中国牙龈癌诊疗指南（2026版）

中国牙龈癌诊疗指南（2026版）1.流行病学与病因学牙龈癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一，在口腔癌中仅次于舌癌居第二位。近年来，随着我国人口老龄化加剧以及生活方式的改变，牙龈癌的发病率呈现出一定的波动趋势。根据最新的流行病学统计数据，牙龈癌多发生于40至60岁之间的中老年人群，男性发病率略高于女性，男女比例约为1.5:1至2:1。从地域分布来看，部分有咀嚼槟榔习惯的地区发病率显著高于全国平均水平。在病因学方面，牙龈癌的发生是多因素综合作用的结果，主要包括物理、化学以及生物性致癌因素。长期吸烟和饮酒是公认的致癌协同因素，烟草中的尼古丁、焦油等有害物质以及酒精对口腔黏膜的长期刺激，会导致上皮细胞增生和异常分化。此外，口腔卫生状况不良与牙龈癌的发生密切相关，残根、残冠以及不良修复体长期刺激牙龈黏膜，容易形成慢性溃疡，进而诱发癌变。特别是在特定地区，咀嚼槟榔习惯因其含有的生物碱和纤维质对黏膜的物理化学双重刺激，极大地增加了牙龈癌的患病风险。近年来，人乳头瘤病毒（HPV）感染与头颈部鳞状细胞癌的关系日益受到重视。虽然HPV在口咽癌中的致病机制已较为明确，但在牙龈癌中的作用尚处于研究阶段，部分研究提示特定亚型的HPV感染可能与牙龈鳞状细胞癌的发病存在一定相关性。此外，遗传易感性、免疫状态以及微量元素缺乏（如硒、锌等）也是潜在的致病因素。在2026版的诊疗理念中，特别强调了对于高危人群的早期筛查，即针对长期吸烟饮酒史、口腔卫生差及有槟榔咀嚼习惯的人群，应定期进行口腔检查，以期实现早发现、早诊断、早治疗。2.病理学与分子生物学特征牙龈癌绝大多数为鳞状细胞癌，约占所有牙龈恶性肿瘤的90%以上。根据组织学形态和分化程度，可分为高分化、中分化和低分化鳞状细胞癌。高分化鳞状细胞癌通常角化珠明显，细胞间桥可见，异型性较小，侵袭性相对较低；而低分化鳞状细胞癌则细胞异型性显著，核分裂象多见，角化现象少或不明显，具有较强的局部侵袭性和淋巴结转移倾向。除了鳞状细胞癌外，牙龈还可发生疣状癌、基底样鳞状细胞癌以及腺样囊性癌等较少见的病理类型，这些类型在生物学行为和治疗策略上与普通鳞状细胞癌存在差异，需在病理诊断时严格区分。在分子生物学层面，随着精准医学的发展，对牙龈癌发生发展过程中的分子机制有了更深入的认识。表皮生长因子受体（EGFR）在大多数牙龈癌中呈高表达，且与肿瘤的进展和预后不良相关，这为抗EGFR靶向治疗提供了理论依据。此外，P53基因的突变、细胞周期蛋白D1（CyclinD1）的过表达以及血管内皮生长因子（VEGF）介导的血管生成机制，均在牙龈癌的侵袭和转移中扮演重要角色。针对2026版的诊疗指南，分子病理检测已成为制定个体化治疗方案的重要参考。对于晚期或复发转移性牙龈癌，建议进行程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体（PD-L1）的表达检测，以及微卫星不稳定性（MSI）或肿瘤突变负荷（TMB）的检测，以评估免疫检查点抑制剂的潜在疗效。同时，通过二代测序技术（NGS）筛选特定的驱动基因突变，有助于在临床试验环境下为患者提供针对性的靶向治疗机会。指南特别强调，病理报告不应仅局限于组织学分型和分级，还应包含浸润深度、神经周围侵犯、脉管癌栓以及切缘状态等关键信息，这些信息直接关系到后续治疗决策的制定。3.临床表现与诊断牙龈癌的临床表现因肿瘤的发生部位、大小、浸润范围以及病理类型的不同而异。早期病变往往表现为牙龈部位经久不愈的溃疡、菜花状或乳头状的外生性肿物，或者表现为牙龈黏膜的白斑、红斑等癌前病变在受到刺激后的迅速恶化。随着肿瘤的进展，可出现牙龈肿大、出血、疼痛等症状，尤其是在刷牙或进食时出血更为明显。当肿瘤侵犯牙槽骨时，可导致牙齿松动、移位或疼痛；侵犯下颌神经管时，可出现下唇麻木等神经受损症状；晚期肿瘤可突破骨皮质向软组织浸润，引起面部肿胀、张口受限以及病理性骨折。体格检查是诊断牙龈癌的基础。医生应通过视诊和触诊仔细评估肿瘤的大小、位置、形态、质地、活动度以及与周围组织的关系。特别需要注意检查肿瘤是否侵犯邻近的解剖结构，如腭部、颊黏膜、口底、翼内肌以及颞下颌关节等。颈部淋巴结的检查同样至关重要，应仔细评估颈部各区淋巴结的大小、质地、活动度以及是否有压痛，以判断是否存在淋巴结转移。影像学检查在牙龈癌的诊断和分期中起着决定性作用。锥形束CT（CBCT）和多排螺旋CT（CT）是评估骨皮质受累情况的首选检查方法，能够清晰显示肿瘤对牙槽骨的破坏范围、骨皮质的完整性以及病变与上颌窦或下颌神经管的关系。磁共振成像（MRI）由于具有极高的软组织分辨率，在评估肿瘤对舌、口底、翼肌等软组织的侵犯程度方面优于CT，对于晚期病例或需要精确评估软组织浸润范围时，应常规进行MRI检查。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）则在检测隐匿性转移灶、远处转移以及评估肿瘤代谢活性方面具有独特优势，建议用于T3及以上分期或临床怀疑有远处转移的患者。病理学检查是确诊牙龈癌的金标准。对于临床怀疑为牙龈癌的病变，必须进行活检。活检应切取足够的组织块，包括肿瘤边缘和部分正常组织，以避免取材于坏死或炎症区域导致误诊。对于表浅病变，可采用切取活检；对于深在或难以直接切取的病变，可在CT或B超引导下进行穿刺活检。活检路径应选择在后续手术切除的范围内，以避免肿瘤细胞播散。在确诊后，需根据影像学和病理结果进行准确的TNM分期，为制定治疗方案提供依据。4.分期系统准确的肿瘤分期是制定合理治疗方案和判断预后基础。本指南严格采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版及国际抗癌联盟（UICC）第8版TNM分期系统对牙龈癌进行分期。该分期系统结合了原发灶浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移状态，能够更精准地反映患者的预后。以下为牙龈癌的TNM分期定义详情：分期类别定义描述原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤最大径≤2cm，浸润深度≤5mmT2肿瘤最大径>2cm但≤4cm，且浸润深度>5mm但≤10mm；或肿瘤最大径≤2cm但浸润深度>5mm且≤10mmT3肿瘤最大径>4cm；或任何大小的肿瘤浸润深度>10mm；或肿瘤侵犯邻近解剖结构（如皮质骨、深部舌肌、上颌窦、皮肤等）T4a肿瘤侵犯邻近结构，如皮质骨、深部舌肌（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌）、上颌窦、面部皮肤T4b肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板或颅底，和/或包绕颈内动脉区域淋巴结（N）NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，且无extranodalextension(ENE)N2同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cm，且无ENE；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，且无ENE；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，且无ENEN2a同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cm，且无ENEN2b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，且无ENEN2c双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，且无ENEN3单个淋巴结转移，最大径>6cm；或任何大小的淋巴结伴有临床明显的ENEN3a单个淋巴结转移，最大径>6cm，且无ENEN3b任何大小的淋巴结伴有临床明显的ENE远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移临床分期组合：0期：Tis,N0,M0I期：T1,N0,M0II期：T2,N0,M0III期：T3,N0,M0或T1-T3,N1,M0IVa期：T4a,N0-N1,M0或T1-T4a,N2,M0IVb期：任何T,N3,M0或T4b,任何N,M0IVc期：任何T,任何N,M15.治疗原则与多学科团队（MDT）模式牙龈癌的治疗需要采取多学科综合治疗（MDT）模式。MDT团队应包括口腔颌面外科医生、头颈放疗科医生、肿瘤内科医生、病理科医生、影像科医生、整形修复外科医生、营养师以及心理科医生等。MDT讨论的目的是根据患者的TNM分期、病理类型、全身状况以及个人意愿，制定个体化、规范化的治疗方案，最大限度地提高肿瘤局部控制率，延长患者生存期，同时尽可能保留和恢复患者的咀嚼、吞咽、言语及面部美观等功能。对于早期牙龈癌（T1-T2，N0），手术切除是首选的治疗手段，且通常能获得良好的局部控制和功能保留。对于切缘阳性或存在高危病理特征（如神经周围侵犯、脉管癌栓）的早期患者，术后应考虑辅助放疗。对于局部晚期牙龈癌（T3-T4或N+），单纯手术往往难以达到根治效果，通常采用手术联合术后放疗或同步放化疗的治疗模式。对于无法手术切除的局部晚期或复发转移性患者，同步放化疗或诱导化疗联合局部治疗是主要选择，免疫治疗和靶向药物的应用也为这部分患者带来了新的希望。在治疗决策中，必须充分考虑患者的功能保护。例如，在下颌牙龈癌中，保留下颌骨连续性的边缘性切除应在保证安全切缘的前提下优先考虑；对于上颌牙龈癌，在根治肿瘤的同时，应尽可能利用赝复体或游离皮瓣修复上颌骨缺损，以恢复面部外形和腭部封闭功能。此外，患者的全身状况评估是治疗前的必要步骤，对于合并严重心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病的患者，应进行积极的干预和调整，确保患者能够耐受治疗计划。6.手术治疗手术切除是牙龈癌最主要且最有效的根治手段。手术的目标是在保证安全切缘的前提下彻底切除肿瘤，同时尽可能减少功能损伤和外观畸形。手术范围应包括原发灶的扩大切除、受累颌骨的处理以及颈部淋巴结的处理。6.1原发灶切除原发灶的切除应遵循“广泛切除”的原则。对于临床肉眼可见的肿瘤，应在安全边界外进行切除。通常情况下，对于高分化鳞状细胞癌，安全切缘至少应为1.0cm至1.5cm；对于低分化或具有高度侵袭性的肿瘤，安全切缘应适当扩大至1.5cm至2.0cm。术中应常规进行快速冰冻病理切片检查，以评估切缘的阴性状态。若切缘阳性，应立即扩大切除范围，直至获得阴性切缘。在切除过程中，若肿瘤侵犯至骨膜或已通过松质骨扩散，则需切除相应的颌骨。对于下颌牙龈癌，若肿瘤仅侵犯牙槽突且未穿透下颌管上方的骨皮质，可考虑行下颌骨边缘性切除（保留下颌骨下缘）；若肿瘤已侵犯下颌管下方或突破下颌骨下缘，则必须行下颌骨节段性切除。对于上颌牙龈癌，若肿瘤仅侵犯牙槽突，可行上颌骨部分切除；若肿瘤侵犯上颌窦，则需行上颌骨次全切除或全切除。手术操作应轻柔，避免挤压肿瘤组织，以减少血行播散的风险。6.2颈淋巴清扫术颈部淋巴结转移是影响牙龈癌预后的重要因素。由于牙龈癌具有较高的颈部淋巴结转移率，尤其是下颌牙龈癌更易发生颈淋巴结转移，因此颈部淋巴结的处理是手术的重要组成部分。对于临床淋巴结阴性（cN0）的患者，是否行选择性颈淋巴清扫术（END）存在争议，但目前的观点倾向于对T3-T4期的患者或某些高危亚群行选择性颈淋巴清扫术。对于下颌牙龈癌，由于颈部淋巴结转移率较高，通常建议行同侧I-III区的选择性颈淋巴清扫术。对于上颌牙龈癌，若肿瘤位于后部且侵犯腭部或翼肌，也建议行同侧选择性颈淋巴清扫术。对于临床淋巴结阳性（cN+）的患者，必须行治疗性颈淋巴清扫术（TND），清扫范围通常包括I-V区，具体范围需根据受累淋巴结的分布进行调整。对于晚期或伴有明显淋巴结外侵犯（ENE）的患者，在根治性颈淋巴清扫术后，通常需要联合术后放疗。手术中应注意保护副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌等重要结构，除非这些结构已被肿瘤直接侵犯，否则应尽量予以保留，以维持肩部和颈部功能。6.3修复与重建牙龈癌切除后常造成颌骨及软组织的缺损，导致面部畸形、咀嚼功能障碍、言语不清以及吞咽困难。因此，一期或二期修复重建是提高患者生活质量的关键环节。对于下颌骨节段性缺损，目前推荐应用血管化游离骨瓣移植进行修复，其中腓骨瓣是首选，因其骨量充足、供区隐蔽且可携带皮瓣用于软组织修复。对于老年或血管条件不佳的患者，也可考虑使用钛板重建或非血管化骨移植。对于上颌骨缺损，根据缺损分类（如Brown分类），可选择赝复体修复或游离皮瓣修复（如前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣或股前外侧皮瓣）。软组织缺损的修复应遵循“缺什么补什么”的原则，选用厚度适中、血运可靠的皮瓣，如前臂皮瓣、股前外侧皮瓣（ALT）或颏下瓣等。修复重建不仅是为了恢复外形，更是为了封闭口鼻腔交通，为术后放疗（如有必要）提供良好的组织基础。7.放射治疗放射治疗是牙龈癌综合治疗中的重要组成部分，可作为根治性治疗、辅助治疗或姑息性治疗。随着放疗技术的进步，调强放疗（IMRT）和容积旋转调强放疗（VMAT）已成为主流技术，能够在提高肿瘤靶区剂量的同时，最大程度地保护周围正常组织（如腮腺、脊髓、颞颌关节等）。7.1术后辅助放疗术后辅助放疗的指征主要基于病理风险因素。具有以下任一高危特征的患者，通常建议行术后辅助放疗：1.原发灶切缘阳性或切缘安全距离不足（<5mm）；2.淋巴结包膜外侵犯（ENE）；3.术后病理证实有4个及以上区域淋巴结转移；4.神经周围侵犯（PNI），尤其是达到主要神经干；5.脉管癌栓阳性；6.T3或T4期病变。对于具有高危病理特征（如切缘阳性或ENE）的患者，建议在放疗的基础上同步加用化疗（通常采用单药顺铂每周方案或每三周方案），以进一步提高局部控制率。放疗剂量通常为60Gy至66Gy，常规分割，每次2.0Gy，每周5次。高危区域（如切缘阳性区、受累淋巴结区）可推量至66Gy或更高。7.2根治性放疗对于因医学原因无法手术或拒绝手术的早期患者，根治性放疗可作为手术的替代方案，疗效与手术相当。对于局部晚期不可切除的牙龈癌，根治性同步放化疗是标准治疗方案。放疗剂量通常为70Gy左右，同步化疗药物多采用顺铂。近年来，对于不适合顺铂的患者，西妥昔单抗联合放疗也是一种选择，但目前的循证医学证据更支持顺铂为基础的化疗方案。在放疗过程中，需密切监测患者的口腔黏膜反应、皮肤反应以及骨髓抑制情况。口腔黏膜炎是放疗最常见的副作用，应加强口腔护理，鼓励患者使用含氟牙膏，戒烟戒酒，避免辛辣刺激饮食。对于严重的黏膜炎，可给予止痛药物、局部麻醉剂或营养支持治疗。8.药物治疗（化疗与靶向治疗）全身治疗在牙龈癌的治疗中主要发挥辅助、协同及姑息作用。常用的药物包括细胞毒性化疗药物、分子靶向药物以及免疫检查点抑制剂。8.1化疗化疗在牙龈癌中的应用主要包括诱导化疗、同步放化疗以及姑息化疗。诱导化疗：对于局部晚期病变，部分研究建议在手术或放疗前进行2-3个周期的TPF方案（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）诱导化疗，旨在缩小肿瘤体积、消灭微小转移灶，从而提高后续局部治疗的疗效。然而，诱导化疗在生存获益方面的优势尚存争议，需在MDT讨论后谨慎选择。同步放化疗：如前所述，主要用于局部晚期不可切除患者或具有高危病理特征的术后患者。顺铂是首选药物，推荐剂量为100mg/m²，每3周一次，共给药2-3次；或40mg/m²，每周一次。姑息化疗：对于复发或远处转移性的晚期牙龈癌，化疗是主要的姑息手段。一线方案通常采用EXTREME方案（西妥昔单抗联合顺铂/卡铂+5-氟尿嘧啶），或单纯使用顺铂联合5-氟尿嘧啶（PF方案）。二线治疗可选择甲氨蝶呤、紫杉醇等单药化疗。8.2靶向治疗与免疫治疗靶向治疗：西妥昔单抗是针对EGFR的单克隆抗体，在复发转移性头颈鳞癌中显示出确切的疗效。对于不适合化疗的老年患者，西妥昔单抗单药或联合化疗也是一种选择。此外，小分子酪氨酸激酶抑制剂（如安罗替尼）在头颈鳞癌的二线治疗中也显示出一定的抗肿瘤活性。免疫治疗：程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂，如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，已获批用于含铂化疗期间或之后进展的复发或转移性头颈鳞状细胞癌。对于PD-L1高表达（CPS≥1）的患者，免疫治疗可带来显著的生存获益。在2026版的指南中，推荐对于复发转移性患者常规进行PD-L1检测，并将免疫治疗作为标准的一线或二线治疗选择。此外，免疫治疗联合放疗或靶向治疗的临床试验正在进行中，未来有望改变现有的治疗格局。9.随访与康复治疗结束后的长期随访是监测复发、转移以及处理治疗相关并发症的关键环节。随访应遵循规律的时间表，通常建议治疗后前2年内每1-3个月复查一次，第3-5年每3-6个月复查一次，5年后每年复查一次。随访内容包括详细的体格检查（口腔、颈部）、影像学检查（颈部超声、胸片或CT，必要时行PET-CT）以及必要的内镜检查。在随访过程中，应特别关注第二原发癌的发生，因为头颈癌患者发生上消化道或呼吸道第二原发癌的风险显著高于普通人群。因此，建议定期进行胃镜、喉镜等检查。对于吸烟饮酒的患者，强烈建议戒烟戒酒，以降低第二原发癌的风险。康复治疗贯穿于患者治疗的全过程。术后早期的康复训练包括张口训练、吞咽功能训练以及言语训练，以预防颞下颌关节强直、误吸及言语不清。对于佩戴赝复体的患者，需定期修复调整。营养支持是