住院病历归档质量评分标准

住院病历归档质量评分标准一、总则（一）目的明确。为规范住院病历归档工作，提升病历质量，保障医疗安全，特制定本评分标准。1.适用范围本标准适用于各级医疗机构住院病历的归档管理，包括但不限于综合医院、专科医院及社区卫生服务中心。2.基本原则病历归档工作必须遵循真实性、完整性、系统性、保密性原则，确保病历资料准确反映患者诊疗过程。二、归档流程标准（一）时限要求。病历归档必须在患者出院后30日内完成，急诊病历应在患者离院后7日内归档。1.病历整理（1）出院当日，经治医师负责整理病历，核对病历内容完整性，确保医嘱、记录、检查报告等无遗漏。（2）整理顺序必须按照入院记录、病程记录、检查检验报告、护理记录、医嘱单等顺序排列，特殊检查报告单独编号。2.病历装订（1）采用A4幅面病历纸，装订顺序严格按医疗文书时间顺序排列，不得颠倒。（2）装订材料必须使用病历专用装订钉或胶装，禁止使用金属订书钉或易腐蚀材料。3.电子病历归档（1）电子病历系统应实现自动归档功能，归档前必须进行数据完整性校验。（2）归档电子病历必须同步生成纸质版，纸质版与电子版内容一致，由病案室统一管理。三、病历内容质量标准（一）核心要素。病历必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等核心要素。1.入院记录（1）患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息必须准确无误。（2）主诉应简明扼要，字数不超过20字，准确反映患者主要症状。2.病程记录（1）每日病程记录必须包含患者病情变化、治疗反应、医嘱调整等内容，不得出现空缺日期。（2）抢救记录必须详细记录抢救时间、措施、效果，抢救时间必须精确到分钟。3.诊断标准（1）诊断名称必须使用国际疾病分类编码，主诊诊断加粗标注。（2）诊断依据必须与病历记录相对应，不得出现与记录不符的诊断。四、病历书写规范标准（一）格式要求。病历书写必须使用规范医疗术语，字迹工整，不得涂改。1.书写规范（1）医学术语必须使用标准缩写，如BP（血压）、HR（心率）等，首次出现必须全称。（2）日期记录必须使用阿拉伯数字，格式为"2023-05-10"，时间记录为"14:30"。2.涂改要求（1）病历出现错字必须使用双线划掉，划线长度必须超过错字，并在旁边标注正确内容。（2）抢救记录等关键内容不得涂改，必须重新书写或由上级医师审核确认。五、病历保管与保密标准（一）保管要求。病历保管必须符合消防、防盗、防潮要求，电子病历必须定期备份。1.保管期限（1）普通病历保管期限为30年，特殊病历如传染病、手术病历保管期限为永久。（2）电子病历备份必须存储在专用服务器，定期进行数据恢复测试。2.保密规定（1）未经授权任何人不得复印、复制病历资料，特殊情况需经患者或家属书面同意。（2）病案室工作人员必须签订保密协议，违反保密规定按医院规定处理。六、考核与奖惩标准（一）考核机制。医院定期对病历归档质量进行抽查考核，考核结果与科室绩效挂钩。1.考核方式（1）随机抽取病历进行评分，考核内容包括完整性、规范性、及时性等。（2）考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级，优秀率不得低于60%。2.奖惩措施（1）连续两次考核不合格的科室，取消年度评优资格，科室主任承担主要责任。（2）发现病历造假等严重问题，依法依规追究相关责任人责任，直至吊销执业资格。七、附则（一）解释权归属。本标准由医院医务科负责解释，自发布之日起施行。1.修订程序（1）本标准每年修订一次，由医务科组织临床、病案、信息等部门共同参与。（2）修订内容必须经过医院学术委员会审议通过，并