上中大伤寒论选读教案11霍乱病阴阳易差后劳复病

上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第七章辨霍乱病脉证并治第八章辨阴阳易差后劳复病脉证并治《伤寒论选读》总复习教学班次05中医本科4目的与要求:1.掌握理中丸(汤)证、四逆加人参汤证、五苓散证;掌握竹叶石膏汤证。2.熟悉霍乱的主要脉证,四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、桂枝汤在霍乱中的应用;熟悉治疗差后劳复的基本方法。3.了解脉平小烦的机理;了解阴阳易病证治。重点与难点:1、霍乱的概念。理中丸(汤)的方证、药物组成与配伍。霍乱中用理中丸和五苓散的比2、四逆加人参汤证、四逆汤证、通脉四逆加猪胆汁汤证及四逆汤类八方的用法和比较。3、竹叶石膏汤证的主症、病机、治法、方药配伍。枳实栀子豉汤与牡蛎泽泻散的应用。4、差后复热的基本治法。多唾用理中丸。5、吐利止后用桂枝汤及脉平小烦的机理。差后轻度运化不良,宜节制饮食。本次授课以课堂讲授为主,结合幻灯。六经病与霍乱病、阴阳易差后劳复病的编排次序意义5min霍乱病脉证治课堂讲授,结合幻灯35min阴阳易差后劳复病脉证治课堂讲授,结合幻灯40min病案讨论40min《伤寒论选读》总复习40min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)2阳明病篇第14次课方式与时间分配第七章辨霍乱病脉证并治一、霍乱病的概念《伤寒论》中的霍乱病,不是伤寒病,不属于六经辨证范围之内,而是因饮食不适,温凉不调所致的肠胃气机紊乱,出现呕吐、下利、脘腹疼痛等症的疾病。由于发病迅速,乱候》:“霍乱者,由人温凉不调,阴阳清浊二气有相干之时,其乱在于肠胃之间者,因遇饮食而变发,发则心(脘)腹绞痛,其有先心(脘)痛者则先吐,先腹痛者则先利,心腹并痛者则吐利俱发。霍乱言其病挥霍之间便致撩乱也。”金代成无己《注解伤寒论》仍从此说。可见我国古代(晚清之前)所说的霍乱病不是现代医学所说的由霍乱弧菌所致的传染病,而相当于现代医学的食物中毒、沙门氏菌属感染等疾病。现代医学所称的传染病霍乱是在第一次世界大流行期间(公元1817~1823年清嘉庆22年至道光3年间)首次传入我国,在沿海地区发生流行的。因此,清代晚期中医所说的霍乱可能既包括传染病霍乱也包括食物中毒等以呕吐下利为主症的疾病。如王孟英的《重订霍乱论》,成书于1838年,就是总结传染病霍乱第一次传入我国,中医进行防治的经验的著作。书中已能明确区别传染性的霍乱与个别人饮食起居不慎所致的霍乱。《伤寒论》讨论霍乱病的概念是分析霍乱病与伤寒病的辨证施治的区别。二、霍乱的病因:霍乱的发病原因,多是饮食不洁或不节,冷热不调,或感受暑湿、寒湿疫病之气,伤及脾胃,使中焦升降失职,清浊相干,气机逆乱而呈现吐泻交作。三、霍乱的分型:后世医家根据长期观察,将此病分为湿霍乱与干霍乱两个类型:湿霍乱:干霍乱:寒霍乱上吐下泻,吐利交作者热霍乱脘腹绞痛,欲吐不吐,欲泻不泻,烦闷不安,短气汗出者本篇所论霍乱为湿霍乱中的寒霍乱证,包括中焦阳虚,寒湿内扰证、外有表邪证、亡阳证、亡阳阴竭证等。因本病发生多与外邪有关,并常见头痛、发热、恶寒、身疼等,与伤寒相类似,故仲景将本证列于伤寒六经病之后以兹鉴别。第一节霍乱的概念【原文】问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,此名霍乱。(382)【释义】原文以问答方式阐明霍乱病的证候特征。呕吐而利,吐利交作,是霍乱的主要上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配临床表现。其形成是由于饮食不洁、不节,或邪中于胃肠,致使其功能紊乱,清气不升,浊气不降,清浊相干而呕吐。正如《灵枢.五乱篇》曰:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,……,乱于肠胃,则为霍乱。”【析疑】太阴病与霍乱均可见吐利、腹痛等症,但二者是性质不同的两种病证,故应予以鉴别。霍乱多是突发性胃肠功能紊乱,病在胃肠,它以剧烈吐利,挥霍撩乱,卒不及防为主症。若治疗及时,可迅速痊愈,若失治或误治,则亡阳竭阴而死。太阴病多素体脾阳虚衰,或它经病失治误治伤其脾阳,复感外邪而发病,病位在脾,病势较缓,常伴纳少、倦怠、便溏等,进而症见腹满、吐利、腹痛等症。经适当治疗,脾阳恢复则可病愈,预后较好。【原文】问曰:病发热头痛,身疼恶寒,吐利者,此属何病?答曰:此名霍乱。霍乱自吐下,又利止,复更发热也。(383)【释义】本条论霍乱兼表证及其与伤寒的鉴别。霍乱病在胃肠,但多因感受外邪而发,故除吐利交作外,可兼有发热、头痛、恶寒等表证。霍乱表里同见者最易与伤寒相混淆,需注意鉴别。霍乱以里证吐利为主,初起即见吐利交作,吐利止后可能出现发热,为里气虽和而表证未解。伤寒初起发热、恶寒、头痛、脉浮,邪传入里方见吐利。【原文】伤寒,其脉微涩者本是霍乱。今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利。本呕下利者,不可治也。欲似大便,而反失气,仍不利者,此属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。下利后,当便硬,硬则能食者愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈。不愈者,不属阳明也。(384)【释义】霍乱病与阳明病的区别。【按语】霍乱病的主症、主脉及基本病机:霍乱病的主症是呕吐与下利,并且早期就有这两个见症。发热恶寒、头痛身疼是比较次要的。霍乱病的主脉是微(稍微)涩,病情严重时可以出现微细沉涩的脉象。由这些脉症可以推知霍乱病的基本病机是在一定气候、环境条件下,饮食病邪直犯肠胃,导致气机逆乱,吐泻交作,伤津脱液,严重者阴竭阳亡。可能伴有轻微的表证或类似表证的由气血不和所引起的头痛身疼、发热恶寒等症。霍乱病与伤寒病的比较:(一)脉象的不同:霍乱病开始便多见细涩脉,病情加重脉搏更见细弱无力。伤寒病则开始多见浮脉,以后随证情发展而有多种变化,要发展到三阴病阶段才会4阳明病篇第I4次课方式与时间分配出现细弱的脉象。(二)临床见症的不同:霍乱病开始便见呕吐、下利,可能伴有轻微的表证或类似表证的由气血不和所引起的头痛身疼、发热恶寒等症。所以原文说‘本呕下利者不可(按伤寒)治也9。伤寒病开始有明显的表证,以后才有各种里证出现,伤寒病早期即使伴有呕吐下利,其性质大多属实热,要发展到三阴病阶段才会出现虚寒性的呕吐下利。伤寒病基本上多有一个由表入里、传经变化的过程。如原文所说的‘经尽故也、到后经中、复过一经9等等。霍乱病一般不出现明显的传经过程,吐利停止大多能进入恢复阶段。第二节霍乱病证治一、五苓散与理中丸证【原文】霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸五苓散方猪苓去皮白术茯苓各十八铢桂枝半两,去皮泽泻一两六铢上五味,为散,更治之,白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。理中丸方人参乾姜甘草炙白术各三两上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。若脐上筑[1]者,肾气动也,去术,加桂四两;吐多者,去术,加生姜三两;下多者,还用术;悸者,加茯苓二两;渴欲得水者,加术,足前成四两半;腹中痛者,加人参,足前成四两半;寒者,加干姜,足前成四两半;腹满者,去术,加附子一枚。服汤后如食顷[2],饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。【词解】[1]脐上筑:筑,捣击。形容脐上跳动不安,如有物捶捣。[2]食顷:吃一顿饭的时间。【释义】本条辨霍乱有偏表偏热、偏里偏寒的不同证治。冠首霍乱,必有吐利之证,同时伴见头痛、发热、身痛等表证,为表里同病。应根据具体证侯,区分表里寒热之不同,采取相应的治法。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配渴欲饮水职,津液不能输布解表通阳、化气行水、通利三焦五苓散不欲饮水腹中冷痛、喜温喜按、舌淡苔白,脉中焦阳虚,寒湿内扰温中散寒理中丸“寒多不用水”,表明邪在阴分,中焦寒湿。【方解】干姜温中散寒;白术健脾化湿;人参、甘草补中益气。本方主在温运中阳、调理中焦故名理中。中焦得理升降正常则吐利自止。理中丸为一方二法,即可制丸,亦可煎汤。病情较缓者用丸,病情较急或服丸剂效差者用汤剂。服药后腹中转热是见效的表现,可续服。若腹中未热,则可增加丸药的用量或改用汤剂。为增强疗效,服药后可喝热粥,温覆取暖,以助中阳。①脐上筑土不制水,肾中水气有上凌之势去白术之升散,加桂枝壮心阳,温肾降冲②不宜用术,加生姜温胃散寒,和胃降逆③下利重脾阳不升,水湿下趋还用白术健脾升津以止利④心下悸水气凌心加茯苓保心气以利水,且宁心定悸⑤渴欲饮水,虽渴仍不能多饮脾不散精加重白术用量,以健脾输津⑥腹中痛气津大伤,脏腑失养重用人参益气生津,补虚止痛⑦里寒较甚加重干姜用量,以温中散寒⑧腹满脏寒生满病去白术之壅补,加附子散寒通阳除满。【临床应用】理中丸能温中焦脾胃而祛里寒,使中焦之寒得辛热而去,中焦之虚得甘温以补,清阳升而浊阴降,运化健而中焦治。故凡慢性胃炎属脾胃虚寒者,或虚寒型胃肠功能紊乱、慢性肠炎及溃疡病均可用本方治疗。注意事项:1.本方是一方两用,既可作汤剂,又可作丸剂,丸剂缓而汤剂速,且汤剂可随病情变化随证加减用药,以求全效。2.服用本方后,当服热稀粥以助药力,以达6阳明病篇第14次课方式与时间分配更好的治疗效果。腰后伸热实阳气抗邪,不可因身热而减衣服,若去之,则不利于阳气恢复,故文中曰:“勿发揭衣被”。【按语】1.甘草干姜汤与理中丸(汤)都可治疗脾胃寒证,甘草干姜汤由理中汤减人参、白术而成。可见甘草干姜汤健脾补中之力弱,对脾胃虚寒重者则力所不及,而对脾胃虚寒轻症,虚与寒相比,寒邪明显者为适宜,并对虚寒肺痿证有明显的治疗作用,还可疗脾胃寒实证,理中汤对脾胃虚寒,须与寒相比,亦须章主要方面,再则,理中汤主治病证2.理中汤与小建中汤都可治疗脾胃虚证,小建中汤主治病证为脾胃气血虚,脘腹脉络失养而疼痛,病理变化主要在气血虚,而理中汤主治病证是阳气虚有寒,病理变化以阳虚有寒为特点,以资鉴别。又,小建中汤与理中汤同可治疗心疾,小建中汤证的病机为气血失养,病以心悸、心烦为主,而理中汤证的病机是阳虚寒凝,病以胸痛,胸闷为主。是其不同。《金匮要略》中指出人参汤(即理中汤)可治疗胸痹证,临床可用此方加减治疗虚寒型冠心病、心绞痛。3.理中汤的方后加减:8条方后加减中有5条与白术有关,通过分析可以细致地了解白术的作用。1、脐上筑(跳动)去白术,反映白术有‘滞气9的副作用,气机不利故出现脐上筑(跳动)、或腹满。脐上跳动加桂,可以降逆气。2、腹满去白术,此腹满是阳气不足、气机不畅所致,故去滞气的白术,加附子温阳。3、吐多去白术,反映白术有较好的健脾功能而无和胃作用,胃气上逆,呕吐严重者,宜去白术加生姜。4、如呕吐的同时,下利严重则可保留白术,可见白术是健脾止泻的要药。5、渴欲饮水,加重白术用量,可见白术虽能利水,并不伤阴。白术健脾利水是加强肠壁黏膜对水分的吸收。6、腹痛加重人参用量显然此为虚痛。7、悸加茯苓,8、寒加干姜,这两点均易理解。二、四逆汤证【原文】吐利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急[1],手足厥冷者,四逆汤主之。(388)【词解】[1]拘急:筋脉痉挛,俗称抽筋。【释义】本条论霍乱亡阳厥冷的证治。汗出恶寒:阳气虚衰,不能温煦肌表发热:虚阳外越四肢厥冷:阳虚四肢失于温煦四肢抽搐:阳虚阴亏,筋脉失养【原文】既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配【释义】下利清谷:脾肾阳虚内寒外热:阳虚阴盛,格阳于外冷汗淋漓:阳虚阴盛,不能固表,阴液外泄脉微欲绝:阳气将亡,无力鼓动脉行真寒假热三、四逆加人参汤证【原文】恶寒,脉微而复利,利止,亡血[1]也,四逆加人参汤主之。(385)甘草二两,炙附子一枚,生,去皮,破八片乾姜一两半人参一两上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。【词解】[1]亡血:此指亡失津液。《灵枢.邪客第七十一》曰:“荣气者,泌其津液,注之【释义】恶寒脉微“利止”“亡血”阳虚阴盛下利阴液枯竭无物可下阳虚液脱治应回阳兼顾益阴,方用四逆加人参汤主之。【方解】本方是四逆汤加人参组成。四逆汤回阳救逆,加人参益气生津。【临床应用】本方参附同用,即温振阳气,又大补元气,且人参又能固脱生津,故凡病阳虚兼亡血津枯者,如大汗、大吐、大下或大失血之后,四肢厥冷、脉沉微,反见口干、烦躁、渴不引饮等阳损及阴,阴阳两伤之证,均可应用。另外,亦有报道用此方治疗冠心病、心绞痛、心肌缺血、心肌梗死、肝昏迷及休克等病证。适应症:1.心阳虚或欲脱阴损证:心悸,怔忡,头大汗出,或大汗淋漓,心烦,虚躁,手足逆冷,神志昏沉,或面部发赤,舌淡暗,唇紫,脉微欲绝。2.盛阳虚或欲脱阴损证:下利清谷,或欲下利而无物可下。恶寒手足厥逆,舌淡,苔白,脉微欲绝。3.阳虚阴损霍乱证者。四、通脉四逆加猪胆汁汤证【原文】吐已下断[1],汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。8阳明病篇第14次课方式与时间分配甘草二两,炙乾姜三两,强人可四两附子大者一枚,生,去皮,破八汁半合上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,内猪胆汁。分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。【词解】[1]吐已下断:吐利因无物可吐可下而停止。【释义】本条为霍乱阳亡阴竭的证治。霍乱吐利停止,属阳回欲愈者当有阳回之兆,如手足转温,脉象和平,精神慧爽等。本证吐已下断无此佳兆,而与“汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝”等脉症同见,即知其为病情恶化。本证吐已下断,即为“无有可吐而自已,无有可下而自断也”,是阴津告竭。汗出而厥,脉微欲绝,是阳气将脱;四肢拘急不解,是阳虚不能温煦,阴亏不能濡润,筋脉失养。此时治疗必须回阳兼顾其阴,故用回阳重剂通脉四逆汤,并加猪胆汁。【方解】通脉四逆汤破阴回阳救逆,但其辛热太甚,对于汗出而厥、脉微欲绝的阴寒重证,恐其格拒不受,故加苦寒的猪胆汁,引阳入阴以为反佐,又滋阴液以救阴竭。【临床应用】适用于阳虚格阳阴损霍乱证或少阴阳虚阴盛格阳重证,火烧因阴虚可养阴损征或少阴阳虚阴盛格阳服药格拒证。证件下利无度而致无物可下,呕吐不止而致无物可吐,汗出多,手足厥逆,神志昏厥,或言语不清,四肢拘急不解,脉微欲绝。注意事项:1.服用本方,当煎煮附子、干姜、甘草,猪胆汁不必与药物同煎,在应用时要恪守方中剂量调配。2.猪胆汁与羊胆汁同为苦寒之品,功用类同,若能少加人尿亦有助于益阴制阳药。禁忌:少阴真热假寒者禁用本方与通脉四逆汤相鉴别,后者主治少阴阳虚格阳证,本方不仅可治疗少阴阳虚格阳重证,而且还可治疗阳虚格阳阴损霍乱证,是其别也。白通加猪胆汁汤欲通脉四逆加猪胆汁汤都用猪胆汁,五、桂枝汤证【原文】吐利止,而身痛不休者,当消息[1]和解其外,宜桂枝汤小和之。(387)【词解】[1]消息:斟酌的意思。【释义】1.本条论霍乱愈后身痛的证治。吐利止,示里气已和。身痛不休,示表邪未尽,营卫不和。故用桂枝汤以调和营卫,祛其表邪。霍乱重证,吐利虽止,里气大虚,不但不能用麻黄汤,就是桂枝汤也应慎用,故曰“小和之”,以达营卫和、正气复,微邪去的目上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配2.吐利停止,霍乱病即进入恢复期,此时出现身痛,对霍乱病来说不是表证发热未罢,而是全身性的气血不和。何以知之?1、霍乱病本无典型的表证,恢复期更少外邪余留(偶或兼而有之)。2、从桂枝汤方后来看,既不要温覆,也不要吃热稀粥,与解表之法不同。3、桂枝汤本有调和气血的功能。【原文】吐利、发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。(391)【释义】吐、利、发汗是人体祛除病邪的反应或是治疗方法。脉平,提示经治之后,呕吐、下利等症消失,进入恢复期。霍乱病的病变主要在肠胃,如此时肠胃功能尚未完全恢复,可能出现食后轻度不适(小烦),首先应注意调节饮食,轻者不必服药。第八章辨阴阳易差后劳复病脉证并治第一节阴阳易病证治《伤寒论》注家对阴阳易病有多种不同解释:或说是房劳后感受风寒等外邪(《重订通俗伤寒论》有夹阴伤寒证)。或说是伤寒恢复期病人因房事而复发(《诸病源候论》有伤寒交接劳复候,《重订通俗伤寒论》有伤寒房复证)。或说是原来无病者与伤寒恢复期病人交接后得病(《诸病源候论》有伤寒阴阳易候)。笔者支持第三种解释,这种解释符合《伤寒论》原文记载的证治,符合‘阴阳易9这一病名,符合将阴阳易病与差后劳复病合为一篇而又在篇名、条文中分别清楚。可见,阴阳易是既与伤寒劳复有关,又不属于劳复的另一种疾病。兹将《诸病源候论.伤寒阴阳易候》文字摘录于下,以资参考:“其男子病新瘘,未平复,而妇人与之交接得病者,名阳易。其妇人得病新瘘,未平复,而男子与之交接得病者,名阴易。若二男二女并不相易,所以呼为易者……若如人之易换也。……皆即死,……或引岁月方死。”从这段文字看,阴阳易这个病名起得确当,病因也很清楚,用现代的话来说,这是因特别的性生活而导致的精神神经性疾病。在古代对性生活有神秘感,因此出现的神经官能症,难以明说,不易解脱,因此,服用烧辉散,可能起精神解脱与安慰作用。如迁延日久,可能产生严重后果。【原文】伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛[1],热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧辉[2]散主之。(392)妇人中辉,近隐处,取烧作灰。上一味,水服方寸匕,日三服,小便即利,阴头微肿,此为愈矣。妇人病取男子辉烧服。【词解】[1]引阴中拘挛:牵引阴部拘急痉挛。阳明病篇第I4次课方式与时间分配[2]辉:(k,n音昆)内裤。中,内也。辉,有裆之裤。颜师古注《急就篇》卷三:“合裆谓之辉,最亲身者也”。【释义】病后余邪未尽正气未复,男女性交则更伤精气而致疾病复发。因男病易传女,女病易传男,故又称为“阴阳易”。精气耗伤则身体沉重,倦怠无力。阴精内虚,筋脉失养,故少腹拘急疼痛,或牵引阴部拘急痉挛,或两膝胫部拘急抽掣。肝肾虚热,循经上冲,则头目昏重,视物不清。本证实质由房劳伤精,精气内虚,邪热冲逆所致,治当滋阴填精,导热下出。但仲景原意是浊邪互为易为病,故治以烧辉散。亦有认为本病为原本无病者与伤寒恢复期病人交接而发病,不是初愈者复发,而是原本无病者发病,犹似将病传给对方,故谓之阴阳易。【方解】中辉,即内裤。裤裆近阴处,得浊阴之气最多,烧灰服用取其通散,以类相从,导邪下出。用烧辉散治病似无道理。条文中所述症状也非一味烧辉散能治之。故本方宜存疑待考。第二节差后劳复病证治一、枳实栀子豉汤证【原文】大病[1]差后,劳复[2]者,枳实栀子豉汤主之。(393)枳实三枚,炙栀子十四个,擘香豉一升,绵裹上三味,以清浆水[3]七升,空煮取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子大[4]五六枚,服之愈。【词解】[1]大病:指伤寒热病而言。《诸病源候论》谓:“大病者,中风、伤寒、热劳、温[2]劳复:大病初愈,因劳累而病复发。[3]清浆水:即酸浆水。清.吴仪洛《伤寒分经》:“清浆水,一名酸浆水。炊粟米熟,投冷水中浸五六日,味酥生白花,色类浆,故名。若浸致败者害人。其性凉善走,能调中宣气,通关开胃,解烦渴,化滞物。”又有以淘米泔水为清浆水者,清.徐灵胎《伤寒[4]博棋子大:即如围棋子大小。【释义】大病新瘘,正气尚虚,气血过劳心中懊恼未复,余热未清。胸腹满闷IO上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案II方式与时间分配【方解】本方即栀子豉汤加重豆豉用量,复加枳实而成。方中栀子清热除烦,豆豉宣散郁热,枳实宽中行气。清浆水性凉善走,可通关开胃。如兼有宿食积滞者,加大黄以荡涤肠胃,推陈致新。【临床应用】方中枳实清泻郁热而行气导滞,宣畅中焦脾胃,使气机升降有常。栀子清泄胸膈之热,泻胃中之火,并导热从小便而去,与枳实相和,使热因气机畅达而退却。香豉轻清而宣透郁热,辅佐枳实理气解郁。清浆水煮药,取其性凉善走,调中开胃助消化。若有宿食,宜用大黄清泻胃热而导滞。诸药相伍,清中有宣,泻中有升,宣中有降,降中有调,共奏清热除烦,宽中行气之用。以方测证可知,其主治病证为热扰胸腹兼气滞证或阳明胃热兼气滞证。其常见证候表现是,胸腹灼热而痞满,或胀痛,心烦,身热,舌红,苔黄,脉数。现代应用,本方可治疗急慢性胃炎,慢性肝炎,慢性胰腺炎,肋间神经痛等病症而见上述证机者。本方煎煮药物时,清浆水对治疗具有重要的作用,当引起重视。在应用本房室课税证加减用药,如有宿食者,可加大黄一清热导滞;若口渴甚者,可加知母石膏以清热生津;若心烦者,可加竹叶、生地以清热除烦。栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤都可治疗阳明胃热气滞证或热扰胸腹证,栀子厚朴汤清热与宽中作用相比较,重在宽中,次在清热,骨病以为丸或腹胀满而热为主要特征;而只实栀子豉汤清热与行气作用相比较,重在清热,次在行气,故病症以胃脘灼热而胀满为主要特征。而枳实栀子豉汤清热与行气作用相比较,重在清热,次在行气,故病症以胃脘灼热而胀满为主要特征,可见,此二方主治病证以这种在宽中,一者重在清热,是其不同也。二、小柴胡汤证【原文】伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。柴胡八两人参二两黄芩二两甘草二两,炙生姜二两半夏半升,洗大枣上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。【释义】本条讨论差后发热的基本治法。治疗差后劳复发热当分析具体原因辨证施治。如邪复少阳,发热多伴喜呕、胸胁满闷等症,用小柴胡汤枢转少阳之邪,使热除病愈。(本条小柴胡汤方中参、芩、姜、草剂量小于96条小柴胡汤的剂量,而柴胡的剂量相同。)小柴胡汤是退热补虚之剂,最适用于差后劳复发热,故本条列之于前。如表邪未尽而复阳明病篇第14次课方式与时间分配发,身热当伴脉浮、恶寒等表症,可用汗法解除表邪。如身热而见脉沉实,多是阳明积滞不尽,燥热复炽,大便复硬,治以泄下解之。仲景对汗、下未举出具体方药,示人临床当灵活选方,不必拘泥。三、牡蛎泽泻散证【原文】大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。(395)牡蛎泽泻散牡蛎熬泽泻蜀漆暖水洗,去腥尊劳子熬商陆根熬海藻洗,去咸枯楼根各等分上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和服方寸匕,日三服。小便利,止后服。【释义】大病差后,湿热未尽,水气不行,滞留下焦。病症以腰以下水肿为特征。属水肿实证,临床可见膝胫足跆皆肿,或大腹肿满,伴小便不利,脉沉实有力。本证水气壅塞较甚,一般利水剂恐力量不够,故治以牡蛎泽泻散清热化湿,逐水消肿。【方解】牡蛎、海藻:软坚散结,化痰行水软坚散结,利湿消肿软坚散结,利湿消肿,清热逐水蜀漆、商陆根:清热,逐水消肿枯楼根:清热,化痰消肿商陆根泻下逐水之力较强,对脾肾气虚,气不化水而水湿内流者应慎用。方后注云:“小便利,止后服”,乃因本方逐水之力峻猛,恐过服有伤正气,故中病即止。【临床应用】伤寒论中对此方的应用:文中仅论述“从腰以下有水气者”,未言具体的辨证内容,因此李解证后当从房哟啊配伍关系及其相互作用关系,分析证候特征,从而判断主治病证。其主治病证有两个方面;其一,变膀胱实热证,其常见证候有小便不利,甚则不通,欲尿而不得,少腹疼痛或拒按,尿时疼痛增甚,身热,小便黄,舌红,苔黄略腻,脉滑或数。其证机是湿热壅滞膀胱,气化不利而水气肆虐。其二,辨湿热水气外溢证,其常见证候有小便不利,四肢沉重肿胀,尤以下肢脚踝为重,按之凹陷,色亮,舌红,苔黄或腻,脉沉。其证机是湿热壅滞,气机气化不利,水气内外泛滥。临床辨证无论是膀胱湿热证,还是湿热水气外溢证,只要其证机是湿热肆虐,壅滞气机,气不化水,水气泛滥,其治均以牡蛎泽泻散,清热利水,软坚散结,都可取得治疗效果.。本方可治疗肾小球肾炎,肾盂肾炎,急性膀胱炎,粘液性水肿,肝硬化腹水,胸膜炎或腹膜炎之积水,心源性水肿,龟头炎及水肿等病症而见上述证机者。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配服用本方当以白饮和服,旨在利水不伤阴,又本方逐水峻猛,过服则伤正,故用法中曰:“小便利,止后服”。禁忌:脾肾阳虚水肿症者禁用。【按语】I.真武汤与牡蛎泽泻散都可治疗四肢水肿,但真武汤所主四肢浮肿是阳气虚弱,阳不制水,水气外溢所致,并以手足不温,恶寒,苔白为特点,治当温阳利水;二牡蛎泽泻散主四肢浮肿是湿热壅滞,气不化水,水气外溢所致,并以身热,苔黄为特点。治当清热利水,是其不同。2.五苓散、猪苓汤与本方都可治疗小便不利,五苓散主小便不利,重在气化不利,邪偏于热,病以消渴为特点;猪苓汤主小便不利,重在阴虚有热兼水气不利,病以心烦,失眠为特点;而牡蛎泽泻散主小便不利,重在湿热壅滞,若壅滞于膀胱则欲尿而不得,若水气外溢则四肢水肿下肢为甚。其治当清热利水。四、理中丸证【原文】大病差后,喜唾[1],久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。(396)【词解】[1]喜唾:即时时泛吐涎沫。【释义】大病差后,泛吐涎沫,日久不愈,这是大病后,脾脏虚寒,运化失司,水湿不化,凝为涎唾,聚于胸脘,上泛而吐。涎唾在胸脘,故曰“胸上有寒”。但病本却在脾家虚寒,临床症见涎唾稀薄、口不渴、喜温畏寒、小便清白、舌苔白滑,治宜理中丸温中健脾,使运化正常,津液得布,涎沫不生,诸症自愈。五、竹叶石膏汤证【原文】伤寒解后,虚羸[1]少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。(397)竹叶二把石膏一斤半夏半升,洗麦门冬一升,去心人参二两甘草二两,炙粳米半升上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成去米。温服一升,日三服。【词解】[1]虚羸:虚弱消瘦。【释义】热病最易伤阴耗气,虽外病已解,却易致气液两伤证,本证即是例证。气液两虚,肌体失养,则身体虚羸;中气不足,则气息低微短促;胃脘余热不清,气失和降,故气I3阳明病篇第14次课方式与时间分配逆欲吐。病属气液两伤,余热未清,临床多伴有低热不退、心烦口渴、舌红苔少、脉细数等证。治当生津益气、清热降逆,方用竹叶石膏汤。虚羸少气:气阴两伤气逆欲吐:余热未清【方解】石膏:清透郁热竹叶:清心导热人参、麦冬:益气生津半夏:降逆止呕甘草、粳米:和中养胃生津益气,清热降逆【临床应用】本方适用于:1、为热津伤气逆证,症见发热,心烦,口渴,少寐,少气,乏力,气逆欲吐,胸闷,口干,舌红少苔,或苔薄黄,脉虚数。2、胃热伤阴消中证:多食易饥,或知饥少食,鼻燥咽干,唇焦,或干咳少痰,短气,舌红而干,