PD-1抑制剂所致的重症腹泻的处理（中医医案）

PD-1抑制剂所致的重症腹泻的处理（中医医案）患者邓某某，男，63岁，胃癌多线治疗后，202*-8-19第三次采用PD-1抑制剂治疗，202*-8-26患者出现重症腹泻，一上午腹泻20余次，稀水样便，予以思密达治疗无效，持续静点生长抑素腹泻停止，但一停用生长抑素，腹泻立即出现，应用至202*-8-29仍不能停止生长抑素的滴注。遂予以中药调理，患者诉口干，乏力甚，剑突下胀满，腹痛、纳差，平素畏寒，查舌质淡白，苔滑，两手脉均沉弱无力。辨为：中焦痞塞，脾肾阳虚，清气不升，气血两虚。202*-8-29处方：黄芪90

当归12

半夏20

黄芩15

黄连3

干姜15

人参9

炙甘草6

炒山药30

炒白扁豆30

煅赤石脂30

乌梅30

补骨脂30

吴茱萸6

肉豆蔻9

生姜20

大枣15五付水煎服日一剂患者于8月29日下午5点左右中药代煎好开始口服，一日两包，8月30日与8月31日继续应用生长抑素，9月1日患者已服用两天中药，停用生长抑素，患者未在出现腹泻。202*年9月5日患者中药5付服用结束，未在出现腹泻，但患者疲乏仍然非常严重，口干甚，腹胀，舌质干，淡红，苔薄白，脉沉细弱，辨为：气血阴阳俱虚。202*-9-5处方：桂枝15

白芍30

山药60

炙甘草6

黄芪120

当归12

人参10

麦冬15

五味子9

炒白扁豆30

香橼12

佛手12

炮姜9

炒白术15

桔梗12

生姜15

大枣15五付

水煎服日一剂患者服用后精神好转，乏力明显减轻，无腹泻等不良反应，于202*-9-9继续予以PD-1抑制剂治疗。202*-9-10上述五付中药已口服完，脉仍然沉细弱，故继续以上方为主方加用涩肠止泻药物以预防腹泻发生。202*-9-10处方：桂枝15

白芍30

山药60

炙甘草6

黄芪120

当归12

人参10

麦冬15

五味子9

炒白扁豆30

炒山药60

煅赤石脂30

炒白术15

乌梅20

补骨脂30

生姜15

大枣15五付

水煎服日一剂患者此次应用PD-1抑制剂后未再出现腹泻等并发症，且乏力较前也改观。方剂分析与个人感悟患者应用PD-1抑制剂后出现非常严重的腹泻，按免疫治疗副反应处理原则此种患者应该停药并静脉应用激素处理，但有资料显示口服强的松大于10mg会明显影响疗效。所以我们先采用了生长抑素进行治疗，但是虽然生长抑素可以将腹泻控制，但无法停用，一停用，10分钟后就马上持续腹泻，故采用中药辨证施治。患者首先剑突下胀满，乃中焦阻滞，三焦乃水液与气血的通路，而中焦堵塞，则清气不升，故出现腹泻。《伤寒论》：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。所以我们采用生姜泻心汤为主方。同时患者久病，乏力甚，两手脉沉弱无力，知气血不足，故加当归补血汤，重用黄芪。纳差，腹泻，稀水样便，脉沉微，脾肾阳气不足所致，因此在通中焦、补气血、温肾阳的同时合用四神丸及赤石脂以温补脾肾、涩肠止泻。二诊腹泻已止，但患者气血阴阳俱虚，故予以黄芪建中汤、生脉饮、理中汤与当归补血汤揉为一方，同时用桔梗升提下陷之气，将黄芪重用至120克。因腹胀用香橼、佛手微行其气，服用后患者乏力口干较前好转，精神状态亦好转。所以按时应用了PD-1抑制剂，同时继续补气血、调阴阳，同时加用涩肠止泻中药以预防再次出现腹泻，用药后观察半月未再出现腹泻。现在新型的免疫检查点的治疗出现了很多不同于以前化放疗的副作用，但各种指南对于重症的副作用都是停用PD-1抑制剂、应用激素治疗，必要时加用免疫抑制剂。但这些处理方法势必影响PD-1抑制剂的治疗疗效。而中药的介入根据体质通过辨证施治同样可以控制这类副作用，而不用激素及免疫抑制剂，并且体质纠正后，PD-1抑制剂还可以按时治疗但不再出现上次出现的副作用。前一段