医养结合机构衰弱老年人多重用药安全管理规范（2022年版）

汇报人:XXXX2026.04.29医养结合机构衰弱老年人多重用药安全管理规范（2022年版）CONTENTS目录01

背景与意义：老龄化下的用药安全挑战02

核心定义与概念界定03

多重用药危险因素分析04

多重用药安全警示与核心建议CONTENTS目录05

多重用药评估体系与工具应用06

多学科协作（MDT）管理模式07

患者教育与家庭支持策略08

政策支持与未来展望背景与意义：老龄化下的用药安全挑战01全球人口老龄化加速21世纪全世界人口走向老龄化步伐加快，老年人群的多病共存现象严重，现患率达40%~56%，这直接导致多重用药比例随年龄增长而升高。中国老龄化形势严峻2021年我国第七次人口普查显示，65岁及以上人口达1.9亿，占总人口的13.5%。国内抽样调查发现，2015年中国老年人衰弱患病率为28.4%，且呈逐年上升趋势。老龄化带来的多重用药挑战北京市80岁及以上老年人多重用药比例达64.8%，美国75~85岁社区老年患者多重用药率为36%。衰弱老年人多重用药与跌倒、认知功能障碍、住院时间延长及死亡等风险增加相关。全球与中国老龄化现状及趋势衰弱老年人多重用药的流行病学特征老龄化与多病共存现状

21世纪全球人口老龄化加快，2021年我国第七次人口普查显示65岁及以上人口达1.9亿，占总人口13.5%。全球65岁及以上老年人群多病共存现患率达40%~56%，年龄越大多重用药比例越高。多重用药发生率高

多重用药指每天同时应用5种及以上药物（含处方药、非处方药及中草药等）。北京市80岁及以上老年人多重用药比例达64.8%，美国75~85岁社区老年患者多重用药率为36%。衰弱与多重用药相互影响

国内抽样调查显示2015年中国老年人衰弱患病率为28.4%，且呈逐年上升趋势。衰弱老年人多重用药与跌倒、认知功能障碍、功能下降、住院时间延长及再住院和死亡风险增加相关。多重用药相关不良事件的临床风险药物相互作用风险剧增多种药物联用使药物相互作用风险显著上升，同时使用5种药物时，药物相互作用风险升至50%；使用10种以上时，风险超90%。如部分抗菌药物和他汀类调脂药合用可能导致肌痛甚至肌溶解，华法林与非甾体抗炎药联用增加出血风险。药物蓄积与毒性反应衰弱老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，常规剂量药物也易在体内蓄积，引发头晕等不良反应，堪比“慢性中毒”。如地高辛主要经肾脏排泄，老年患者若未调整剂量易致中毒。跌倒与骨折风险增加安眠药、降压药、抗过敏药、部分止痛药等可导致老人头晕、嗜睡、走路不稳、手脚无力，叠加老年人本身平衡能力差、肌肉量少的特点，显著增加跌倒、骨折风险，这是老人跌倒的首要药源性原因。衰弱与营养不良加重多重用药与营养不良相互关联，多种药物可能刺激肠胃、抑制食欲，导致老年人食欲减退、食物摄入减少，进一步引发消瘦、乏力、免疫力下降，加速身体衰弱，形成恶性循环。器官功能损害风险升高多重用药会加重肝肾负担，增加肝损伤、肾损伤发生概率。国家药品不良反应监测中心数据显示，65岁以上老年人药品不良反应占比达34.5%，其中因多药联用导致的不良反应占比超60%。共识制定的背景与核心目标

人口老龄化与多重用药现状21世纪全球人口老龄化加速，2021年我国第七次人口普查显示65岁及以上人口达1.9亿，占总人口13.5%。全球65岁及以上老年人群多病共存现患率40%~56%，导致多重用药比例随年龄增长而升高，北京市80岁及以上老年人多重用药比例达64.8%。

衰弱老年人用药安全挑战国内调查显示2015年中国老年人衰弱患病率为28.4%且逐年上升。衰弱老年人多重用药与跌倒、认知功能障碍、功能下降、住院时间延长及再住院和死亡风险增加相关，而我国对其安全性研究尚少，缺乏权威性指南或专家共识。

共识制定的核心目标为规范医养结合机构衰弱老年人多重用药，提高其生活质量和改善临床结局，由国家重点研发计划项目课题组及中国老年医学学会医养结合促进委员会组织多学科专家撰写本共识，旨在指导多重用药不良反应的早期筛查、评估、管理和个体化综合干预。核心定义与概念界定02衰弱的定义、临床表现与动态特征衰弱的核心定义衰弱是老年人生理储备下降导致多脏器脆弱性增加和功能障碍的临床综合征，其特征包括肌肉质量和力量丧失、运动耐力下降、认知障碍及生理储备减少，最终导致健康状况不佳及抗应激能力下降。典型临床表现主要表现为肌肉力量减弱、步速减慢、活动能力下降、体重非刻意减轻、疲劳感增加，常伴随认知功能减退、营养不良及免疫功能降低，这些症状相互作用，形成“衰弱循环”。动态变化特征衰弱通常呈缓慢进展性，但具有动态可逆性，通过早期干预可逆转或延缓其进程。国内调查显示，2015年中国老年人衰弱患病率为28.4%，且随增龄及共病增加而升高，需持续监测评估。多重用药的界定标准多重用药是指每天同时应用5种及以上药物，涵盖处方药、非处方药及中草药等各类药物。适当多重用药的定义适当多重用药指患者因多病共存，需接受多种药物治疗以提高疗效，降低发病率和死亡率的合理用药情况。不适当多重用药的定义不适当多重用药存在过度或不适当处方风险，可能导致药源性不良事件，包括药物不良反应、药物相互作用等问题。多重用药的界定标准与分类（适当与不适当）医养结合机构的资质与服务内涵

医养结合机构的核心资质要求医养结合机构是指具有医疗、养老两方面的资质和(或)能力并能提供医疗、养老服务和健康管理相结合的机构。

医疗服务能力构成应配备具有评估患者病情能力的医师、能够审核调剂处方的药师以及相应的设备设施，可通过远程会诊等途径在医联体内上级医疗机构指导下开展服务。

养老服务核心内容提供生活照料、康复护理、精神慰藉等养老服务，重点满足老年人日常生活需求及健康维护需要，与医疗服务形成有机衔接。

健康管理服务整合开展老年综合评估、用药安全管理、慢性病管理等健康管理服务，如对衰弱老年人多重用药进行早期筛查、评估和个体化干预，促进老年人健康状况改善。多重用药危险因素分析03肝肾功能减退对药代动力学的影响衰弱老年人多有肝、肾功能减退，可显著改变药物在体内的分布、代谢和排泄，影响药代动力学，导致药物不良反应或药物-药物不良相互作用增加。肝肾功能减退对药效动力学的影响肝肾功能减退不仅影响药物代谢排泄，还会影响药效动力学，改变药物的疗效和毒性，可能造成严重临床后果甚至残疾和死亡。肌少症对药物分布与代谢的干扰肌少症是衰弱老年人的常见表现，肌肉质量和力量的丧失会影响药物在体内的分布，进一步改变药代动力学和药效动力学过程，增加用药风险。病理生理因素：肝肾功能减退与肌少症的影响共病与衰弱等级的正相关性研究

共病数量与衰弱等级的正向关联老年住院患者共病及多重用药与衰弱的关系调查发现，衰弱前期组和衰弱组患者共病数量多于非衰弱组，衰弱组患者≥2种疾病的比例明显高于非衰弱组和衰弱前期组。

共病对多重用药及衰弱进展的影响老年人共病数量与衰弱等级之间存在正相关关系，共病易导致多重用药，而非衰弱组、衰弱前期组、衰弱组老年患者多重用药的比例呈增加趋势，不适当用药又是导致老年人衰弱发展的主要因素。年龄、教育程度与日常生活能力的影响增龄与多重用药风险的正相关性衰弱随增龄而增加，年龄是衰弱的重要危险因素。国内研究显示，65岁以上老年患者随年龄增长，患病种类、用药品种和数量逐渐增加，>85岁患者尤为突出。教育程度与衰弱指数的负相关性老年非衰弱组的大专及以上学历比例高于衰弱前期组和衰弱组，提示衰弱指数水平与文化程度呈负相关，受教育程度可能影响对健康和用药的认知与管理能力。日常生活能力下降加剧多重用药风险国内外研究表明，日常生活能力下降是多重用药的危险因素。日常生活能力下降增加患者就医行为，每次就诊用药明显增加，从而导致多重用药风险上升。焦虑抑郁高发与多重用药风险老年衰弱患者焦虑和抑郁发生率高，可出现各种躯体化形式障碍，导致频繁就医和治疗，从而使多重用药发生率增加。长期用药的心理负担影响老年人常合并多种慢性病，长期多重用药易产生经济负担重、药物信息不足、不良反应频发等问题，更易引发焦虑、痛苦、担忧、愧疚等负性情绪。心理问题与用药行为的恶性循环负性情绪可能促使患者寻求更多药物治疗来缓解躯体不适，而药物的不良反应及治疗效果不佳又会加重心理问题，形成“心理问题-频繁就医-多重用药-心理问题加剧”的恶性循环。心理因素：焦虑抑郁与躯体化障碍的作用营养不良与多重用药的双向影响机制

营养不良对药物代谢的影响营养不良会导致衰弱老年人药代动力学（PK）和药效动力学（PD）改变，影响药物在体内的分布、代谢和排泄过程，增加药物不良反应风险。

多重用药对营养状况的损害多重用药易引起消化道不适，导致老年患者食欲减退、食物摄入减少，进而加重营养状况下降，形成“营养不良-药物蓄积-不良反应”的恶性循环。

恶性循环加速衰弱进程营养不良与多重用药相互作用，共同加剧老年衰弱，增加跌倒、住院及死亡风险，需通过营养支持与用药优化打破此循环。医疗体系与医护人员认知不足的现状

专科化诊疗模式的局限性传统就医模式以专科就诊为主，专科医生多专注于单种疾病治疗，缺乏对衰弱老年人特殊生理、病理、心理状态、社会因素及共病特点的整体评估，难以制定个体化用药方案。

跨专科沟通协作机制缺失老年患者常需辗转多个科室就诊，各专科间缺乏有效沟通，易导致用药重复，增加多重用药及药物相互作用风险，甚至因药物不良反应被误认为新的医学状况而开具新药，形成“处方瀑布”。

医护人员对多重用药风险认识不足部分医护人员对共病及多重用药的危害认识不足，未能充分考虑衰弱老年人肝肾功能减退、肌少症等对药物代谢和疗效的影响，在处方开具和药物调整时，对潜在的药物不良反应和相互作用预警不足。患者及照护者依从性问题与社会支持因素

患者及照护者依从性不足的表现衰弱老年人及其照护者往往不能完全遵医嘱或发生病情变化不能及时与医生沟通，而是依据个人想法或感受、亲戚朋友介绍、网上查询等方式自行调整药物和治疗方式，尤其是各类保健品、中草药、偏方等。

影响依从性的关键因素老年患者多重用药行为与年龄、用药依从性、医学知识水平有关。记忆力减退、视力下降（看不懂药品说明书）、经济因素（选择价格低但规格不合适的药物）等，均导致用药依从性不佳。

社会支持对多重用药的影响来自亲属或邻居的社会支持度可影响老年衰弱的发生，也可影响老年衰弱患者的多重用药。正面的社会支持度有利于促进合理治疗和用药，负面的影响则可能使患者盲目使用本不应该使用的药物或治疗方式。

经济收入与多重用药行为收入水平可影响患者的医疗行为，年收入越高，多重用药行为发生可能性越大。部分老年人因经济负担重，可能自行调整药物剂量或停药，影响治疗效果。多重用药安全警示与核心建议04不适当用药对衰弱进展的促进作用

01不适当用药是衰弱发展的主要因素衰弱老年人存在多重用药，而不适当用药又是导致老年人衰弱发展的主要因素，减少多重用药是预防和管理衰弱的重要策略，不但有助于逆转或延迟衰弱，更有利于提高老年人生活质量。

02加重器官功能负担，加速衰弱进程衰弱老年人多有肝、肾功能减退及肌少症，不适当用药可显著改变药物在体内的分布、代谢和排泄，加重肝肾负担，导致药物不良反应或药物-药物不良相互作用增加，造成严重临床后果甚至残疾和死亡，进一步加速衰弱。

03诱发老年综合征，降低生活能力不适当使用安眠药、降压药、抗过敏药、部分止痛药等，会导致老人头晕、嗜睡、走路不稳、手脚无力，增加跌倒、骨折风险；长期联用多种抗胆碱能药物可能引发口干、便秘，甚至认知功能下降，加重衰弱并降低日常生活能力。

04形成“处方瀑布”，加剧多重用药危害发生药物不良反应误认为是新出现的医学状况，开具新的药物进行治疗，以致药物越用越多，形成“处方瀑布”，不适当用药不断累积，进一步增加药物相互作用和不良反应风险，形成“多药-高风险-更衰弱”的恶性循环。减少多重用药作为衰弱管理的关键策略

处方精简：从“多药”到“精准”处方精简不是简单“减药”或盲目“停药”，而是在医生、药师专业指导下，停用、减量或替换掉“弊大于利”的药物，让老人用最少的药达到最好效果，同时将风险降到最低。

减药顺序：优先处理高风险药物减药应优先考虑风险最高、获益最低、最容易停药、老人最能接受的药物，如风险高且睡眠状况已改善的安眠药。每次只调整一两种药，小剂量慢慢减，给身体足够适应时间。

动态监测与定期评估减药或停药后，需密切观察和监测老人症状及指标变化，出现异常及时联系医生调整方案。即使状态稳定，也建议定期复诊，由医生评估是否需进一步优化用药，如每3-6个月进行一次全面用药评估。

多学科协作优化用药方案由医生、药师等多学科团队共同审核用药方案，利用Beers列表、STOPP/START准则等工具识别潜在不适当用药，通过多学科联合会诊（MDT）对不合理用药进行精简或优化，提升用药合理性。药物不良反应的早期识别与处置原则01药物不良反应的早期识别要点密切关注衰弱老年人用药后的新发症状，如头晕、乏力、消化道不适、意识改变等，这些可能是药物不良反应的信号。同时，定期监测肝肾功能、电解质等实验室指标，有助于早期发现药物对器官功能的影响。02药物不良反应的评估方法采用诺氏量表等工具对疑似药物不良反应进行评估，当得分大于等于5分时，提示不良反应与药物的关联性较强，应重点关注并考虑调整用药方案。03药物不良反应的处置原则一旦发现严重药品不良反应，应立即暂停使用可疑药物并积极救治患者。药学部门需立即进行药品追溯和质量评估，调查原因，做好观察与记录；经评估后确定是否继续使用或更换药品。04药品不良反应的监测与报告医疗机构应按照“可疑就报”的原则，主动收集药品不良反应信息并及时向有关部门报告。对不良反应多、安全隐患突出的药品要及时依法依规清退出本机构用药供应目录。多重用药评估体系与工具应用05标准化用药清单的建立与"7+1"采集法标准化用药清单的核心要素标准化用药清单需全面涵盖患者使用的处方药、非处方药、中药/保健品、吸入剂、外用药、疫苗及近期停用药物等，确保无遗漏。"7+1"用药史采集法的内涵"7+1"采集法指询问近7天内的各类药物使用情况（包括处方药、非处方药、中药/保健品、吸入剂、外用药、疫苗），并补充近期停用的药物信息。信息核对与"隐性用药"识别通过药盒、处方笺、家属核对等方式补充信息，特别注意识别患者自行服用的感冒药、含酒精制剂（如藿香正气水）等"隐性用药"，避免遗漏导致风险评估不全。Beers标准与STOPP/START准则的临床应用

Beers标准：明确老年患者避免使用的药物美国老年医学会发布的Beers标准，明确列出了老年患者应避免使用的药物。例如，地西泮（安定）因易致跌倒、认知功能障碍，已被列入Beers“不推荐使用”药物。

STOPP准则：停止不适宜用药STOPP准则通过“停止不适宜用药”的建议来优化用药方案，例如长期使用质子泵抑制剂而无适应证时应考虑停用。

START准则：启动必要用药START准则关注“启动必要用药”，如患者有缺血性心脑血管病指征但未使用阿司匹林时，应考虑启动使用。

临床应用价值：减少潜在不适当用药研究显示，基于STOPP/START准则的干预可减少28%的潜在不适当用药（PIMs），有助于提升老年患者用药合理性。药物相互作用的系统筛查与高风险组合示例药物相互作用筛查工具与方法利用专业药物相互作用数据库（如Micromedex、Lexicomp）对患者用药清单进行系统筛查，可有效识别潜在风险。临床实践中，结合患者具体情况，综合评估药物相互作用的类型和严重程度，是保障用药安全的重要环节。药效学相互作用高风险组合药效学相互作用可导致药物效应增强或减弱。例如，华法林（抗凝药物）与非甾体抗炎药（NSAIDs）联用，会显著增加出血风险；而抗高血压药物与利尿剂合用，可能导致血压过度降低，需密切监测。药动学相互作用高风险组合药动学相互作用影响药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄。如克拉霉素（CYP3A4抑制剂）与辛伐他汀联用，会升高他汀类药物的血药浓度，增加肌病风险；抗酸药则可能影响降压药的吸收，降低其降压效果。重复成分药物联用风险多种药物含相同活性成分是常见风险点。例如，多种复方感冒药常含对乙酰氨基酚，联用易导致肝损伤；部分患者同时服用不同品牌的降压药，可能因成分叠加引发低血压，需特别注意用药清单的完整性审核。老年综合评估（CGA）在多重用药管理中的整合疾病评估：明确用药必要性与安全性评估慢性病控制情况（如血压、血糖、血脂是否达标）、严重程度及疾病间相互影响。例如，糖尿病合并肾病患者需避免使用经肾脏排泄的降糖药（如二甲双胍，当eGFR＜30ml/min/1.73m²时禁用）。功能状态评估：识别用药依从性障碍采用Barthel指数等工具评估日常生活能力，能力下降会增加就医行为及多重用药风险。同时关注跌倒风险，如服用安眠药、降压药等可能导致头晕、走路不稳，需结合评估结果调整用药。认知与心理状态评估：优化用药沟通与管理评估认知功能（如MMSE量表）及焦虑、抑郁状况。衰弱老年人焦虑和抑郁发生率高，易导致频繁就医和治疗，增加多重用药风险。认知功能下降会影响患者对药物信息的理解和记忆，需针对性加强用药指导。营养状态评估：减少药物代谢与疗效影响多重用药与营养不良相互关联，营养不良会改变药物PK和PD，多重用药也会导致食欲减退、营养状况下降。通过营养评估（如MNA量表），及时干预营养不良，可降低药物不良反应风险。多学科协作（MDT）管理模式06MDT团队的组成与职责分工

核心学科成员构成MDT团队以老年科医师为核心，整合临床药师、临床营养师、康复治疗师及社会工作者等多学科专业人员，形成覆盖诊疗、用药、营养、功能维护及社会支持的综合管理体系。

老年科医师的主导作用负责患者整体健康状况评估，制定个体化诊疗目标，协调各学科意见，主导最终用药方案的决策与调整，确保治疗方案的安全性与有效性。

临床药师的专业职责承担用药清单审核、药物相互作用筛查（如利用Micromedex数据库）、Beers标准及STOPP/START准则应用，提供处方精简建议，开展患者用药教育与随访。

多学科协同工作机制通过定期MDT会议实现信息共享，营养科评估营养不良风险，康复科制定防跌倒训练计划，社工提供社会支持资源链接，共同优化衰弱老年人多重用药管理流程。处方精简的原则与实施步骤处方精简的核心原则处方精简并非简单"减药"或盲目"停药"，而是在医生、药师专业指导下，停用、减量或替换掉"弊大于利"的药物，以最少的药物达到最佳治疗效果，同时将风险降到最低。优先精简药物的选择顺序优先考虑精简风险最高、获益最低、最容易停药、老人最能接受的药物。例如，若老人服用的安眠药风险高且睡眠状况已改善，可优先考虑减量或停用。药物调整的实施要点每次只调整一两种药物，且采用小剂量缓慢减量的方式，给身体足够的适应时间，避免突然停药引发病情反弹或严重不适。精简后的监测与随访减药或停药后，需密切观察和监测老人的症状及相关指标变化，出现异常应及时联系医生调整方案；即使状态稳定，也建议定期复诊，由医生评估是否需要进一步优化用药。全流程闭环管理与动态评估机制

用药前：标准化评估与方案优化采用Beers标准、STOPP/START准则及药物相互作用数据库（如Micromedex），结合老年综合评估（CGA），评估方案合理性，经多学科团队（MDT）会议对不合理用药进行精简或优化，确保起始用药安全。

用药中：依从性监测与干预通过用药依从性量表监测患者服药情况，对忘记用药（小于2分）者启用提醒App或护理干预，对用药素养不足（小于3分）者开展科普教育，提升患者规范服药能力。

用药后：不良反应识别与处置运用诺氏量表对疑似药物不良反应的患者进行评估，得分大于等于5分者，由MDT会议讨论决定药物调整方案。按照国家卫健委“可疑就报”原则，主动收集并上报药品不良反应，建立监测档案。

定期复评估与持续改进建议每3-6个月进行一次全面用药评估，由多学科团队共同审核用药方案。患者入院3天内启动MDT评估，1周内形成干预方案，3个月后复评估，形成“评估-干预-监测-再评估”的动态闭环管理。患者教育与家庭支持策略07用药依从性提升的方法与工具（如智能药盒）智能提醒类工具的应用电子闹钟式药盒等智能提醒工具可帮助老年人按时服药，通过设定服药时间、发出提醒信号等方式，有效提升用药依从性，尤其适用于记忆力较差的老年患者。用药教育与指导强化药师应向患者详细讲解用药目的、剂量、时间及注意事项，发放用药教育材料。针对用药素养不足者开展科普教育，帮助患者知晓用药重要性，避免因认知不足导致的不依从行为。用药日记与记录习惯培养鼓励老年人及家属养成记录用药日记的习惯，详细记录服药后的身体反应，便于及时发现问题并与医护人员沟通，同时也能帮助患者更好地掌握自身用药情况。家庭支持与监督机制建立家属应协助老年人整理药物、提醒服药，对于行动不便的患者，可代为取药并做好记录。通过家庭的积极参与和监督，形成良好的用药管理氛围，促进用药依从性的提升。家庭药箱管理与过期药品处理规范

家庭药箱科学储存原则药品储存需遵循密封、冷处（2℃～10℃）、阴凉处（不超过20℃）、避光等条件，内服与外用药物应分开存放，放置于儿童和宠物接触不到的地方。

定期整理与清理流程建议每季度整理一次家庭药箱，清理过期、变质或标签模糊的药物。