2026年医保办工作分析报告

2026年医保办工作分析报告CONTENTS目录01

年度工作总体概述02

政策管理与执行03

审核、结算与控费04

监督与质控CONTENTS目录05

培训、宣传与沟通06

物价与信息管理07

存在的问题与不足08

2026年工作规划年度工作总体概述01核心目标与工作背景国家及省市医保政策深化改革背景2026年，国家及省市医疗保障政策持续深化改革，为医疗机构医保管理工作提出新要求、新挑战。医保办核心工作目标我院医保办紧紧围绕“规范管理、提质增效、保障基金安全、提升患者获得感”的核心目标开展各项工作。多部门协同推进工作模式协同临床、药学、信息、财务等多部门，扎实推进医保管理工作，形成工作合力。年度关键指标完成情况医保结算与基金申报情况本年度累计处理医保结算12.6万例，医保基金申报总额8.2亿元，审核覆盖率达100%。违规费用追回与基金安全保障全年追回违规费用23.4万元，有效保障了医保基金的安全使用。医保电子凭证结算与患者知晓率提升医保电子凭证结算率达93%；患者医保政策知晓率提升至88%，较2024年增长12个百分点，多项核心指标达成预期。政策管理与执行02政策承接与细化落实三级政策文件全面落实全年严格落实国家、省、市三级医保政策文件32份，重点推进DRG/DIP支付方式改革深化、新版医保药品与耗材目录执行、门诊共济保障机制落地等核心任务。新版医保目录精准执行针对2026年3月起执行的新版医保目录，完成3轮目录匹配更新，涉及药品520种、耗材180类，建立“医保-药学-临床”三方联审机制，全年目录内药品使用占比达92.3%，较年初提升4.1%。门诊共济保障成效显著门诊共济保障机制实施后，第一时间调整门诊收费系统，开通个人账户家庭共济结算功能，全年累计办理家庭共济绑定4200人次，门诊医保结算量同比增长18%，患者门诊自付比例下降5.2%。支付改革深化推进DRG付费病例占比提升

作为区域DRG付费试点医院，本年度完成DRG实际付费病例4.8万例，占比82%（2024年为75%），入组准确率从89%提升至92%。重点病组成本分析优化

联合临床科室完成12个重点病组的成本分析，优化临床路径10项，将“心脏手术”“神经外科手术”等10个高权重、高成本DRG组的平均住院日从9.2天缩短至8.1天，相关组次均费用下降7.8%。高倍率病例占比有效控制

制定《DRG分组操作指引（2026版）》，明确23类常见病例的主诊断选择规则，全年高倍率病例占比降至2.1%（2024年为3.5%）。政策执行监测与反馈动态监测机制持续完善建立政策执行动态监测机制，每月梳理各科室政策执行疑点难点，形成《医保政策执行情况简报》，全年累计收集临床反馈问题45项。临床反馈问题高效解决32项临床反馈问题提交市医保局月度沟通会协调解决，推动解决“部分检查项目收费标准模糊”“异地患者信息共享不畅”等共性问题。检查整改落实全面到位配合医保局飞行检查1次，反馈问题整改完成率100%，基金使用安全性持续增强。审核、结算与控费03全流程审核机制构建

事前提醒：智能规则实时预警HIS系统嵌入含320条控费规则、150条用药限制的医保规则库，对超限价检查、超量开药等行为实时弹窗提醒，全年触发预警2.3万次，拦截违规医嘱1.8万条，涉及金额450万元。

事中监控：多部门联合抽查医保审核岗每日抽查在院病历，核查手术记录与收费项目匹配度；联合财务、审计组成联合审核小组，对月费用前20%的病例进行人工抽查，全年抽查病例3200份，发现并纠正问题127例。

事后追溯：全覆盖智能审核对出院病例开展100%全覆盖审核，运用智能审核系统筛查重复收费、分解项目等问题，全年审核出违规病例126例，追回费用23.4万元，较2024年减少15.2万元，违规行为发生率显著下降。结算服务优化与成效

01结算周期大幅压缩响应国家医保基金即时结算改革要求，优化结算流程，医保基金结算周期从30个工作日压缩至20个工作日内，部分业务达成“次日拨”标准。

02门诊“医保综合服务窗口”整合服务门诊设立“医保综合服务窗口”，整合参保查询、异地备案、特殊病种登记等12项功能，实行“一窗受理、一次办结”，平均办理时长从15分钟缩短至5分钟。

03“床边结算”提升患者体验推广“床边结算”服务，为行动不便患者提供住院费用“床旁申报-线上审核-即时到账”服务，全年服务患者820人次，满意度达98%。

04异地就医备案流程优化针对异地就医患者，取消线下备案证明材料，推行“电话备案-线上审核-即时开通”模式，全年异地就医备案成功3600人次，备案成功率99.2%，异地直接结算率从年初的65%提升至89%。DRG/DIP与盈亏分析

DRG运行核心数据全年DRG组数从2024年的680组提升至720组，入组准确率92%，其中10个重点病组入组准确率达95%以上；高倍率病例占比2.1%，低倍率病例占比3.8%，组内费用变异系数控制在合理范围。

盈亏情况分析全年医保基金实际支出较预算节约4.7%，通过规范高值耗材使用（骨科耗材次均费用下降11.2%）、减少重复检查（CT/MRI重复检查率从3.8%降至1.5%）节约基金1200余万元；但“复杂脑梗死”等3个病组因特殊耗材使用量超出预期、住院日延长等原因成本超支，合计超支86万元。

控费核心指标完成情况2026年全院次均住院费用1.28万元，同比下降1.2%；药占比28.6%（目标30%），耗材占比19.3%（目标20%），均优于控费要求；心内科、骨科等高耗材科室通过执行《高值耗材使用规范》，耗材占比平均下降2.5个百分点。医保绩效分析总结01“DRG绩效+核心指标”双维度考核体系将医保管理指标纳入科室综合考核（占比8%），考核内容涵盖DRG入组准确率、费用控制率、违规发生率、患者医保满意度等12项指标。02考核激励与约束措施全年评选“医保管理先进科室”5个、“医保服务明星”10名，对DRG入组准确率高、费用控制好的科室给予10%-15%的额外奖励，对连续3个月超支且无合理原因的科室扣减5%的运营经费。03考核成效与不足临床科室参与DRG管理的主动性提升40%，医生医保违规行为发生率下降60%；但部分年轻医生因对DRG规则理解不深，导致所在科室医保绩效排名靠后，整体绩效均衡性仍需提升。监督与质控04医保基金监督检查内部自查与问题整改全年开展内部自查24次，覆盖全院32个临床科室及所有医保收费项目，排查出重复收费、超量开药等17类问题，涉及金额12.8万元，均完成整改并追回违规费用。四方廉政风险防控机制建立“医保-临床-药剂-设备”四方廉政风险防控机制，对高值耗材、新药引进等关键环节实施“双盲评审”，全年拒绝5种疗效不明确、费用过高的药品准入，避免基金潜在浪费约800万元。多维度费用分析与约谈机制每季度发布《医保运行分析报告》，从科室、医生、病种三个维度分析费用结构，对排名后10%的医生开展约谈，全年累计约谈12人次，有效规范诊疗行为。医保病案质控管理分析“医保病历专项质控月”活动开展联合质控科开展“医保病历专项质控月”活动，建立医保病案质控标准体系，重点检查诊断填写完整性、手术操作编码准确性等6个核心维度。病历评查与问题整改成效全年组织6次病历评查，抽查病历2400份，问题病历占比从12%降至5%；针对3个问题突出科室开展“一对一”培训，邀请医保局编码专家现场指导，编码准确率从85%提升至91%。现存病案质控问题部分病例存在主诊断选择不准确、手术编码与实际操作不符等问题，全年因诊断编码错误导致的入组偏差病例占比仍有3%，影响DRG支付精准性。重点环节风险防控高频违规行为监控聚焦“挂床住院”“分解住院”“串换项目”等12类高频违规行为，通过智能审核系统与人工抽查相结合的方式强化监控，全年自动拦截违规结算1200例，涉及金额210万元。重点人群风险防范针对老年患者、异地患者等重点人群，优化医保服务流程，设立专项审核岗，防范虚假就医、违规报销等风险，全年未发生重大医保基金违规案件。培训、宣传与沟通05分层分类培训开展

分层培训体系构建构建“医保工作人员-临床医务人员-窗口服务人员”分层培训体系，精准匹配不同岗位需求。

专题培训实施成效全年组织医保政策、DRG分组等专题培训12场，覆盖800余人次；联合开展医保目录专题培训3轮，覆盖医师、药师1800余人次。

培训模式与考核结果采用“理论授课+案例分析+模拟操作”模式，邀请专家授课，培训考核通过率98%；但部分年轻医生对复杂病例DRG分组规则掌握不扎实。医保政策宣传普及

线下宣传矩阵建设编制发放《医保政策口袋书》3.2万份，设置宣传栏12处，组建“医保宣讲员”团队开展病房及社区宣讲36场，覆盖5000余人次。

线上宣传创新实践微信公众号开设“医保小课堂”专栏，全年发布48期，阅读量超10万人次；制作系列短视频10期，累计播放量超5万次。

宣传成效显著提升患者医保政策知晓率从年初68%提升至88%，较2024年增长12个百分点，政策理解度与获得感增强。多方沟通机制建立

内外沟通渠道畅通对内建立“医保-临床-信息”月度协同会议，解决问题68项；对外与市医保局建立“月度沟通会”，提交政策疑问32项并获答复；参与医保基金监管联席会议4次。

投诉响应机制高效建立“首问负责+限时办结”投诉响应机制，设置医保服务热线，全年接收投诉咨询126件，24小时内响应，48小时内反馈，解决率100%。

服务流程持续优化针对高频问题优化线上渠道，实现异地备案“零材料、秒备案”，备案成功到报销到账平均时长从7天缩短至3天。物价与信息管理06物价管理规范落实

医疗服务价格核查全覆盖全年完成3轮医疗服务价格核查，覆盖全院1200余项收费项目，重点核查新增、特需服务项目的价格公示与执行情况，整改不规范问题18项。

联动机制保障政策落地建立“物价-医保-临床”联动机制，同步医疗服务价格调整信息，对32项新增收费项目提前开展医保支付可行性评估，均完成备案与公示。

高值耗材价格有效管控联合设备科梳理高值耗材价格目录，推行阳光采购，全年高值耗材平均采购价格下降8.3%，未发生价格违规收费投诉。信息化建设升级赋能智能审核系统迭代升级上线智能审核2.0系统，与省级平台规则库同步更新，新增56条审核规则，自动拦截违规收费4300余次（12.8万元），人工审核效率提升40%，准确率达99.5%；但中医特色疗法等复杂病例需15%人工干预。数据监测平台精准分析开发“医保运营数据分析看板”，集成20类核心数据，支持多维度动态查询；通过分析整改“呼吸科门诊CT检查频次异常”问题，CT检查阳性率提升8%，次均门诊费用下降5%。系统对接优化服务体验完成7个平台接口优化，数据传输成功率达99.8%；开发“数据缓存+自动补传”功能，结算失败率下降90%；医保电子凭证结算率提升至93%，使用障碍投诉量下降65%，老年患者“亲情代刷”功能便捷实用。存在的问题与不足07政策执行与绩效均衡性问题

年轻医生政策理解不足部分年轻医生对DRG分组规则、医保目录动态调整等政策理解不深，存在主诊断选择不准确、非必要检查、超量开药等问题，2026年因诊断编码错误导致的入组偏差病例占比仍有3%。

科室政策重视程度差异少数科室对医保控费指标重视程度不够，个别病组存在费用超支情况，政策执行的一致性与精准性需进一步提升。

医保绩效均衡性待提升部分年轻医生因对DRG规则理解不深，导致所在科室医保绩效排名靠后，整体绩效均衡性仍需提升，临床科室参与DRG管理的主动性虽提升40%，但医生医保违规行为发生率仍有下降空间。信息化与跨部门协作短板

智能审核系统覆盖不全智能审核系统对中医特色疗法、多学科联合诊疗等复杂病例的审核规则覆盖不全，需人工干预的比例仍达15%，影响审核效率与准确性。

数据融合分析深度不足医保数据与临床、药学、财务数据的融合分析不够深入，对费用异常的预警前瞻性不足，未能实现从“事后整改”向“事前预防”的全面转变。

跨部门协作机制不顺畅临床、药学、医保、信息等部门在DRG成本核算、高值耗材管控、临床路径优化等工作中，信息共享与协同决策机制不够顺畅，部分问题需多次协调才能解决，工作效率受影响。

病案质控联动机制待健全医保病案质控的多部门联动机制不够健全，病案质量提升的长效性不足，部分病例主诊断选择不准确、手术编码与实际操作不符等问题仍存在。患者政策认知与服务问题

01重点人群政策认知盲区部分老年患者、异地患者对门诊慢特病认定、异地就医备案流程、医保报销范围等高频问题认知不清，咨询投诉量仍占一定比例。

02政策宣传针对性不足政策宣传的针对性与个性化不足，未能充分满足不同人群的信息需求，尽管通过多渠道宣传患者医保政策知晓率提升至88%，但仍需加强对特定群体的精准宣传。

03服务流程便捷性待优化针对“异地备案流程复杂”“报销到账慢”等高频问题，虽已优化线上申请渠道实现异地备案“零材料、秒备案”，但部分患者对新流程不熟悉，仍存在服务体验不佳的情况。2026年工作规划08深化政策落实与支付改革

构建政策闭环落实机制建立“政策解读-专项培训-考核验收”闭环机制，重点强化DRG分组、病案编码实操培训，提升医务人员政策执行精准度。

优化重点病组临床路径深化DRG支付改革，优化15个重点病组临床路径，降低并发症发生率与费用变异系数，提升诊疗效率与成本控制水平。

完善病组成本管控体系建立病组成本动态监测体系，针对超支病组制定专项控费方案，力争实现病组盈亏平衡率提升至95%以上。优化审核结算与控费体系

升级智能审核系统功能完善复杂病例审核规则，将人工干预比例降至10%以下；构建“AI预警+人工复核”前置审核模式，提升违规行为识别前瞻性。

提升结算服务便捷性优化结算流程，实现医保基金即时结算覆盖率达80%以上，异地直接结算率提升至95%；推广线上报销全流