上中大伤寒论选读教案06阳明病篇（二）

上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第四章辨阳明病脉证并治(二)教学班次05中医本科4目的与要求:1.掌握白虎汤证、猪苓汤证;掌握阳明兼少阳与阳明兼太阳的治法;掌握脾约证与麻子仁丸;掌握六种不同攻下法的主症、基本病机。2.熟悉三阳合病与二阳并病的比较、澹语与郑声的区别、澹语辨脉、辨里实热证之轻重;熟悉阳明蓄血、攻下后的变化与导法;熟悉燥屎的形成和治疗、燥屎可攻与不可攻;熟悉转属阳明的见症。3.了解攻下不宜过早及阳明热入血室;了解表热里寒、胃中虚冷、热在阳明经络、湿热发黄等证;了解燥屎的临床见症。重点与难点:1、白虎汤证的主症、病机、治法、药物及临床运用。2、澹语辨脉;辨证候轻重。3、阳明热盛、肠胃结聚及其攻下后的变化。4、阳明兼少阳与阳明兼太阳的治疗原则和方法。5、燥屎的概念、临床表现及治疗。6、大承气汤证见喘冒的机理。7、吴茱萸汤证表现之一及其基本病机。8、脾约证的见症、病机、治法。本次授课以课堂讲授为主,板书结合幻灯片。第四节識语辨证(原文210-220)板书为主,结合幻灯40min第五节阳明病兼变证的辨治(原文221-237)板书为主,结合幻灯40min第六节燥屎辨证(原文238-242)板书为主,结合幻灯30min第七节转属阳明与脾约证(原文243-247)板书为主,结合幻灯30min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)2阳明病篇第9次课方式与时间分配第四节識语辨证及白虎汤证(原文210-220)一、識语辨证【原文】夫实则識语,虚则郑声[1]。郑声者,重语也。直视、識语,喘满者死;下利者亦【词解】[1]郑声:神识不清,语言重复,声音低微。属虚性澹语。【释义】澹语郑声热邪扰乱神明,意识不清而妄言乱语正气未衰,表现为声高【原文】发汗多,若重发汗者,亡其阳,識语,脉短[1]者死;脉自和[2]者不死。(211)【词解】[1]脉短:与长脉相反,即脉搏短窄。亦即寸关尺三部都觉指肚有、指边无。若解为上不至寸,下不至尺,只有关脉搏动者,则非。[2]脉自和:与短脉相对而言。即脉搏不短。【释义】亡心阳,心气散乱,神失所主。故神昏而識语,无疑此識语属虚性識语。病情危重,有一线生机,及时施治,则可转危为安。【原文】伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日脯所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床[1]惕而不安,微喘直视。脉弦者生,涩者死。微者,但发热識语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(212)【词解】[1]循衣摸床:患者两手蠕动作抚摸衣物、床帐之状。是神识昏迷,阴虚风动之征。【释义】伤寒或吐或下后,病不解,此误治津伤,邪从燥化热,形成阳明腑实五六日以上未大便大承气汤证日脯潮热不恶寒神识错乱,独语如见鬼状上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配若剧者兼见循衣摸床,惕而不安;阴液枯竭,水不涵木,肝风内动病情危急弦:少阳之脉,为阴液未竭,生机尚存。微喘;腑气不降,正气欲脱涩:往来极不流利,则是邪实液竭,预后多不良。直视:肾精将竭,潮热澹语:大承气汤,若一服大便通利,则止后服。【原文】阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞭,鞭则識语,小承气汤主之。若一服識语止者,更莫复服。(213)小承气汤上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。【释义】迫津外泄汗出过多,津液消耗肠胃燥而结实大便必硬腑气不通浊热上扰神明澹语正如徐灵胎曰:“識语由便硬,便硬由胃燥,胃燥由津液少,层层相因,病情显著”。便硬識语虽是小承气汤的适应证,但汗出多而胃中燥,已见津亏的弱点,故“一服【原文】阳明病,識语,发潮热,脉滑而疾[1]者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气[2]者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214)【词解】[1]脉滑而疾:脉象流利,应指快速。[2]转气:即转矢气,俗称放屁。【释义】热,大便硬脉滑而疾大承气汤证正气不足小承气汤一升1.转矢气2.不转矢气明日又不大便3.脉反微涩燥屎已成更服一升燥屎未成勿更与之正虚邪实难治本条须注意,脉滑而疾不是小承气汤的主脉,而是大承气汤的禁忌脉。大承气汤的主脉应是沉迟有力(如208条即是)。阳明病篇第9次课4方式与时间分配【原文】阳明病,識语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但鞭【释义】不能食:燥屎阻滞,腑气不通,浊气上熏于胃口能食:大便干燥,排便费力。在治疗上,燥屎是极坚硬的粪块,顽固难下,必用大承气汤攻下实热,峻下燥屎。便硬虽亦可用大承气汤攻下,但须结合其他脉证,综合分析,决定其处治方药为妥。【原文】阳明病,下血識语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,瀾【释义】患阳明病时,适逢行经【原文】前阴下血:阳明之热波及胞宫,邪热迫血澹语:胞宫之血热,循经上扰肝魂,肝魂迷乱但头汗出:热不外透,郁蒸于上刺期门汗出識语者,以有燥屎[1]在胃中,此为风也。须下者,过经[2]乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实[3]故也,下之愈,宜大承气汤。(217)【词解】[1]燥屎:指坚硬干结的粪块,不同于一般的大便硬。燥屎证重,顽固难下。[2]过经:指六日以后。[3]表虚里实:病不在表,故称表虚;热结在里,谓之里实。即表邪已解,里已成实之意。【释义】本条根据汗出和識语两症,以断定胃中有燥屎,肤表有风邪。燥屎形成后,里热外迫,故使汗出,但须与太阳中风之表邪未尽的汗出区别开来。燥屎是宿食经胃热煎熬而成;宿食结为燥屎必经过一个相当长的阶段,一般多见于六应作夹注看,是说若不待过经,而下之太早,则表邪内陷,必致神识不清而语无伦次。本条过经的“经”字,与“到经”“行其经尽”的“经”字,都是指日数说的。这就提示在症状不太明显时,日数有其重要的参考价值。“过经乃可下之”,既说明了风邪已解,亦明确燥屎已经形成。这与251和“至六日与承气汤一升”,其意义相同。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配【原文】伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实,久则澹语。(218)【释义】第218条是进一步说明第217条的内容。【原文】二阳并病[1]太阳证罢,但发潮热,手足獒獒汗出,大便难而識语者,下之则愈,大承气汤上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。【词解】[1]并病:一经症状未罢,又出现另一经症状者,谓之并病。【释义】表证已罢,热聚胃府,且随日脯阳明气旺之身热发潮热时炽张外达,是里热已成之征二阳并周身汗出手热盛伤津,胃腑已燥,无足够津液达周身作足獒獒汗出汗,仅能蒸发于四肢,是大便已硬之征大便难热结腑实澹语腑气不通,浊热上扰神明攻下实热9荡涤燥结【原文】三阳合病[1]腹满身重,难以转侧,口不仁[2]面垢[3]識语,遗尿。发汗则識语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(219)知母六两石膏一斤,碎甘草二两,炙粳米六合上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。【词解】[1]三阳合病:即太阳、阳明、少阳三经的症状同时出现。[2]口不仁:言语不利,食不知味,口中粘腻不清爽。[3]面垢:面部如蒙油垢,后世称之油妆。阳明病篇第9次课6方式与时间分配【释义】阳明里热炽盛,充涉及太阳与少阳腹满:身重:面垢:澹语:遗尿:难以转侧:热壅阳明,气满于中伤津耗气,热蒸肌肉口为胃之外窍,胃热炽盛,浊热上攻足阳明经脉布于面,热浊之气熏蒸于上热扰神明热盛神昏,膀胱失约邪热波及少阳两胁之经脉热盛于里,蒸腾于外清透热邪善清阳明无形之热,清热润燥且生津润燥止渴养胃,益气调中,又防寒凉伤胃之弊辛寒清热【方解】石膏(辛寒):知母(苦寒):甘草、粳米(甘缓):【按语】本节11条原文有两个澹语辨证的内容。一是辨澹语的虚实。二是对阳明病的澹语进行深入细致的辨证。对阳明澹语的辨证可以从三个层面加以分析:1、阳明澹语的证候是阳明腑证、阳明经证还是阳明蓄血证,腑证应该用下法,经证则用清法,蓄血证宜用凉血清心化瘀,也有可能用针刺法调理经气。2、阳明腑证澹语分析其轻重缓急,急重者用大承气汤,比较轻缓者用小承气汤,更轻的也可以用调胃承气汤少少温服(参见太阳病上篇第29条)。3、提出实热未结、表证未罢、不转矢气与脉见虚象等不宜用大承气汤的见症。第五节阳明病兼变证的辨治(原文221-237)一、阳明病攻下后的变证【原文】阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤[1]反識语;若加温针,必忧惕[2]烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈[3]心中懊膿,舌上胎[4]者,栀子豉汤主之。(221)【词解】[1]愤愤(音溃溃):心中烦乱之意。[2]忧惕(音触提):即惊惧的样子。[3]胃中空虚,客气动膈:胃气因下而虚,邪热继陷胸膈。“客气”即指邪热。[4]舌上胎:舌上有黄白薄腻苔。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配【释义】脉浮而紧盛,热势连表热势弥漫表里俱热风)清里透表误汗心中愤愤,澹语误火忧惕烦躁不得眠发热汗出、不恶寒、反恶热误下心中懊膿,治用栀子【原文】若渴欲饮水,口乾舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)【释义】“若”字表示本条承接22l条而来。渴欲饮水,是阳明里热炽盛伤津化燥所致。本当以白虎汤辛寒清其里热,但渴欲饮水竟至口干舌燥(即舌上焦裂起刺),就不仅是热炽伤津,也必壮火食气,气阴两伤,故以白虎汤清热,更加人参以益气生津。【原文】若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(223)猪苓汤猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎,各一两上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。阳明中风【释义】阳明中风误下小便赤涩不利:少腹胀满:脉浮而有力:全身发热:渴欲饮水:阳明之热,内陷膀胱,水热互结,气化失常水蓄膀胱膀胱腑热,循经外蒸热结湿停,正津不布水热郁结【方解】本方用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水;滑石甘寒,利湿通窍;阿胶甘平,滋阴润燥。诸药合用,有清热利水,育阴润燥之功。【按语】五苓散证:里热外蒸,脉必浮而有力表未解,阳浮而阴弱,脉必浮而无力里热外蒸,其热较重汗出热泄,其热较轻,只是微热热结水停,程度较轻,只是渴欲饮水,饮后可暂解一时,绝无水入即吐现象。三焦功能失职而正津不布,故饮亦不解其渴,甚则水入则吐小便不利下焦水热郁结,其小便必赤。三焦阳虚,气化失职,小便必清阳明病篇第9次课8方式与时间分配【原文】阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。【释义】本条紧接上条提出猪苓汤的禁忌。重点在于提示阳明病禁利小便,以防伤津化燥。汗出多本为津液外泄,口渴又证明津伤化燥。故切不可以猪苓汤复利其小便。体现了仲景“存津液”的治疗思想。二、阳明病攻下后寒热之辨【原文】脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)【释义】本条脉浮而迟是表热里寒。下利清谷是胃阳素虚,寒邪直入胃肠,里寒水谷不化,清浊不分而致。其证为表里同病,里证急且重,治宜先温后汗,故四逆汤主之。【原文】若胃中虚冷,不能食者,饮水则啰。(226)【释义】误下后,中阳虚衰,脾不化饮,水入则吐。【原文】脉浮,发热,口干,鼻燥,能食者则血。(227)【释义】原文第227条所述,脉浮发热,口干鼻燥,能食而血,是比较典型的阳明病上焦燥热证候,热伤津液,灼伤血络,出现上述见症。本证治疗,《伤寒论》原文未出方。按《温病条辨》上焦篇及叶天士的经验可用玉女煎加减。如发热无汗,表证未罢者,可用三黄石膏汤。【原文】阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊膿,饥不能食但头汗出者,栀子豉汤主之。(228)【释义】心中懊膿,饥不能食:下后胃中空虚,客气动膈经证连腑误下之后,热邪内陷胸膈,而仍连于经,当用栀子豉汤治外有热:热连于表手足由热变温:误下中阳受挫头汗出:胸膈之热郁而上蒸不结胸:病至阳明,已从燥化,故虽经误下,也不至于象太阳病那样热与水结而成结胸。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配三、阳明兼少阳证治【原文】阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。(229)小柴胡汤方:柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升洗甘草三两炙生姜三两切大枣十二枚擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。【释义】原文第229条,阳明病见潮热,如更见便秘,则是承气汤证。原文指出‘大便溏9,基本否定了承气汤证。但是,在特殊情况下,潮热而大便溏,偶或有用调胃承气汤的可能(参见太阳病中篇第105条)。原文进一步指出‘小便自可9,是再一次否定承气汤证。最后,指出‘胸胁满不去9,这是辨证的关键见症。在否定承气汤证的基础上,见胸胁满便可考虑用小柴胡汤施治。‘不去9二字也有一定的辨证意义,提示胸胁满不是偶而乍见,而是持续时间较长。本证应该用小柴胡汤无疑。【原文】阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和[1]身瀾然汗出而解。(230)【词解】[1]胃气因和:指肠中不燥之意。【释义】不大便少阳枢机不利,津液不能下达,胃气不和,肠中干燥使然。小柴胡汤少阳枢机运转,气机通大便自然通下胁下硬满,呕吐舌上白苔四、阳明中风发黄【原文】阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满(全腹胀闷),胁下及心(剑突下)痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时啰,耳前后肿,刺之小差,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。(231)【释义】①脉弦浮大,弦属少阳,浮大属阳明。②腹满短气、潮热、嗜卧,属阳明里热,未言便秘与否,不能肯定是腑证还是经证。鼻干属阳明经热。③胁下及心痛,久按之气不通,耳前后肿,属少阳。④不得汗是热郁于里,小便难是热盛伤津、气机不利,啰是肝气犯胃,黄疸则与肝胆脾胃都有关联,这几个见症提示里热炽盛,气机不利。⑤耳前后肿,其部位为少阳经络分布区域,其红肿热痛则与热毒有关。阳明病篇第9次课方式与时间分配【原文】脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加啰者,不治。(232)麻黄汤方:麻黄三两去节桂枝二两去皮甘草一两炙杏仁七十个去皮尖上四味,以水九升,煮麻黄,减二升,去白沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗。【释义】观其脉证,知犯何逆,随证治之。【按语】阳明中风发黄证的发展与相应的治疗:(一)对当前的证候,《伤寒论》原文没有提出全面的治法。这可能是因证情复杂(二)刺法是对局部肿痛的治疗,‘小差9就是症状略为减轻。‘外不解9是发热不退。(三)病期超过十天,病情比较稳定,没有出现热毒内陷,也没有出现虚寒阴证,只是(脉续浮提示)发热未退,此时可用小柴胡汤清解。(四)如果除黄疸之外,只有表证发热(脉但浮)恶寒无汗,没有复杂的其他见症,则可用麻黄汤发汗解表。(五)如果症见‘无尿,腹胀满,呃逆9,则是热毒内陷,全身气机严重阻滞,证情危重,可能出现内闭外脱。原文没有出方,应该立即抢救,中药可用泻下热毒、凉血解毒等方法。五、导法【原文】阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液竭,虽鞭不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之;若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。(233)【释义】原文首冠以“阳明病”,不是在津液未竭、大便未硬之先就有阳明病,而是患者经过自汗或发汗,小便仍自利,以致津液内竭,大便结硬,干涩难解。本证只是由于肠中乏津濡润,热浊之气尚轻,所以“虽硬不可攻之”。须等待其自欲大便时,用导法通【治法】润燥导下通便。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配【方药】1.蜜煎方食蜜七合上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦著,欲可丸。并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时急作,冷则鞭。以内谷道[1]中,以手急抱,欲大便时乃去之。2.土瓜根方3.猪胆汁方大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋[2]以灌谷道内,如一食顷[3]当大便出宿食恶物,甚效。【词解】[1]谷道:即肛门。[2]法醋:即食用醋。[3]一食顷:约吃一顿饭的时间。【方解】1.蜜煎方用白蜜之甘平润滑,以滋阴润燥,局部投药,适宜于肠燥便秘,便意频2.土瓜根方已佚。土瓜,亦名王瓜,苦寒无毒。《本草衍意》名赤雹子,《本草纲目》名野田瓜,其根附有长块根,富于汁液。晋.葛肘后备急方》:“治大便不通,土瓜采根捣汁,筒吹入肛门中,取通”。这可说明土瓜根外用以导大便是可行的。3.猪胆汁方,用猪胆汁苦寒清热,加入法醋,以此灌肠通便,适宜于津亏便秘而有热者,有因势利导而通便之功。以上导法,对于津液亏损之便秘,或年老体弱,阴血素亏,大便干涩难下而又不能使用攻下剂者为宜。六、阳明兼太阳证治【原文】阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。(234)【释义】汗出虽常见于阳明病,若与恶寒并见,便是表证未解。又因阳明病是瀾然微汗出,若里已化燥,则周身无汗。而本证是汗出多,尤其与恶寒并见,即是太阳中风表虚证未解,即使脉迟,亦当先以桂枝汤解外。本条之脉迟,迟而有力,是阳明实邪内结,阻遏气血,脉道涩滞。此以微恶寒提示表未解,以脉迟表明胃家实。按先表后里的治疗原则,故“宜桂枝汤”。阳明病篇第9次课方式与时间分配【原文】阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(235)【释义】喘,太阳与阳明均可见。然太阳病之喘,是寒邪外束,肺气不宣,必脉浮而兼无汗。阳明病之喘,是腑气壅实,肺气不降所致,必脉沉而汗出。今脉象仍浮,且周身无汗,即使兼有腹满,其病变重点仍在肤表,故当先用麻黄汤发汗,使肺气得宣,则喘自愈。“发汗则愈”即指喘证而言。在表解喘止后,再治其里证。七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治【原文】阳明病,发热汗出者,此为热越[1]不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆[2]者,此为瘀热[3]在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(236)茵陈蒿汤茵陈蒿六两栀子十四枚,擘大黄二两,去皮上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升去滓,分三服,小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤。一宿腹减,黄从小便去也。【词解】[1]热越:即热邪发泄于外之意。[2]水浆:泛指饮料,如水,果汁之类。[3]瘀热:指邪热郁滞在里。【释义】阳明病不能发黄,是因发热汗出,热得以外越,湿随之外泄,故曰:“此为热越,不能发黄也”。正如柯韵伯言:“无汗、小便不利是发黄之原。”头汗出,周身无汗饮水浆【方解】栀子:热邪内郁,难以外散,只可上蒸于头。湿遏热伏,胶结难解清热利湿退黄清泄三焦,通调水道清泄瘀热,推陈致新湿郁热蒸,影响肝胆疏泄,胆汁外溢肌肤,故身必发黄。湿退黄湿热之邪从前阴下泄湿热浊气从后阴而出前后分消【原文】阳明证,其人喜忘[1]者,必有畜血[2]。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽鞭大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(237)【词解】[1]喜忘:即善忘之意。[2]畜血:畜同蓄。蓄血即瘀血停留。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配【释义】病因肠中素有蓄血,发病后,热与瘀血相合。破血逐瘀抵当汤主要特征喜忘:瘀血内结,新血不生,心神失养诊断依据屎虽硬,大便反易,其色必黑:血性濡润,部分离经之血与粪便相合,故大便排出反易,而其色黑如胶漆【按语】阳明蓄血证与太阳蓄血证的证候比较:1、太阳蓄血发生于外感病早期,可能‘表证仍在9;阳明蓄血表证早已消失,甚或是在慢性病基础上发展而来,往往有‘久瘀血9。2、二者都存在瘀血乘心这一病机,都有神经精神症状,太阳蓄血较为严重,出现发狂;阳明蓄血较轻,多见‘喜忘9,较少发狂。3、太阳蓄血多见‘少腹硬满9,原文没有指明阳明蓄血的腹部症状,临床多见全腹胀满。4、原文没有指明太阳蓄血证大便的性状,对阳明蓄血则有‘屎虽硬,大便反易,其色必黑9的记载,这是上消化道中等量出血的表现。从临床来看,太阳蓄血与阳明蓄血都有出血倾向,出血量可大可小。第六节燥屎辨证(原文238-242)【原文】阳明病,下之,心中懊膿而烦,胃中有燥屎者,可攻。不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(238)【释义】阳明病下后,心燥屎未尽腹满不减大承气汤中懊恼而烦热陷胸膈腹微满,大便初硬后溏栀子厚朴汤【原文】病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(239)【释义】绕脐痛燥屎阻结,腑气内闭,肠欲传导而燥屎不动不大便五六日烦躁腑气不通,浊热上扰神明。【原文】大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)【释义】大承气汤证,经过大下之后,大便通利,燥屎得下,邪热应随下而去,其病当愈。本条却是大下之后,又持续六七日不大便,且烦不解,腹满痛。此虽下邪热未尽,津液未复,宿食与燥热又复相合,结为燥屎。故曰:“所以然者,本有宿食故也”。其治仍宜大承气汤泻热通腑,攻下燥屎。阳明病篇第9次课方式与时间分配【原文】病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒[1]不能卧者,有燥屎也,宜大承【词解】[1]喘冒:喘,因腹满壅甚,气不下行;冒,即头目晕胀,不清爽,是腑气不降,浊气上攻所致。【释义】大便乍难乍易:时有微热:乍难:燥屎阻结乍易:热迫津液旁流时出燥屎阻结,邪热深伏于里,不得发泄于外燥屎阻结,腑气不通,浊热上攻燥屎已成【原文】病人烦热,汗出则解,又如疟状,日脯所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之。脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。(240)【释义】辨脉汗下之治。【按语】一、燥屎的治法:1、阳明腑证的燥屎宜用攻下法,《伤寒论》原文中8条燥条用小承气汤。2、内闭外脱证的治疗比较复杂,或先回阳救逆,或急下存阴,或攻补兼施,全在临证决断,不可局限于燥屎。3、反复发热及恢复期的燥屎,证情比较轻缓,可以用桂枝汤或小柴胡汤加味,一边解热,一边润肠。二、注意继发性便秘而形成燥屎:本节原文第238条与第241条均指出攻下之后又出现燥屎,对此如何理解?这是强烈攻下之后出现的继发性便秘。如用大剂量大黄泻下,大黄含鞣质量较高,多量鞣质以及里热尚未全部清除,就容易导致继发性便秘。如用巴豆等泻下,对肠壁刺激极大,泻下之后,也可能出现反应性的肠蠕动减缓,这也可能导致继发性便秘(参见太阳病中篇第105条,丸药攻下后用调胃承气汤)。《伤寒论》具体记录了这一临床表现。第七节转属阳明与脾约证(原文243-247)一、转属阳明有寒热之辨【原文】食谷欲呕[1]属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。(243)吴茱萸汤吴茱萸一升,洗人参三两生姜六两,切大枣十二枚,擘上四味,以水七升,煮取二升,去滓。温服七合,日三服。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配【释义】症状特点机理食谷欲呕,进食后泛泛恶心胃寒生浊,进食后,胃中寒浊,得热欲散太阳病:呕逆,症状较急迫表邪外束,胃气不舒少阳病:喜呕,呕后反感畅愉,且必兼发热半里之邪犯胃食谷欲呕:胃寒生浊,进食后,胃温胃散寒,降逆止呕吴茱萸汤食入即吐:胃热朝食暮吐:胃寒对本条“得汤反剧”,历来认识不一,各有其理,但原文本意应在示人辨证,故应以病情为据。若为胃寒生浊,浊阴上逆者,宜用吴茱萸汤无疑;若其证确属上焦有热而致者,其治便非吴茱萸汤所宜,当据证而辨,随证施治。【方解】吴茱萸(辛苦温):温胃散寒、降逆止呕生姜(辛温):温散寒气,和胃止呕胃中寒浊得散,胃气得以和降。人参(甘平):补虚和胃,增强其中焦输转之力,使寒浊无内停之机【原文】太阳病,寸缓,关浮,尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必(可能)硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救(治疗)之。渴者,宜五苓散。(阳明病篇第244条)五苓散方:猪苓去皮白术茯苓各十八铢泽泻一两六铢桂枝半两去皮上五味,为散,白饮和服方寸匕,日三服。【释义】太阳病转化过程中可能出现的5种与阳明有一定关联的证候:(一)呕吐或进食欲呕。(二)太阳病攻下之后,发热汗出而恶寒,不呕而有心下痞。心下痞与胃有关。但非痞证,痞证出现于寒热解之后。本证与桂枝人参汤证(太阳病下篇第163条)、痞证兼表证(太阳病下篇第164条)、大柴胡汤证(太阳病下篇第165条)相近似。是太阳病变证,与胃有关。(三)太阳病未经攻下而出现发热不恶寒而渴,提示表证化热入里,有热伤津液阳明病篇