人体体质的强弱不同,所以发热有早有迟。如果外邪较轻,卫气能及时达表抗邪,则体机可以迅速发热;若邪气郁闭较重,卫阳被郁遏较重,不能及时伸展与邪相争,则发热出现略晚,但此证病人胰理致密,正邪相争较剧,必有发热之证。必恶寒,外邪袭表,卫阳被遏,不能正常温煦肤表,则恶寒,而且恶寒出现在发热之前。必是强调此证必有。体痛,寒邪束表,营阴滞涩,经气不利,还可以出现头痛。此种疼痛为实证疼痛,所以其痛无休止。呕逆,为气机的升降失常的表现,其形成是因为邪气束表,表气郁闭,影响里气,即由气机的出入的异常进而影响至气机的升降失常。其病标在胃其病本在表。脉阴阳俱紧,反映寒邪致病。若结合第一条,当为脉浮紧,数与为数则取决于已发热与未发热。【辨证要点】辨证要点:恶寒,头身痛,无汗,脉浮紧。病机:风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞。太阳中风、伤寒示意图:卫气受遏{轻:胰理塞而不闭,营阴内弱——卫强营弱—汗出,脉缓重:胰理闭塞,营气郁滞————卫遏营郁—无汗,脉紧上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配恶寒、发热、汗出的关系示意图:出现时间正相关轻重正相关3太阳温病【原文】太陽病,發熱而渴,不惡寒者為温病①。Ⅱ若發汗已,身灼熱②者,名風温③。風温為病,脈陰陽俱浮④,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失搜⑤。若被火者⑥,微發黄色,劇則如驚痼,時痫瘢⑦,若火熏之⑧。Ⅱ一逆尚引日,再逆促命期。(6)【词语解释】①温病:外感病中的一种病证。属广义伤寒的范畴。②身灼热:扪之灼手,形容发热很高。③风温:指温病误用辛温发汗后的一种变证,与后世温病学中的“风温”不同。④脉阴阳俱浮:浮代表阳脉,此处有洪大之意。⑤失搜:搜,一般指小便。本条之失搜,指二便失禁。⑥被火:火,指灸、薰、熨、温针等治法。被火,指误用火法治疗。⑦时瘪嘛:瘪(chi音赤),指收缩。嘛(zδng音纵),松弛之意。时瘪嘛,指阵发性手足抽搐。⑧若火熏之:象烟火薰过一样,用来描述患者肤色暗晦。【原文析义】此条文可分为三段,如原文中所示。第一段是作为温病的辨证纲领,第二段则是温病的治疗禁忌及其误治后出现的病证。第三段强调温病不可误治,误治预后凶险。温病其症状表现:发热、渴、不恶寒。发热而渴:温热之邪袭表,化热伤津所致。不恶寒:“不”当作轻微讲,风热邪气袭表,影响卫气,失于温煦所致。称“不”,是强调与寒邪致病相比,其恶寒程度轻,时间短。其邪性本为热,治疗时当辛凉解表,切忌用辛温药物,若误用辛温,则可化热伤津出现诸多变证。本条第二、三段内容作为自学内容。太阳病篇第2次课8方式与时间分配【辨证提要】辨证要点:发热,头痛,口渴,不恶寒(轻微),脉浮数。病机:温邪犯表,化热伤津,营卫不和。治则:辛凉解表。切不可辛温发汗,否则易生变证。四、辨病发于阳与病发于阴【原文】病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽,七日愈。發於陰,六日愈。以陽數七、陰數六故也。(7)【原文析义】本条为外感病初期辨阴阳的要点。发于阴与发于阳均可见有恶寒,外邪袭表,卫失温煦,一般外感病初起均可见到恶寒。发热则是由正邪交争而产生,若机体正气较足,阳气较旺,正邪交争剧烈则发热,若机体正气不足,阳气虚弱,则抗邪无力,一般不会发热。因则发热与否常反应一个人正气(阳气)的盛衰。所以发热恶寒并见者,多为三阳病,太阳恶寒发热,阳阳但热不寒或反恶热,少阳寒热往来。仅有恶寒而不发热者,为阳气较弱,多见于三阴病。至于病愈之期为古人根据阴阳的成数进行的推算,其临床应用价值有待于进一步研究考证。五、辨太阳病传变与否【原文】傷寒一日①,太陽受之,脈若静②者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脉數急③者,為傳也。(4)【词语解释】①伤寒一日:外感病早期。一日,约略之辞,指患病初期。②脉若静:静,静止,未变之意。脉若静,指脉象与证候尚未发生变③脉数急:相对脉静而言的,指脉象已经发生改变。【原文析义】《素问.热论》有“伤寒一日,巨阳受之……伤寒二日,阳明受之…伤寒三日,少阳受之”伤寒,伤于寒,寒指代外邪。伤寒指感受外邪。太阳主肤表而统营卫,因而为六经藩篱,受邪首当。【原文】傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。(5)4、5条合参,临证细察脉症,判断太阳病是否发生传变。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配六、辨太阳病病程变化【原文】太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡①故也。若欲作再經②者,針足陽明,使經不傳则愈。(8)【名词解释】①行其经尽:指太阳行经之期已经完了。②欲作再经:指将传经于阳明。【原文】風家①,表解而不了了②者,十二日愈。(10)【名词解释】①风家:家,指常患某病而言。风家,指常患太阳病者。②不了了:了,完毕,结束,清楚之意。不了了,指病证绝大部分已经消除,但仍留有不舒适的的感觉。提示:太阳病可以持续较时间,观其脉证判定病情,不可执于日数。七、太阳病欲解时【原文】太阳病欲解时,从巳至未上。(9)提示:天人相应,提示治法,当从温散。八、辨寒热真假【原文】病人身太热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲得衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(11)提示:病情有轻重,表现有常变,观察须细致入微。九、太阳中风证证治【原文】太陽中風,陽浮而陰弱①,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,啬啬②惡寒,淅淅③惡風,翁翁④發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。(12)太阳病篇第2次课方式与时间分配【词语解释】①阳浮而阴弱:一指营卫,卫气浮盛,故称阳浮;营阴不足,故称阴弱。一指脉象,轻按则浮,故称阳浮;重按见弱,故称营弱。②啬啬:啬(se音色),畏怯貌,形容畏缩怕冷之状。③淅淅(xi音息):冷水洒身不禁其寒之状,形容怕风。④翁翁发热:翁(xi音稀):和顺之意。翁翁发热,形容发热轻而温【原文析义】阳浮-发热:风寒袭表,卫气趋表抗邪,与邪相争,出现发热。阴弱-汗出:外邪扰卫,卫失固护,营阴外泄。恶寒恶风:外邪袭表,卫失温煦。鼻鸣:外邪袭表,肺气不利。(鼻塞)干呕:表气不和,影响里气,胃气上逆。脉象:浮(缓、数)【病机】外邪袭表,卫强营弱-卫阳不固,营阴外泄【治则】解肌袪风,调和营卫-泄卫之强,补营之弱,恢复营卫的和谐状态。【方药解析】桂枝汤桂枝-辛温,温经通阳调卫芍药-酸苦,益阴和营治营生姜-辛温,助桂枝大枣-甘温,助芍药甘草-甘,补中调药注意:桂枝与芍药的用药比例为1:1【方后注】上五味,(口父音fu)咀⑤三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒温,服一升。服已须臾,歡⑥熱稀粥一升餘,以助藥力。温覆令一時許,遍身獒獒⑦微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,後服小促其間。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛⑧、酒酪⑨、臭惡⑩等物。⑤(口父)咀(fuju音府举):古代制剂法,古代无铁器,将药用口咬细。在此指将药物碎成小块。⑥啜:啜(chuo),原意为尝、饮、喝。此指口大渴。⑦獒獒(zhe音折):小雨不辍也。形容微汗,皮肤潮润。⑧五辛:据《本草纲目》为大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。⑨酪:动物乳类及其制品。⑩臭恶:指有特殊气味或不良气味的食品。1.煎法:微火,久煎,(浓煎)。2.服法:汗出病愈即停服,病不解,持续服。3.调护:饮热粥以益胃气助药发汗。温覆一时许。4.取效标准:遍身微汗,不可令如水流漓,以免伤阳损阴。5.饮食禁忌:禁生冷、肉面等一切碍胃之品,利于袪除表邪。【讨论】汉代桂枝与肉桂不分,肉桂,樟科植物肉桂的粗枝厚皮。桂枝,同一植物的嫩枝,连皮带枝一起用。汉代的桂枝即现代的肉桂,去皮即去外层之风化层。2.芍药:汉代赤芍与白芍不分,赤芍指毛莨科植物芍药或川赤芍的干燥根,苦,微寒,归肝经,清热凉血,祛瘀止痛,清肝明目。白芍,毛莨科植物栽培品种芍药的根。苦,酸,微寒。归肝脾经。补血敛阴,柔肝止痛,养阴平肝。现代用经方可根据情况选用。3.芍药酸敛苦泻的问题:芍药,《本草经》谓“味苦平,主邪气腹痛,除血瘀,