一例肺癌化疗患者的护理个案

一例肺癌化疗患者的护理个案一、患者资料与病史综述1.1基本资料患者，张某，男性，68岁，退休工人。因“确诊右肺腺癌6月，拟行第4周期化疗”于2023年10月12日入院。患者既往有吸烟史40余年，平均20支/日，已戒烟6个月。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平控制血压，血压波动在130-135/80-85mmHg之间。否认糖尿病、冠心病病史，否认药物及食物过敏史。1.2现病史及治疗经过患者于2023年4月因“反复咳嗽、痰中带血丝1月，伴右胸背痛2周”至当地医院就诊。胸部CT提示：右肺上叶占位，大小约3.5cm×4.0cm，纵隔淋巴结肿大，右侧第4、5肋骨骨质破坏。支气管镜检查并活检，病理确诊为：右肺上叶浸润性腺癌。免疫组化结果显示：EGFR突变阴性，ALK阴性，ROS1阴性，PD-L1表达约30%。基因检测未见敏感驱动基因突变。临床分期为T2N2M1a（IV期）。患者于2023年5月至9月期间，完成了3周期的免疫联合化疗方案（培美曲塞+卡铂+帕博利珠单抗）。治疗后疗效评价为PR（部分缓解），咳嗽及胸痛症状明显缓解。此次入院为行第4周期相同方案化疗。1.3目前身体状况入院时患者神志清，精神尚可，KPS评分80分。主诉轻度乏力，偶有干咳，无痰中带血，无胸闷气急。右侧胸背部有轻度隐痛，NRS评分2分，夜间睡眠不受影响。食欲一般，近1周体重下降约0.5kg。查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/82mmHg。右肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音。右侧胸壁轻压痛。全身浅表淋巴结未触及肿大。双下肢无水肿。入院查血常规示：白细胞3.8×10^9/L，中性粒细胞2.1×10^9/L，血红蛋白105g/L，血小板198×10^9/L。生化示：白蛋白34g/L，肝肾功能基本正常。二、入院护理评估2.1身体状况评估患者为老年男性，处于肺癌晚期，经历多次化疗后身体机能处于亚健康状态。主要护理风险点包括：1.骨髓抑制风险：前次化疗后出现II度骨髓抑制，经升白治疗后恢复，此次化疗需警惕粒细胞减少性发热及感染风险。2.静脉通路风险：患者左上肢留置有PICC导管，需评估导管功能及局部皮肤情况。3.营养风险：患者存在轻度贫血及低蛋白血症，且化疗可能引起胃肠道反应，需进行营养风险筛查。2.2心理社会评估采用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）进行测评。SAS标准分58分，提示轻度焦虑；SDS标准分52分，无抑郁。患者对化疗过程有一定了解，但随着疗程增加，对化疗药物的累积毒性（如肾功能损伤、神经毒性）表现出担忧。家庭支持系统良好，配偶及子女主要照顾，经济状况尚可，医保覆盖大部分费用。2.3营养评估使用患者主观整体评估法（PG-SGA），评分为6分（中度营养不良风险）。主要问题在于化疗引起的味觉改变导致进食量减少，以及肿瘤消耗引起的轻度贫血。三、护理诊断根据收集的资料，确立以下主要护理诊断：1.疲乏：与恶性肿瘤本身消耗、化疗药物副作用及贫血有关。2.有感染的风险：与化疗导致的骨髓抑制、白细胞减少及免疫力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量：与肿瘤导致的代谢异常、化疗引起的恶心呕吐及食欲减退有关。4.疼痛：与肿瘤骨转移及胸膜侵犯有关。5.焦虑：与疾病进展恐惧、担心化疗预后及治疗费用有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、化疗药物毒副作用、强迫体位及营养不良有关。7.知识缺乏：缺乏化疗期间自我护理、并发症预防及导管维护的相关知识。四、护理目标1.患者主诉疲乏感减轻，能维持日常生活自理能力。2.住院期间体温正常，无继发感染发生，白细胞及中性粒细胞计数维持在安全范围。3.患者体重维持稳定，白蛋白及血红蛋白水平未进一步下降，饮食摄入量满足机体基础代谢需要。4.疼痛评分控制在3分以下，睡眠不受干扰。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，SAS评分降至50分以下。6.PICC导管通畅，无局部红肿热痛及静脉炎发生，皮肤完整无破损。7.患者掌握化疗期间饮食、活动及导管维护的相关知识。五、护理措施实施5.1心理护理与情感支持针对患者存在的轻度焦虑及对治疗副作用的担忧，实施个性化责任护理。建立信任关系：由责任护士主动接待，采用倾听技巧，鼓励患者表达内心的感受。患者提到“担心这药打多了肾受不了”，护士应立即给予专业回应，解释医生会根据肾功能指标调整剂量，且水化尿液可保护肾脏。认知干预：利用图册及视频资料，向患者讲解化疗的作用机制及可能出现的一过性副作用，纠正“化疗即中毒”的错误认知。介绍成功的治疗案例，增强信心。家庭支持系统调动：指导家属在患者面前保持积极心态，多陪伴聊天，分散其对疾病的注意力。鼓励子女参与护理决策，提高患者的安全感。放松训练：教导患者腹式呼吸及渐进式肌肉放松法，每日午睡前及晚睡前各练习15分钟，以缓解躯体紧张度。5.2化疗前准备与预处理管理该患者使用的方案为培美曲塞+卡铂+帕博利珠单抗。培美曲塞需进行严格的预处理以减轻毒副作用。地塞米松预处理：遵医嘱于化疗前1天、当天、化疗后1天口服地塞米松片4mg，每日2次。向患者强调服用皮质激素的重要性，可减轻皮疹及过敏反应，同时告知可能引起的兴奋、失眠等副作用，建议上午服药。叶酸及维生素B12补充：为预防培美曲塞引起的骨髓抑制，指导患者从化疗前7天开始口服叶酸片400μg，每日1次，直至末次化疗后21天。首次化疗前1周肌注维生素B121000μg，以后每9周肌注一次。实验室检查：化疗前复查血常规、肝肾功能、电解质，确保各项指标符合化疗指征（中性粒细胞≥1.5×10^9/L，血小板≥100×10^9/L，肌酐清除率≥45ml/min）。PICC导管维护：化疗前由专科护士对PICC导管进行维护，测量臂围，确认导管位置正常，冲管通畅，无血栓征象。5.3化疗期间用药护理严格执行双人核对制度，确保药物正确、剂量准确、时间精确、途径安全。化疗药物配置与输注顺序：1.帕博利珠单抗（免疫治疗）：先输注免疫药物。配置时严格遵守防振防泡沫原则，输注前后及输注过程中需密切监测生命体征，预防免疫相关不良反应（如过敏、心肌炎等）。输注时间控制在30-60分钟。2.培美曲塞：溶于100ml生理盐水中，静脉滴注10分钟以上。3.卡铂：溶于5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注。卡铂可引起严重的胃肠道反应及骨髓抑制，输注过程中需询问患者感受。过敏反应预防与监测：化疗前30分钟遵医嘱给予苯海拉明20mg肌注，西咪替丁400mg静脉推注，地塞米松10mg静脉推注。床旁备齐抢救车及急救药品。输注初始15分钟内，护士需床旁守护，每5分钟监测生命体征一次，平稳后改为每30分钟一次。若患者出现面色潮红、呼吸困难、胸闷、皮疹，立即停止输注，配合医生进行抗过敏抢救。水化与利尿护理：卡铂主要通过肾脏排泄，为保护肾功能，遵医嘱在化疗前后及过程中进行充分水化。鼓励患者每日饮水量>2500ml（除外心功能不全情况）。准确记录24小时出入量，观察尿量及尿色，保持尿量>100ml/h。5.4消化道反应的预防与护理虽然该患者前几次化疗胃肠道反应较轻，但仍需采取预防性止吐措施。止吐药物应用：遵医嘱在化疗前15分钟给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）及NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）。阿瑞匹坦需在化疗前1小时口服。饮食指导：化疗当日饮食以清淡、易消化为主，避免油腻、辛辣及有强烈气味的食物。建议少食多餐，每日5-6餐。症状观察：观察呕吐物的颜色、量及性质，注意区分是化疗反应还是其他并发症（如肠梗阻）。若出现呕吐，协助患者漱口，保持口腔清洁，并及时清理呕吐物，避免不良刺激诱发再次呕吐。便秘管理：化疗及止吐药物常引起便秘。指导患者多进食富含膳食纤维的蔬菜水果（如香蕉、芹菜），适当增加活动量。必要时遵医嘱给予乳果糖或缓泻剂。5.5骨髓抑制的专项护理骨髓抑制是化疗最严重的剂量限制性毒性反应，通常发生于化疗后7-14天。针对患者白细胞偏低的情况，重点做好预防感染护理。环境管理：将患者安置于单人病房或层流床，限制探视人数。每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通。病房物体表面及地面使用含氯消毒剂擦拭每日2次。个人卫生：口腔护理：强化口腔卫生宣教，指导患者使用软毛牙刷刷牙，每日三餐后及睡前用复方氯己定含漱液漱口。密切观察口腔黏膜情况，有无白斑、溃疡或红肿。若出现口腔黏膜炎，根据分度进行护理：I度可不做特殊处理；II度以上暂停进食刺激性食物，局部喷涂康复新液或西瓜霜喷剂。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日更换病员服。勤剪指甲，避免抓挠皮肤。注射部位及PICC穿刺点周围皮肤每日消毒。肛周护理：每次便后用温水清洗肛周，预防肛周感染。病情监测：化疗后每2-3天复查血常规。当白细胞<3.0×10^9/L或中性粒细胞<1.5×10^9/L时，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射。告知患者注射后可能出现低热、骨酸痛等症状，属正常反应。发热护理：若患者体温>38.5℃，提示可能发生粒细胞减少性发热，立即抽取血培养及痰培养，遵医嘱升级抗生素治疗，并给予物理降温或药物降温。5.6静脉通路（PICC）的维护患者长期化疗，血管保护至关重要。维护频率：每周更换肝素帽及敷料1-2次，若敷料有松动、卷边、污染或渗血渗液，随时更换。冲管封管：每次输液前后及输注血制品、高渗溶液后，必须使用10ml以上注射器脉冲式冲管，并正压封管，防止导管堵塞及静脉炎。并发症观察：每日观察穿刺点及沿静脉走向有无红肿热痛。测量上臂围，对比有无增粗（提示静脉血栓可能）。指导患者置管侧手臂可进行一般日常活动，但避免提重物（>5kg）、剧烈运动及游泳。5.7疼痛护理患者存在骨转移引起的胸背部疼痛。评估：使用数字评分法（NRS）每4小时评估一次疼痛程度、性质及部位。药物止痛：遵医嘱按时给予止痛药物（如盐酸羟考酮缓释片）。告知患者按时服药的重要性，不要等到疼痛剧烈时再服药，以提高生活质量。注意观察止痛药物的副作用，如便秘、恶心、嗜睡、尿潴留等，并给予对症处理。非药物干预：协助患者取舒适体位，避免长时间压迫疼痛部位。通过听音乐、看电视、深呼吸等方式分散注意力。对疼痛部位进行轻柔按摩（排除骨折风险后）或使用温水擦浴。5.8营养支持护理饮食调整：结合患者口味，与营养科共同制定饮食计划。增加优质蛋白质摄入（如鱼肉、瘦肉、蛋类、豆腐），促进受损组织修复。化疗期间避免食用生冷食物，预防肠道感染。营养补充：针对患者白蛋白偏低情况，遵医嘱静脉输注人血白蛋白支持治疗。口服肠内营养乳剂作为加餐，补充热量及维生素。监测指标：每周监测体重及白蛋白、血红蛋白水平，评估营养支持效果。六、健康教育与出院指导6.1用药指导向患者及家属详细讲解出院带药的名称、剂量、用法、作用及副作用。重点强调止痛药物需按时服用，不可擅自停药或增减剂量。升白药物需在医生指导下使用。若出现发热（体温>38℃）、严重腹泻（每日>5次）、呼吸困难、血尿、皮肤瘀斑等异常情况，需立即来院就诊。6.2饮食与活动指导饮食：出院后继续坚持高蛋白、高维生素、易消化饮食。多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。忌烟酒，少吃腌制、熏制及含亚硝酸盐的食物。活动：根据体力恢复情况，循序渐进增加活动量。建议进行散步、太极拳等低强度有氧运动，每日30分钟左右，以不感到疲劳为度。保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于7小时。6.3PICC导管居家维护教会患者及家属观察导管穿刺点有无红肿、渗液，手臂有无肿胀。教会患者及家属观察导管穿刺点有无红肿、渗液，手臂有无肿胀。告知患者携带PICC导管可以淋浴，但需用保鲜膜在穿刺点处缠绕3-4圈，上下边缘用胶布固定，淋浴后检查保鲜膜有无进水，如有进水需立即到医院更换敷料。告知患者携带PICC导管可以淋浴，但需用保鲜膜在穿刺点处缠绕3-4圈，上下边缘用胶布固定，淋浴后检查保鲜膜有无进水，如有进水需立即到医院更换敷料。禁止使用带有PICC导管的一侧手臂进行剧烈活动、提重物。禁止使用带有PICC导管的一侧手臂进行剧烈活动、提重物。每周按时到正规医院进行PICC维护，不得延误。每周按时到正规医院进行PICC维护，不得延误。若导管断裂或脱出，立即按压血管上端，并立即到医院处理。若导管断裂或脱出，立即按压血管上端，并立即到医院处理。6.4随访计划告知患者下一周期化疗时间及复查项目。出院后每3天复查血常规，若白细胞正常可改为每周1-2次。出院后2周返院进行全面评估，根据评估结果决定是否进行下一周期化疗。七、护理成效评价经过为期一周的住院治疗及精心护理，患者于2023年10月19日顺利完成第4周期化疗出院。7.1生理指标评价化疗完成情况：患者按计划完成了帕博利珠单抗、培美曲塞及卡铂的输注，未出现化疗药物外渗。副作用控制：化疗期间患者出现轻度恶心（I度），无呕吐，食欲未受明显影响。未发生过敏反应。出院前复查血常规：白细胞3.5×10^9/L，中性粒细胞1.9×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板185×10^9/L，生命体征平稳。疼痛控制：NRS评分由入院时的2分降至0-1分，夜间睡眠良好。营养状况：住院期间体重稳定，白蛋白回升至35g/L。7.2心理与认知评价心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流化疗感受，对后续治疗表示有信心。出院时SAS评分降至48分。知识掌握：患者能复述PICC导管的居家维护要点，知晓骨髓抑制期间的自我防护措施，掌握止痛药物的正确服用方法。7.3并发症预防住院期间患者未发生感染、深静脉血栓、口腔黏膜炎、压疮等并发症。PICC导管通畅，局部皮肤无异常。7.4患者满意度出院时进行护理满意度调查，患者及家属对护理服务态度、专业技术水平及健康教育效果均表示非常满意，满意度评分100分。八、护理体会与总结本例为老年晚期肺癌患者，在接受多周期免疫联合化疗过程