中国麻醉科体外循环管理指南（2026版）

中国麻醉科体外循环管理指南（2026版）本指南旨在为全国各级医疗机构麻醉科及体外循环团队提供规范化、标准化的体外循环（ExtracorporealCirculation,ECC）临床操作与管理依据。随着心血管外科、麻醉学及生物医学工程技术的飞速发展，体外循环技术已从单纯的心脏直视手术支持技术，拓展至体外生命支持（ECMO）及危重症救治领域。为了进一步保障患者安全，提高医疗质量，降低围术期并发症发生率，特制定2026版管理指南。本指南重点关注术前评估、设备管理、生理调控、血液保护及脏器功能维护等核心环节，强调多学科协作（MDT）与个体化精准医疗策略。第一章组织架构与人员资质管理体外循环管理不仅仅是技术操作，更是系统性的工程管理。麻醉科作为体外循环临床管理的主体科室，必须建立严密的组织架构与明确的人员资质体系，以确保每一例手术的安全实施。1.1团队架构与职责划分在麻醉科主导下，体外循环团队应由执业体外循环师、主治及以上职称的麻醉医师及专业的设备维护人员共同组成。体外循环师是体外循环实施的一线责任人，负责预充、转流、监测及应急处理；麻醉医师负责患者全身麻醉、术中生理调控及与外科团队的沟通协调；设备维护人员负责氧合器、泵头及监测系统的定期校准与故障排除。建立“主副班”制度是保障连续性医疗安全的关键。主班体外循环师负责当台手术的直接操作，副班人员需处于随时待命状态，以应对急诊手术或术中突发长时间转流等特殊情况。对于开展婴幼儿心脏手术、大血管手术及ECMO支持的医疗机构，建议设立体外循环亚专业组，实行专病专治，通过技术深耕降低并发症风险。1.2人员培训与考核体系所有从事体外循环临床操作的人员，必须持有国家认可的专业执业资格证书。培训体系应涵盖基础理论、模拟演练及临床实战三个阶段。基础理论培训需包括心肺解剖生理、流体力学、血液流变学及病理生理学等核心课程；模拟演练应重点针对泵管破裂、氧合器失效、大量气栓等紧急突发状况进行情景模拟，考核团队的反应速度与协作能力；临床实战则需在上级导师指导下，完成规定数量的病例，并通过严格的出科考核。定期复训是保持技术水准的必要手段。建议每两年进行一次核心技能考核，重点考察对新设备、新耗材的掌握程度以及对最新指南的理解与执行能力。考核结果应与绩效分配及授权级别挂钩，形成良性竞争机制。1.3人员配置标准依据手术难度与患者风险等级，制定差异化的人员配置标准。对于常规成人心脏手术，建议“一患一师”配置；对于复杂先天性心脏病手术、主动脉夹层手术或预计转流时间较长的病例，建议实施“双师制”，即一名主循环师负责操作，另一名负责辅助监测、血气分析及药品调配，以减少人为差错，提高操作的精准度。第二章设备与耗材管理规范体外循环设备与耗材是实施生命支持的物质基础，其性能状态直接关系到患者的生命安全。必须建立全生命周期的设备管理制度，从采购、验收、日常维护到临床使用，实行闭环管理。2.1核心设备管理要求体外循环机是核心设备，必须具备重力静脉引流与泵控动脉灌注的双重安全保障。滚压泵与离心泵各有优势，滚压泵适用于流量稳定、阻力变化小的场景，离心泵则在血液破坏小、适合长时间转流方面表现优异。2026版指南建议，在常规心脏手术中可继续使用滚压泵，但在ECMO及长时间辅助循环中优先推荐离心泵。设备必须配备独立的应急电源系统（UPS），且续航能力至少不低于30分钟，以保障术中突发断电时的安全转运与持续转流。每台体外循环机应建立“运行日志”，详细记录每次使用的时间、运行参数、报警信息及维护保养情况，实现可追溯管理。监测系统是体外循环机的“眼睛”，必须实时监测动脉压力、静脉回流、氧饱和度、气泡水平及温度等关键参数。所有压力传感器在使用前必须进行校准，消除零点漂移误差。气泡监测器应具备高灵敏度，一旦检测到微气栓，应立即触发声光报警并自动停泵（除非手动解除）。2.2耗材选择与安全性管理氧合器是进行气体交换的核心部件。目前临床主流使用的是膜式氧合器，其具有良好的生物相容性且血浆渗漏风险低。选择氧合器时，应根据患者的体表面积（BSA）计算所需的气体交换能力，避免因氧合器预充量过大导致血液过度稀释。管路系统应优先选择带有生物涂层（BiocompatibleCoating）的产品，以减少血液与异物表面接触引发的炎症反应与凝血激活。对于高危出血风险患者，可考虑使用肝素涂层管路。插管耗材的选择需根据手术类型及患者解剖结构定制。主动脉插管需考虑管径匹配与血流动力学影响，静脉插管需确保充分的静脉引流。在微创心脏手术中，应常规准备股动静脉插管及长鞘管，以适应外周入路的特殊需求。所有耗材在使用前必须进行严格的“双人核对”制度，核对内容包括产品名称、规格型号、灭菌有效期及包装完整性。严禁使用过期、包装破损或标识不清的耗材。2.3水源与气体管理体外循环所需的水源必须是经过反渗处理的无热原水，电导率应控制在1-10μS/cm之间。变温水箱是调节患者体温的关键设备，需定期清洁除垢，防止细菌滋生。变温毯应覆盖患者体表，以实现核心体温与外周体温的同步管理。气体源包括氧气与压缩空气。气源压力必须稳定，建议配备压力调节与报警装置。空氧混合器是控制气体浓度的关键，其输出精度直接影响患者的血氧分压与二氧化碳分压，需每季度进行一次精度校验。在气源切换（如中心供氧切换至氧气瓶）过程中，必须先确认新气源压力充足且连接紧密，避免因供气中断导致严重缺氧。第三章术前评估与预充策略充分的术前评估是制定个体化体外循环方案的前提，而科学的预充策略则是维持术中血流动力学稳定的第一步。3.1术前风险评估体外循环师应在术前一日参与病例讨论，详细阅读病历及检查报告。重点评估患者的心功能分级（NYHA）、肺功能状态、凝血功能、肝肾功能及水电解质平衡情况。对于合并严重肾功能不全的患者，应提前规划超滤策略或准备血液透析支持；对于凝血功能异常或长期服用抗凝药物的患者，需调整肝素化方案并准备抗纤溶药物；对于婴幼儿或低体重患者，需精确计算预充量，制定血液保护方案，以减少异体血输入。此外，还需评估患者的解剖变异，如主动脉瓣狭窄程度、主动脉根部情况、股动脉直径等，这直接影响到插管位置与体外循环建立方式的选择。3.2预充方案制定预充液的目标是补充管路容量、维持适当的胶体渗透压及电解质平衡。传统的晶体预充液（如乳酸林格氏液、勃脉力）虽成本低廉，但大量输入易导致组织水肿。2026版指南推荐采用“晶胶结合”的预充策略。在成人预充中，可适量添加白蛋白或人工胶体（如羟乙基淀粉），以维持胶体渗透压。对于婴幼儿，为减少血液稀释，推荐采用“血液预充”技术，即使用悬浮红细胞或库血提前充盈管路，并置换出部分晶体液。预充液中必须加入肝素，使管路系统内的肝素浓度达到一定标准，防止管路凝血。同时，根据患者术前血气结果，预充液中应适量添加钾、镁、钙及碳酸氢钠，以纠正术前已存在的电解质紊乱及酸碱失衡。3.3药品准备与核对体外循环期间可能使用的急救药品必须准备齐全，且处于即拿即用状态。核心药品包括：肝素、鱼精蛋白、氯化钾、氯化钙、碳酸氢钠、利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油、酚妥拉明）及强心药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）。所有药品抽吸后必须贴上清晰的标签，注明药名、浓度及时间。在“体外循环开始前”这一时间节点，必须由麻醉医师、体外循环师及巡回护士三方共同核对药品，确保无误。特别要注意钾离子的给药通道，严禁与钙离子通道混用，以免产生沉淀。第四章体外循环建立与术中管理体外循环的建立与维持是整个手术过程中最关键的环节，操作必须精准、迅速，且全程进行严密的生理指标监测。4.1动静脉插管与连接建立体外循环建立的顺序应遵循“先静脉后动脉”的原则，以减少心脏胀满和肺水肿的风险。静脉插管通常采用右心房插管（二级或三级单管）或上下腔静脉分别插管。插管深度需适中，过浅易致引流不畅，过深可能穿过腔静脉壁进入胸腔或损伤静脉瓣。动脉插管位置首选升主动脉，对于主动脉夹层或升主动脉严重钙化的患者，应选择股动脉或腋动脉。插管时需在超声引导或直视下进行，确保置入真腔，避免造成夹层逆撕或脑栓塞。连接管道时，必须再次确认动静脉管路无扭曲、无气泡。动脉供血管路应连接牢固，建议使用带有锁扣的接头，防止术中高压导致脱管。所有连接完成后，需经主刀医生确认，方可开始转流。4.2转流初期的血流动力学调控转流启动应采用“低流量、低转速”原则，逐步提升至目标流量。初始阶段，由于血液引流入体外循环机，患者有效循环血量骤减，易发生低血压。此时麻醉医师需配合适当减浅麻醉深度或给予血管活性药物，维持平均动脉压（MAP）在安全范围。体外循环师需密切观察静脉回流情况。静脉引流不畅通常与插管位置不当、管路扭曲或血容量不足有关。若发生“引流室”现象（负压过大），易导致溶血或气穴现象，应立即降低离心泵转速或调整插管位置。动脉灌注压力（MAP）的管理目标因人而异。对于常规患者，维持MAP在50-80mmHg即可满足脑肾灌注；对于高血压、高龄或颈动脉狭窄患者，应适当提高灌注压力下限（如>60-70mmHg），以保证重要脏器的血流灌注。4.3抗凝监测与管理全身肝素化是体外循环实施的基石。通常在插管前或插管后给予首剂肝素（剂量需计算，通常为300-400U/kg），并激活全血凝固时间（ACT）达到480秒以上方可开始转流。转流过程中，需每30分钟监测一次ACT。对于长时间转流或肝素耐药的患者，建议追加肝素维持ACT>400秒。有条件的单位应使用肝素浓度监测（如Hepcon系统），实现基于抗凝Xa活性的精准给药，避免盲目追加肝素导致的术后出血风险。4.4温度管理策略体温管理是体外循环中的重要脏器保护手段。根据手术需求，可选择常温、浅低温、中低温或深低温停循环技术。降温与复温过程必须平稳，避免温差过大造成的水电介质紊乱或气栓形成。复温时，水温和血温的温差（Gradient）应严格控制在10℃以内，防止血液中产生微小气泡。复温终点以鼻咽温或膀胱温达到36.5-37.0℃为宜，切忌“过冲”导致中枢神经系统高热损伤。在降温期间，代谢率降低，氧需减少，可适当降低灌注流量；复温期间，代谢恢复，需相应提高灌注流量，并维持混合静脉血氧饱和度（SvO2）>75%，以满足机体氧债的偿还。第五章血液保护与成分输血随着对输血风险认识的加深，血液保护已成为体外循环管理的核心内容。目标是在保证组织氧供的前提下，最大程度减少异体血输入。5.1血液稀释与晶胶体管理体外循环期间必然伴随血液稀释。适度的血液稀释（Hct21%-28%）可降低血液粘滞度，改善微循环灌注。但过度稀释（Hct<20%）会显著降低携氧能力，可能导致组织缺氧。术中需根据血红蛋白（Hb）监测结果，实时调整转流量或进行血液浓缩。对于Hb<7g/dl且伴有混合静脉血氧饱和度低、乳酸升高的患者，应及时输入悬浮红细胞。晶胶体比例的调节至关重要。转流中应维持适当的胶体渗透压（COP），防止组织间隙水肿。特别是在转流后期及停机后，毛细血管通透性增加，更应关注胶体的补充。5.2自体血回收技术术中自体血回收是减少异体输血的最有效手段。主要包括“血液回收机”（CellSaver）技术和“超滤”技术。血液回收机利用离心分离原理，将术野创面的出血回收、清洗、浓缩后回输给患者。对于术前有出血倾向、手术创面大或预计出血多的手术，应常规使用。清洗后的红细胞去除了大部分血浆、血小板、细胞碎片及游离血红蛋白，质量较高。超滤技术则是利用滤器原理，在体外循环回路中排出多余的水分和小分子炎性介质。主要包括常规超滤（CUF）、零平衡超滤（Z-BUF）及改良超滤（MUF）。MUF技术在停机后应用，能有效浓缩血液，提高Hct和COP，特别有利于婴幼儿心脏手术后的血流动力学稳定。5.3药物性血液保护抗纤溶药物是减少术后出血的重要辅助手段。氨甲环酸（TXA）和6-氨基己酸（EACA）是目前常用的药物。建议在麻醉诱导后或转流前给予负荷剂量，转流过程中持续泵入维持剂量。对于抑肽酶，鉴于其过敏反应风险及既往使用历史，需严格掌握适应症，仅在极高危出血风险且其他药物无效时考虑使用，并需行过敏试验。5.4成分输血指征建立严格的成分输血指征，避免“习惯性”输血。红细胞：Hb<7-8g/dl，或伴有明显的血流动力学不稳定、心肌缺血、SvO2持续低。血小板：PLT<50×10^9/L，或伴有明显渗血。新鲜冰冻血浆（FFP）：PT/APTT>正常值1.5倍，或伴有微血管出血。冷沉淀：纤维蛋白原<1.0-1.5g/L。第六章脏器功能保护策略体外循环是非生理过程，会对全身各个脏器造成不同程度的打击。采取主动的脏器保护策略，是改善患者预后的关键。6.1心肌保护心肌保护的核心是降低心肌氧耗、减轻缺血再灌注损伤。主要手段包括：1.心脏停搏液灌注：推荐使用含血停搏液，其携氧能力和缓冲能力优于晶体液。灌注方式包括顺行灌注（经主动脉根部）和逆行灌注（经冠状静脉窦）。对于冠脉搭桥患者，可结合血管桥灌注。2.灌注频率与压力：顺行灌注压力应控制在40-80mmHg，避免压力过高造成内皮损伤。每隔20-30分钟需复灌一次停搏液。3.左心引流：转流期间必须保持左心引流通畅，防止左心室膨胀导致心肌纤维牵拉损伤和肺水肿。6.2脑保护脑并发症是体外循环最严重的后遗症之一。保护措施包括：1.维持灌注压：确保脑血流自动调节曲线范围内的灌注压。2.近红外光谱（NIRS）监测：有条件的单位应常规使用NIRS监测脑氧饱和度（rSO2）。若rSO2较基础值下降幅度超过20%，应积极寻找原因（如低灌注、严重贫血、气栓）并干预（如提高血压、增加流量）。3.颗粒与微栓过滤：动脉管路必须安装微栓过滤器（40μm滤网），滤除血小板聚集体、纤维蛋白丝及脂肪微粒。4.血糖管理：严格控制血糖在6-10mmol/L，避免高血糖加重缺血性脑损伤，同时严防低血糖。6.3肾脏保护急性肾损伤（AKI）是体外循环常见并发症。保护策略重在预防：1.维持灌注流量与压力：保证肾皮质的充分灌注。2.利尿剂应用：转流中给予呋塞米或甘露醇，维持尿量>1ml/kg/h，起到冲洗肾小管的作用。3.避免肾毒性药物：慎用非甾体抗炎药及氨基糖苷类抗生素。4.血红蛋白尿处理：一旦发生溶血导致血红蛋白尿，应碱化尿液，防止血红蛋白管型堵塞肾小管。6.4肺保护体外循环引发的全身炎症反应（SIRS）是导致肺损伤的主要原因。1.膜肺选择：使用生物相容性好的膜肺，减少白细胞激活。2.左心引流：防止肺淤血和肺动脉高压。3.肺动脉灌注：在深低温停循环手术中，可考虑进行选择性肺动脉灌注，减轻肺缺血再灌注损伤。4.机械通气策略：转流期间可采用低潮气量、低气道压的“静态通气”或持续气道正压（CPAP）模式，避免肺萎陷。第七章并发症预防与应急处理尽管技术不断进步，体外循环过程中仍可能出现突发意外情况。快速识别与果断处理是化险为夷的关键。7.1供血故障泵头故障：离心泵流量突然下降或滚压泵停转。立即检查电源及泵头连接，若无法恢复，立即更换备用泵头。管路打折/梗阻：动脉管路压力骤升。立即检查管路全程，解除打折或调整插管位置。氧合器故障：氧合能力下降或血浆渗漏。若血气提示无法维持氧供或变温水箱出现“血水”，应立即更换氧合器（需做好快速更换预案）。7.2气栓栓塞气栓是体外循环最危急的并发症。识别：动脉管路监测到大量气泡、经食道超声（TEE）发现主动脉根部气泡、患者出现不明原因的血压骤降或心律失常。处理：立即停泵（若怀疑气栓源于主动脉根部，可尝试将手术台调至头低位，使气泡积聚于下肢）。立即行上腔静脉逆行灌注或颈动脉穿刺排气，给予大剂量激素及脱水药物，高压氧治疗。7.3大量出血外科性出血：与手术操作相关，需配合外科医生止血。非外科性出血（凝血病）：表现为创面广泛渗血。处理措施包括：补充血小板、FFP、冷沉淀；使用抗纤溶药物；纠正酸中毒和低体温；检测肝素反跳（鱼精蛋白中和后ACT再次延长）并追加鱼精蛋白。7.4顽固性低心排停机困难或停机后循环难以维持。辅助循环：不要强行停机。继续体外循环辅助，调整心脏前负荷，使用正性肌力药物（肾上腺素、多巴胺、米力农）。机械辅助：若药物辅助无效，且预计心功能难以短期恢复，应果断植入IABP（主动脉内球囊反搏）或转为VA-ECMO支持。第八章质量控制与数据管理建立完善的质量控制体系，是持续改进体外循环管理水平的必由之路。8.1临床路径与标准化操作（SOP）针对不同类型的手术（如CABG、瓣膜置换、先心病矫治、大血管手术），制定标准化的体外循环操作路径（SOP）。SOP应明确预充方案、转流参数目标、停机标准及应急预案。通过标准化操作，减少人为变异，提高医疗同质化水平。8.2登记与报告制度建立“体外循环临床登记系统”，详细记录每例手术的患者信息、诊断、手术方式、体外循环时间、阻断时间、最低温度、最低Hct、用血量、并发症及转归等数据。数据应定期进行汇总分析，计算关键指标（如转流死亡率、严重并发症发生率、平均用血量等），并与行业标杆进行对比。通过数据分析发现短板，指导质量改进。8.3不良事件上报与根因分析建立无责不良事件上报制度。鼓励团队成员报告未遂事件（NearMiss）及安全隐患。对于发生的严重不良事件，应组织全科进行根因分析（RCA），找出系统漏洞和管理缺陷，制定整改措施，防止类似事件再次发生。8.4仪器设备质量控制建立设备全生命周期档案。制定年度设备维护保养计划，定期邀请第三方机构对体外循环机、变温水箱、血气分析仪等进行性能检测与计量校准，确保设备始终处于最佳工作状态。第九章特殊人群体外循环管理9.1婴幼儿体外循环婴幼儿脏器发育不成熟，对体外循环耐受性差。预充：极度重视预充量，使用微型管路，实施血液预充，控制Hct在25%-30%。灌注：维持较高的灌注流量指数（2.4-3.2L/min/m^2），保证SvO2>70%。超滤：常规使用改良超滤（MUF），停机后排出体内多余水分，提高Hb和血压。温度：多采用中低温或深低温停循环技术，注意脑部保护。9.2高龄患者体外循环高龄患者常合并脑肾血管硬化、心肺功能储备差。插管：升主动脉插管需轻柔，避免斑块脱落导致脑卒中。灌注压：维持较高的MAP（>60-70mmHg），保证重要脏器灌注。炎性反应：强化血液保护，使用白细胞滤器，减轻SIRS对脆弱脏器的打击。心肌保护：重视停搏液的灌注效果，预防术后低心排。9.3深低温停循环（DHCA）管理用于主动脉弓等复杂手术。降温：降温必须充分，鼻咽温与直肠温温差应<5℃，脑部温度降至18-20℃。脑灌注：停循环期间建议行选择性脑灌