上中大伤寒论选读教案07阳明病篇（三）、少阳病篇、太阴病篇

上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第四章辨阳明病脉证并治(三)第五章辨少阳病脉证并治第六章辨太阴病脉证并治教学班次05中医本科4目的与要求:1.掌握六种不同攻下法的主症、基本病机;掌握茵陈蒿汤证;掌握少阳病提纲及少阳病治禁;掌握太阴病提纲、主症、主脉。2.熟悉栀子柏皮汤证与麻黄连翘赤小豆汤证;熟悉少阳病的不同证型;熟悉太阴病基本治法与太阴病兼证。3.了解寒湿发黄及茵陈蒿汤的临床新进展;了解少阳病的不同转归;了解太阴寒湿发黄。重点和难点:1、泻热、轻下、缓攻、急下、当下与下瘀血6种攻下法及其主症、基本病机与主方。2、阳明三急下的意义。3、阳明湿热发黄的三张汤方的使用。4、少阳病提纲;少阳病四种不同证候;少阳病治禁。5、太阴病提纲、主症、主脉;太阴病基本治法。6、太阴病兼证。本次授课以课堂讲授为主,板书结合幻灯片。复习上堂课内容第八节各种攻下法的比较(248-258)板书结合幻灯第五章辨少阳病脉证并治(263-272)板书结合幻灯40min第六章辨太阴病脉证并治(273-280)板书结合幻灯60min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)2阳明病篇第8次课方式与时间分配第四章辨阳明病脉证并治第八节各种攻下法的比较(248-258)第一泻热【原文】太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热[1]者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)调胃承气汤甘草二两,炙芒硝半升大黄四两,清酒洗上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。【词解】[1]蒸蒸发热:蒸蒸,兴盛貌。形容发热如热气蒸腾,从内达外,近之即热。【释义】太阳病为表热,扪之始热苔薄不黄汗之此汗后不解的蒸蒸发热,属里热炽盛,蒸腾于外,热度高而持续,汗出连绵不断,近之即热。热,脉象不浮,舌苔和胃【方解】大黄(苦寒):泻热开结,推陈致新芒硝(咸寒):软坚润燥,涤热通便炙甘草(甘平):顾护胃气,使下而不伤正本方服法有二:①见于太阳病篇29条,“少少温服之”,意在少量频服,使药力持续,以和胃气而泄燥热。②见于阳明病篇207条,“温顿服之”,使药力集中,欲其速效,以达泻热和胃,润燥软坚之目的。本条服法,采用后者。【原文】伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)【释义】胃气本以下行为顺,若过用吐法,胃津被伤,外邪内陷,化燥成实,使腑气不降,气滞于腹,出现腹胀满。腹虽胀满,却非大实大满,故不可峻下,而与调胃承气汤和降胃气。厚朴生姜半夏甘草人参汤:因过汗伤脾,脾虚湿伴食欲不振,食后胀甚等健脾行滞调胃承气汤:吐后腹胀满,是胃燥燥,脉沉实等症泻热祛实,和【按语】结合207条,可知调胃承气汤证的主要见症为蒸蒸发热、腹胀满、心烦。论述上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配阳明腑实证早期,里实热已盛,初结于胃肠,或出现于阳明经络的其他部位,尚未出现严重的实热内结胃肠之征。此时应及时应用调胃承气汤通便以泻热。第二轻下【原文】太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤,和【释义】太阳病误用伤津化燥微烦:实热上扰心神小便数:津液偏渗膀胱大便硬:津液不能还入肠中而乏津转属阳明太阳病经治疗之后,热邪已减、高热已退(微烦),但津液受损,并有少量邪热内结肠腑,出现小便数、大便硬。证候虽由太阳转变为阳明,但病情已轻,轻证宜用小承汤轻下。【原文】得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下鞭。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食[1]但初头鞭后必溏,未定成鞭攻之必溏。须小便利,屎定鞭乃可之,宜【释义】原文第251条指出,得病二三日,太阳、少阳证已罢,出现烦躁、大便硬,可能已有阳明热结。但脉弱提示正气不足,心下硬不是典型的阳明证情,能食提示热结轻微。这样的证候只能用小量小承气汤作试探性治疗。【按语】《伤寒论》中,本小节之外,用小承气汤轻下的记载:(一)表证未罢:阳明病篇第208条‘若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。,(二)试探:第209条‘若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气(三)下后复热:第209条‘其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。,(四)虽有里结,邪热已减:第213条‘阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则澹语,小承气汤主之。,(五)正气略有不足:第214条‘阳明病,澹语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。,脉疾提示正气略有不足。以上5点可与本小节的内容互相参照。阳明病篇第8次课4方式与时间分配第三缓攻【原文】得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下鞭。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食[1]但初头鞭后必溏,未定成鞭攻之必溏。须小便利,屎定鞭乃可之,宜【释义】虽有实热结聚的阳明病证,如兼见某些脉症,宜仔细观察之后再用大承气汤。【按语】宜缓用大承气汤攻下的脉症:(一)本节原文第251条所提出的宜缓攻的脉症为:脉弱,提示正气有所不足。心下硬,提示病变主要部位不典型。大便初硬后溏,提示结聚不严重。有此三点故宜缓攻。(二)其他宜缓用大承气汤攻下的脉症:综合《伤寒论》中其他条文的内容,缓攻的脉症可以归纳为以下几个方面:1、轻微的正气不足的表现,如脉弱、脉疾等。2、邪热主要在全身气分,邪热里结尚不明显,如高热汗多、面红目赤、口渴引饮等症明显。3、腹胀痛、大便干结或便秘等邪热结聚肠胃的见症不明显。【原文】伤寒六七日,目中不了了[1]睛不和[2],无表里证[3]大便难,身微热者,此为实也,阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。(253)发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(254)【词解】[1]目中不了了:即视物不清楚。[2]睛不和:目睛转动不灵活。[3]无表里证:指表证和里证均不甚明显。【释义】睛不和:发热汗多;腹满痛:视物不清,目睛转动不灵活,为邪热深伏,消灼真阴,阴精将竭随拭随出,热不为汗衰。汗出多,而热仍发,有不禁不止之势燥屎阻滞,腑气不通。邪热炽盛,津伤化燥急用大承气汤,泻阳明以救少阴。在阳明病实热里结的证候中,有一部分病人的临床见症虽然不典型,如同时伴有以下情况之一者:1、病情发展迅速;2、有热盛严重伤阴之可能;3、已经出现热盛上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配伤阴之见症;4、阳明实热里结而伴有胸闷气喘。应及时用承气汤类方(主要用大承气汤)攻下,这种治法称为急下。【按语】《伤寒论》原文中急下的脉症为:(一)实热里结,严重伤阴,虽无潮热便秘,应即急下。(252)本小节原文第252条所述之证,虽体表热象不明显,排便虽难,并无便秘,表面看来,似非重证。可是,目中不了了是视物模糊,乃肝肾阴精不足之征,睛不和就是眼球固定,如直视、上视之类,乃热盛伤阴动风之征。且其病属伤寒,病程六七日,已是化热入里传经之期,其他热象原文虽未详述,亦可想而知。故辨证为阳明热盛,已严重耗伤阴精,病情较为严重。只要正气能耐受攻下,可用大承气汤急下,泻下热结,以存阴精,不可延迟。(二)阳明里热而发热汗多者极易伤阴,宜早用攻下。(253)原文第253条,已属阳明实热里结之证,病情虽较第252条之证为轻,但发热而汗多,必然伤津,重则伤阴。为防止病情加重,可以早用攻下。(三)表证发汗,迅速传变,宜用急下。(254)原文第254条,没有明确指出证属阳明,可能采取发汗法之时确有表证,或近似表证而里热已经内郁,一经发汗,迅速出现阳明实热里结的主要见症之一——腹满痛,由于病情转变迅速,亦宜急下。这种证情在急腹症中常可见到。(四)虽无潮热、便闭,但有喘冒、燥屎,亦应急下。(242)原文第242条,仅有微热,而无潮热,大便乍难乍易而无便秘,仅就这两点而言,似与阳明实热里结之证不符,但原文何以作出了‘有燥屎9的辨证结论,用大承气汤攻下?这是由于出现了喘冒(头晕眼黑)不能卧(不能平卧)与小便不利两个见症。喘冒不能卧是胃热上熏,肺气不降,清阳不升所致。提示中焦实热结聚严重,属于危重病证,可见于成人呼吸窘迫综合征。小便不利可见于多种里热炽盛灼伤阴津之证。吴又可《温疫论》将‘小便闭9与‘小便赤黑涓滴作痛9列入应下诸证。可见,在阳明热盛之证中,如见小便不利与喘冒,应该考虑用大承气汤急下。【原文】【释义】本证为里热实证腹满,因燥屎内结,腑气不通使然。里实腹满的特点是腹满严重,终日不减,即使有所减轻,亦程度轻微,不足言减。必待服攻下药后,燥屎排出,腑气畅通,其满自消。故曰“当下之,宜大承气汤”。腹满不减是阳明实热里结与太阴阳明病篇第8次课6方式与时间分配虚寒气滞的辨证要点之一:阳明实热结聚的腹满是持续性的,脾气虚寒或气滞则为间论,当下与当温,对比明显。【原文】阳明、少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也[1]。互相贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也。当下之,宜大承气汤,(256)【词解】[1]其脉不负者,为顺也;负者,失也:此根据五行生克学说,脉证合参来辨析疾病的顺逆,解释治疗的难易。如阳明与少阳合病下利,其脉滑数的,是阳明有余,可下而愈,易治,故曰:“为顺也”;如脉弦数,为木胜土负,其病为逆,难治,故曰:“负者,失也”。【释义】阳明少阳合病,是胃肠有火内郁脉滑数胃中先有宿食,土实侮其所胜,致使少火郁而不宣,伴有口苦咽干等证。重点在阳明大承气汤脉弦数木火偏胜,少阳主病,木来克土,木胜土负,胃失传导,致宿食内停,热结旁流,是重点在少阳难治脉滑而数提示既有肠胃结聚又有一定热象,如果确知有不消化食物停留,也是当下之征。《伤寒论》原文第233条有食篇》有6条原文,其中3条用大承气汤。足证宿食结聚中焦而有明显热象者,应当考虑用大承气汤。第六下瘀血【原文】病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(257)【释义】无表里证:热盛于里蒸腾于外1.脉不浮不数,热邪已解,脉静身凉,诸症消除。2.脉不浮但数气分之热虽减,血分之热尚在下血逐瘀抵当汤消谷善饥,六七日不大便热无出路伤及在《金匮要略》妇人产后病脉证治篇中有瘀血内结兼阳明里实治以大承气汤者,大承气汤中大黄既可荡涤实热,又可攻逐瘀血,故先用大承气汤泻热通便,治阳明实上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配热,亦可使瘀血随大便而下,可收一攻两得之功。若服大承气汤后瘀血仍未尽除可再行破血逐瘀之法。【原文】若脉数不解,而下不止,必(可能)协热便脓血也。(258)【释义】【按语】阳明瘀血证与相似证候的辨别:(一)体表虽无明显里证(原文‘表里9为偏义复词,实指里证),但发热已经超过一经。脉浮数提示有里热,已非表证发热,乃不典型的阳明里实热证,可用攻下法治疗。(二)攻下之后,实热结聚已去,仍见数脉,可能是无形胃热导致消谷善饥,不宜攻下。(三)不典型阳明里实热证攻下之后,仍有脉数等热象,同时有继发性便秘,则有可能挟有瘀血,可以考虑用抵当汤下瘀血。(四)既有脉数等热象,又有下利脓血,对此宜加辨析,或为热毒热利,可用白头翁汤主治;也可能挟有瘀血,宜适当选用下瘀血法。从原文来看,病人是以发热脉数为主症,而没有汗下之明征,仲景用勉用承气来治疗以希治愈。从治疗结果来看,可能向愈,但更多的是转为变证,或热邪稽留于胃肠而气滞血瘀便秘,用抵当汤攻下瘀血;或热迫肠络而下利脓血,而用抵当汤攻下瘀血。这是温热病由气入血证在仲景时代的治法,虽不完善,但已开“入血犹恐动血耗血,直须凉血散血”治法之先河。本节11条原文反复论述调胃承气汤、小承气汤、大承气汤与抵当汤的不同的适应证候、不同的使用方法。虽然只有4个汤方,但从治法角度归纳为6种不同的攻下法,即泻热(调胃承气汤),轻下(小承气汤),缓攻、急下、当下(大承气汤)与下瘀血(抵当汤)。第九节阳明发黄辨证【原文】伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。(259)【释义】病机:平素脾阳不足,中气本虚,内有寒湿。发汗后脾阳更虚,寒湿更盛,以致寒湿中阻,影响肝胆疏泄功能,胆汁不循常道,外溢肌肤,故身、目、小便俱黄。阳明病篇第8次课8方式与时间分配发黄的特点:黄色晦暗。治法:温中化湿方药:参后世茵陈术附汤(干姜、肉桂、甘草《伤寒微旨论》)、茵陈四逆汤(四逆汤加茵陈)、茵陈五苓散【原文】阳明病,发热汗出者,此为热越[1]不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆[2]者,此为瘀热[3]在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(236)茵陈蒿汤茵陈蒿六两栀子十四枚,擘大黄二两,去皮上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升去滓,分三服,小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤。一宿腹减,黄从小便去也。【词解】[1]热越:即热邪发泄于外之意。[2]水浆:泛指饮料,如水,果汁之类。[3]瘀热:指邪热郁滞在里。【释义】阳明病不能发黄,是因发热汗出,热得以外越,湿随之外泄,故曰:“此为热越,头汗出,周身无汗饮水浆【方解】栀子:可上蒸于头。湿遏热伏,胶结难解湿郁热蒸,影响肝胆疏泄,胆汁外溢肌肤,故身必发黄。湿退黄清热利湿退黄清泄三焦,通调水道湿热之邪从前阴下泄清泄瘀热,推陈致新湿热浊气从后阴而出前后分消方中茵陈、大黄、山栀三味药都有清化湿热、利胆退黄的作用。茵陈是主药,大黄是关键药,山栀起辅助作用。三味药都有利尿作用,大黄还有通大便的作用,本方大黄既不配芒硝,又不配厚朴、枳实,用量又小,为承气汤中大黄用量之半,故其泻下之力轻微,仅能抵消茵陈抑制肠管运动的副反应,保持大便通畅而已。所以,原文方后称服药后‘小便当利9。本方三味药,如单独应用,作用都不强,结合应用,效果才明显,配伍中有了大黄,效果就显著增加。【原文】伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(260)上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配【释义】本条应与上条合参,上条侧重论述湿热发黄的病机,本条则进一步补述其症状特点。伤寒七八日,热已逐渐由表入里。小便不利,腹微满,是湿与热合,腑气壅滞,为湿热在里的见症。身黄如橘子色,是黄而色泽鲜明,为湿郁热蒸的阳黄特征。故治当泄热利湿退黄,以茵陈蒿汤主之。【原文】伤寒身黄,发热,栀子柏皮汤主之。(261)栀子柏皮汤肥栀子十五个,擘甘草一两,炙黄柏二两上三味,以水四升,煮取—升半,去滓。分温再服。【释义】伤寒身黄,以发热为重,乃湿热郁遏于里,不得宣泄所致。原文叙证简略,以方测证,当以发热为主。从其用药看,以清热为重点兼以燥湿。故治用栀子柏皮汤。【方解】栀子(苦寒)黄柏(苦寒)炙甘草善清内热,治郁热结气,泄三焦之湿,使湿从小便而出清热燥湿,治五脏肠胃热结发黄甘缓和中,防栀子、黄柏苦寒伤胃。使药力缓缓留中,清热导滞清解里热,【原文】伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连招[1]赤小豆汤主之。(262)麻黄连招赤小豆汤麻黄二两,去节连招二两杏仁四十个,去皮尖赤小豆一升大枣十二枚,擘生梓白皮一升,切生姜二两,切甘草二两,炙上八味,以潦水[2]一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药。煮取三升,去滓。分温三服,半日服尽。【词解】[1]连招:即连翘根。今多以连翘代之。[2]潦水:即地面积存的雨水。李时珍云:“降注雨水谓之潦,又淫雨为潦”。【释义】本条以方测证,属湿热郁壅偏表的发黄证。身黄兼见发热、无汗、身痒等。此证之治,与腹满湿热郁里发黄的茵陈蒿汤不同。邪郁偏表,治宜因势利导,“开鬼门”以发汗散热祛湿,方用麻黄连招赤小豆汤。本证虽湿热偏表,虽治以麻黄,但非阳黄兼表证不妥,终究属于里证,仲景恐人误解,故特提示“瘀热在里”。本证之治,意在揭示湿热黄疸治法的又一格局。阳明病篇第8次课方式与时间分配【治法】解表散热,利湿退黄。【方解】麻黄、杏仁、生姜:辛开肌表,使湿热从上而出赤小豆:清湿热,利小便,使湿热从下而出生梓白皮:(以桑白皮代之)散湿热之邪连招:(连翘代之)解湿热之毒甘草、大枣:调药和中潦水,取其味薄而不助湿之意。【按语】生梓白皮,苦寒,清热解毒杀虫,治疗时病发热,黄疸,反胃,皮肤瘙痒,疮疖。桑白皮,甘寒,邪热平喘,行水消肿。原文对本证的叙述过于简单,只有‘伤寒、身黄9二症。因此,后人多以方测证,认为本证为兼有表证的黄疸。此说固然合理,但不可否认,如黄疸虽无表证,但有湿热流连气分之证(其主症为:发热起伏,有汗不解,多日不退,脘腹痞胀痛,尿少色深,纳少便溏等)者,更适宜用本方主治。原文称本证的病机是‘瘀热在里9,非指表证。近年临床应用本方亦不限于表证。《伤寒论》治黄疸的格局,首辨阴黄、阳黄。阳黄以湿热为主,清热利湿为治法,但有湿热并重,偏热重,湿热连表之异,治疗上清热利湿药的轻重有变化,而且还有从表而散湿热之法,体现了前后分消,内外分消的格局。阳明病篇小结第五章辨少阳病脉证并治小柴胡汤在后世医籍中的名称《世医得效方》人参汤《伤寒六书》和解汤《此事难知》三禁汤不同的名称反应了少阳病或小柴胡汤证的不同特征。概述内容:少阳的生理特点少阳的病理(少阳病)概念、病机、症状、治法。在上课之前首选回顾一下太阳病篇与阳明病篇的内容,太阳病篇总体以太阳表证、由表证引起、或由表证发展而来的疾病;而阳明病篇则从实虚、热证与实证方面上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案II方式与时间分配进行了阐述。上两篇内容均与六经的特征密切相关,那么少阳病篇又有什么样的规律和特征呢?其实在学习《伤寒论》之前的中医基础理论、中医诊断学、方剂学都从不同角度对少阳病、少阳病的相关内容进行了学习,下面就在上述学习中存在的几个问题进行讨论,试从下面几个问题入手:I.中医基础理论或中医诊断学中均有论述,少阳为半表半里,半表半里究竟在哪个位置?是确实存在还是属性的概括?少阳为什么称为半表半里?少阳为半表半对于三阴三阳还是相对于太阳阳明?(少阳相对于三阴当然为表,而相对于阳明,少阳是表还是里呢?)此问题涉及六经皆有表证的问题,少阳病是外感表证的一个阶段还是一个类型?或者是两者都有?2.对于《伤寒论》,有一种流行的说法,即是《伤寒论》是外感病的专著,因而六经病均是与外感病相关的,太阳为外感之初,阳明为外感之继,而少阳为外感病“发展过程中里热不太盛,正气略有不足的阶段。”少阳病是否是外感病?3.《方剂学》中的八法之“和法”,即是《伤寒论》少阳病的主要治法,代表方剂为小柴胡汤,和法究竟是什么法,与其他七法最显著(本质)的区别是什么?一、少阳的生理1.少阳的概念(具生发活动之性,对人体起着温煦长养作用。是阳之未盛未大之初,人体已具有的生发活动之性。)少阳又名“一阳”、“嫩阳”,主司阳气的升发输布,灵动活泼,不郁不亢。少阳在人体内合胆与三焦,主阳气的升发输布,为表里阴阳、水火气机之枢。2.少阳的相关脏腑少阳包括手少阳三焦、足少阳胆并分别与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。少阳的生理更侧重于胆腑的生理功能。足少阳胆经之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后,入耳中,至肩入缺盆,下胸贯膈,络肝属胆,行人身之侧;手少阳三焦经之脉,起于无名指末端,行上臂外侧,至肩入缺盆,布于胸中,散络心包,下贯膈属三焦。少阳与厥阴经络相联,脏腑相关。3.少阳的生理特点阳气较少,气血较弱。少阳为嫩阳,少血多气,抵抗力弱。少阳主枢,为表里阳气出入之径。位于半表半里,外连太阳之表,内合阳明之里。为表里阳气出入之径。正因于此,其病证变化多端,症状复杂多变。所以仲景强调“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便疏利气机,位涉三焦。阳明病篇第8次课方式与时间分配少阳内合肝胆,疏达气机,喜条达而恶抑郁。第一节少阳病概论【原文】少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(263)【释义】本条条文论述了少阳病的纲证。少阳内合胆与三焦,胆腑内寄相火,与肝相协同而疏利一身气机,当胆气不利,胆火内郁,火性炎上则口苦,热盛伤津则咽干,胆腑五行属风,风火上扰则目眩。口中感觉:太阳口和或口中无味,少阳口苦,为胆火内郁上炎之征;咽中干,较阳明的口渴轻。目眩:与痰饮证之眩不尽相同,痰饮之眩为目光明了,视物旋转动荡。而本证之眩是目光昏晕,甚则两目红赤,视物昏花。【病机】胆火内郁。(病性为热,属实,为少阳自病。)【治则】和清散郁火【讨论】1.本条条文为少阳病的提纲证,但本条文所示的症状为外感还是内伤?结合阳明病的提纲证可以看出,《伤寒论》不是专为外感立论,而是以外感病为契机论述疾病辨证论治的规律。也说明六经病不尽是外感病。据263条所列症状,可以判断少阳病其病属热,属实。(但相对于太阳与阳病则2.本提纲证是否全面的揭示了少阳病的本质?少阳的生理一则内寄相火,对人体有温煦长养的作用,二者是主枢机,疏畅三焦以利水火气机的升降出入(以阳气为主)。但本条只是提示了胆火内郁的症状表现,而枢机不利的症状表现并没有体现出来,因而掌握少阳病的基本病变,尚须参考小柴胡汤证中的“往来寒热,胸胁苦满、默默不欲饮食,心烦喜呕。”等症状方显全面。3.本病症治疗时用何方何药,有什么注意事项?可不可以用小柴胡汤,如何用?需不需要加减,如何加减?小柴胡汤减柴胡的量,或加重黄芩的量,减扶正的量。或用黄连温胆汤,蒿芩清胆汤等加减。【原文】少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(264)伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则識语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。(265)上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配【释义】该两条条文论述了少阳病的治疗禁忌。264与265条又有中风与伤寒的区别,其标准与意义与前面大青龙汤证所讲的以风与寒的阴阳相对属性作为阳证与阴证的代名词。264条相对于265条其阳热症状明显因而称为中风,非因风邪而成。264条:少阳经络起于目内眦,过耳后,入耳中,循胸胁。少阳胆火内郁,风火相煽,上扰清窍则出现耳聋(轰鸣作响或重听)目赤。热壅气滞,少阳经气不利则胸中满,胆火扰心则心烦。其治当清散郁火,若见胸中满而烦而误以为病中阳明而径用吐下之法,则邪热不解,徒伤气血,心失所养则出现心悸惊惕等变证。此变证以与柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。265条:伤寒示因感受外邪而引起,邪犯少阳,气机不利则脉弦,病在少阳正气较弱,故其脉弦而细。头痛发热三阳经病均可见,如何断定在少阳呢,可从头痛的部位与发热的热型,太阳头痛痛在项背,阳明头痛痛在前额,少阳头痛痛在两侧;太阳发热恶寒发热,伴脉浮,阳明发热多恶热,伴脉洪大滑数或沉实有力,少阳发热或往病在少阳为枢机不利,不宜发汗只宜清解和解,若误用汗法,则易于伤津化燥而转属阳明。燥热内盛上扰于心则见澹语。病在阳明可有两种转归,一是虽伤津化燥,但病症较轻,热除津复,则其病自愈,故说胃和则愈,示津回则愈;若津伤热重,有心烦心悸之症,当需辨其虚实则用下法。(增液承气汤)总而言之,少阳病胆火内郁或枢机不利,但其邪为无形热邪,而且病不在太阳之表也不在阳明之里故而不可用汗吐下,但治以和法。【讨论】1.264条在临床上多见,用何方治疗,为什么?举例李老治疗发热不退案。2.265条是本经自病还是他经转属?【原文】太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下。脉沉紧者,与小柴胡汤。(266)【释义】266条论述太阳病转入少阳病机证治。太阳病不解,邪气内陷于少阳,结于胁下,少阳经气不利则胁下硬满,胆气犯胃则干呕不能食,正邪分争,则往来寒热。其病未经吐下,其脉沉,示表邪渐衰而入里,紧则同弦,示病在少阳。病在少阳枢机不利,与小柴胡汤。阳明病篇第8次课方式与时间分配第二节少阳病转归【原文】若已吐下发汗温针,識语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。(267)三阳合病,脉浮大,上关上(出现在关部),但欲眠睡,目合则汗。(268)伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴①故也。(269)伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。(270)伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。(271)少阳病欲解时,从寅至辰上。(272)【词解】①阳去入阴:即去表入里之意。【释义】267条是少阳病经吐下发汗温针后,柴胡汤证消失而出现澹语者,为变证的指征。此时当“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”提示无论是变证还是兼变证等,都要遵照辨证论治的原则随证治疗,灵活对待。268条太阳未罢,与少阳、阳明之证同时出现,成为三阳合病。原文第268条所述三阳合病之证候,以阳明为主,关脉明显浮大,欲眠睡,多汗,皆里热炽盛之症。少阳阶段正气已略有不足,病情发展,较易传入三阴。传入三阴的关键见症是无大热与烦躁同时出现。烦躁与高热同时出现,向阳明转化的可能较大,邪热严重者可能出现内闭外脱之危重证。如原文第269条所说,无大热而烦躁则为正气虚衰病邪内陷三阴的可能极大。如果不是一般的烦躁,而是以躁动为主的躁烦,此症提示正不胜邪,内陷三阴的可能更大。原文第270条所说:‘其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也9。三阴不受邪,并非即将痊愈。少阳病每多病程延长达十三日以上,或更长,如叶天士《外感温热篇》所说的‘流连气分9,临床颇为多见,故暂称为‘流连少阳9。少阳内陷的时机,如原文第269条与第270条所示,早则三日,大多在六七日,这是符合临床实际情况的。少阳病病程如长达十三日以上,则提示正邪分争,正气尚能御邪,内陷三阴的可能较小。原文第271条对少阳病欲愈只提出了一个脉象:小脉。小脉提示邪少正虚。少阳病的基本性质是正气略有不足,病邪不太严重,经过正邪分争,出现邪少正虚,可以认为是疾病将愈的征象之一。原文第272条的欲解时可参照太阳病上篇第9条。少阳病篇小结上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配第六章辨太阴病脉证并治概论一、太阴的生理太阴为阴气最多的意思,又称为“三阴”,主司人体的津液。2.太阴经络、气化特点、相关脏腑太阴包括手太阴肺与足太阴脾,但太阴病的内容侧重于足太阴经,也正如古人所足太阴脾经起于足大趾内侧端,上行沿小腿内侧,交厥阴经之前,沿大腿内前侧上行,入腹,属脾络胃。脾之络过腹,太阴病常出现腹部的症状。脾为太阴主司运化,气化特点为阴气较多,湿气常生。故而脾病(太阴病,其人脾胃同居于中焦,脾又与胃相表里,因而两者关系非常密切。脾胃在功能上密切相关,脾升胃降,脾主运化,胃主受纲,两者相辅相成,化生气血生,濡养全身。而中焦脾阳又依赖于下焦肾阳,当脾阳虚损,未经及时的治疗,则影响至肾阳,出现脾紧肾阳虚,若进一步发展进形成肾阳虚的病证。太阴脾为三阴之首,脾阳的充足与否决定着疾病是否进入三阴,即270条所反应的内容。二、太阴病脾阳不足,寒湿内生而致的疾病。脾阳不足、寒湿内生。其症状表现有:腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。满,腹痛绵绵,喜温喜按,纳呆乏力,下利。舌淡苔白脉沉。本经自病,即平素脾胃虚弱不足,饮食或情志失常即可导致太阴病。他经转属:中阳不足,外邪直中。三阳病传变而来。总之其形成均以中阳不足,脾胃虚弱为内在根本因素。太阴病本证:脾阳虚寒湿内生。太阴病兼变证:太阴兼表证,(163条桂枝人参汤证)太阴腹痛证太阴发黄证“当温之”即以健脾阳为主,兼以温化寒湿。阳明病篇第8次课5.太阴病的转归与预后转属阳明太阴阳气来复,或治疗时温燥太过而外出阳明;少阴太阴阳气进一步虚损影响至肾阳,进而发展形成少阴病。第一节太阴病概论本节5条原文主要论述太阴病的主要证型、基本治法、基本脉象及欲愈脉象。综合太阴病篇8条原文的内容来看,太阴病并不完全是里(脾胃)虚寒证,也可兼有外感发热,或兼有里热便秘,而脾胃虚寒是其基本证候。【原文】太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞭①。(273)【词解】①胸下结硬:胸下即胃脘部,指胃脘部痞结胀硬。【释义】此条为太阴病的提纲证。其主要病机为脾阳不足,则寒湿内生。脾阳不足运化不及则其人不欲食(食不下);阳虚寒凝,脾络不通则时腹自痛,脾胃功能失常,脾不升清则自利,胃不降浊则呕吐。气机郁滞于中则腹满不适。此证为因虚致实病证。当以温补为主治,若误用下法,则更伤脾阳,寒凝气滞更重则出现胸下结硬的变证。【病机】脾阳不足,寒湿内生【治法】温健脾阳,化湿和中【方药】理中丸理中汤健脾益气,温运中阳【原文】太阴中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈。(274)【释义】太阴中风,是脾虚素有内湿,复感风邪所致。脾主四肢,里湿与风邪相搏于四肢,太阴中风是风邪挟有里湿,故脉象必浮而兼涩。因浮为风邪,涩为湿滞,这和风湿相搏于太阳之表,身体疼烦的脉浮虚而涩是一致的。“阳微阴涩而长者,为欲愈”,是阳脉由浮变微,阴脉涩而兼长。阳脉由浮转微,为风邪已去,阴脉虽涩,而指下迢长,为脾阳渐旺,行将化湿,故为欲愈脉象。【原文】太阴病,欲解时,从亥至丑[1]上。(275)上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案【词解】[1]亥至丑:指晚九时至早三时之间。【释义】阴也。”脾为阴中之至阴,主旺于亥至丑三时。阴极于亥,阳生于子,亥至丑系子时前后。子时正值夜半,为阴极阳还之时。太阴病是脾脏虚寒,得子时阴消阳长,阳气内生,有利于消除中寒,故预测太阴病当于本经气旺之时,病欲愈。【原文】自利不渴者,属太阴,以其脏有寒[1]故也。当温之,宜服四逆辈[2]。(277)【词解】[1]脏有寒:指脾脏虚寒而言。[2]四逆辈:指四逆汤之类的方剂。【释义】此条论述了太阴病的主要症状、病机与治法。太阴病的主要病机就是脾阳不足,寒湿内生。自利是太阴病的主要病症表现,太阴阴气较多,在人体主津液,所以太阴即使有下利的病证,一般不会出现口渴的症状,这与少阴病的“自利而渴”或厥阴病的“消渴”不同。理中丸。【讨论】为什么太阴为病会不渴?太阴病的主症是‘自利不渴9。六经病都有可能出现下利,以太阴病与少阴病为多见,少阴病下利多伴口渴。太阳病、阳明病下利多因误用攻下,不是‘自利9,多属热证,故多伴有口渴。少阳病偶有下利,也属热证。厥阴病下利的证情复杂,有寒有热,而以热利为多见。再从病邪性质来分析,热证下利必然口渴,寒证下利如因阳虚津不上承则口渴,如兼水湿则不渴。由此可见,自利与不渴同时出现是太阴病脾虚寒湿为病的主症。【原文】伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴[1]。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实[2]腐秽[3]当去故也。(278)【词解】[1]系在太阴:已经具备转属太阴的内在因素,出现了转属太阴的苗头,但尚未转属太阴,称系在太阴。[2]脾家实:实,指正气充实。脾家实,系指脾阳恢复而言。[3]腐秽:此指肠中寒湿积滞。I7阳明病篇第8次课【释义】脉浮缓(浮而怠缓):脾虚湿滞手足自温:阳虚较轻,脾阳尚能布达四肢系在太阴“七八日,暴烦下利日十余行,而必自愈”的机理为:脾阳恢复,祛湿有权,肠中付汇及治从下利而去。另:脾阳恢复:手足温,精神爽慧,腻苔减消。阳虚阴盛:手足厥冷,精神困顿不爽,腻苔不化太阴发黄未必全是虚寒之证,每多兼有湿热或积滞。很可能先有湿热积滞,邪伤正气,由阳明转化为太阴,而积滞仍在。积滞不去,正亦难复,黄更难消。可以在不明显损伤正气的前提下,适当应用消积导滞利胆之剂以祛除‘腐秽9。第二节太阴病的三个兼证【原文】【释义】本条是以脉代证。推知当伴有微发热、恶风寒、身重困等表症。冠太阴病,即是指素体脾阳不足,内有寒湿,又复感外邪而引起,故称太阴表证。有表证就当发汗,但太阴表证,里阳不足,脉必浮弱,不可峻汗,只宜桂枝汤