产科病理妊娠诊疗常规

产科病理妊娠诊疗常规1、早产妊娠达28孕周（196天）至37孕周（259天）间的分娩为早产，在此期间出生的体重在1000一2400g，身体各器官未成熟的新生儿称为早产儿。一、诊断先兆早产：出现子宫收缩至少10分钟有一次，持续20秒，此种情况持续60分钟以上者。早产：在先兆早产的基础上伴有宫颈进行性退缩展平，或宫口开大达1-2cm或胎膜已破者。二、处理：先兆早产——无感染征兆，除外胎儿畸形，原则上采取积极保胎。（一）左侧卧位以提高子宫血液灌注量。（二）卧床休息，如胎膜已破，防止脐带脱垂，注意保持外阴清洁。（三）应用药物抑制宫缩：（1）硫酸镁：（用药前注意观察腱反射，呼吸及尿量）初始剂量4g（25%16m1加入5%葡萄糖液100-250ml静滴（宜30-60分钟滴完），然后用25%硫酸镁20-40ml（5-10g）加入5%葡萄糖液500ml以每小时100ml的速度，维持静滴直到宫缩消失，或产程明显进展时停用。宫缩再现可重复应用。（2）钙通道阻滞剂：硝苯地平片起始剂量为20mg，然后每次10-20mg，每日3-4次，根据宫缩情况调整。应密切注意孕妇心率及血压变化。已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。（四）促胎肺成熟治疗妊娠＜35周，一周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg肌肉注射，每12小时一次，共4次。如果用药后超过2周，仍存在＜34周早产可能者，可重复一个疗程。（五）经保胎治疗成功，胎膜未破，两日无宫缩，下床活动后情况良好者可出院。（六）胎膜已破，宫缩停止者有关处理按胎膜早破章处理。（七）早产临产接生（1）接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。（2）临产后即给产妇吸氧，避免应用呼吸抑制药物。（3）根据胎龄、胎儿体重估计胎儿可活，接生时不提倡常规行会阴切开术，注意第二产程不宜过长，以减轻胎头受压，避免颅内出血。须助产时尽量不采用胎头吸引器，不支持使用没有指征的产钳助产术。如胎儿臀位，可权衡剖宫产利弊，选择适宜分娩方式。（4）早产分娩时通知儿科医师在场，参与抢救，胎儿娩出后，转儿科监护治疗。2、多胎妊娠一次妊娠有两个或两个以上胎儿，称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最为常见。一、诊断（一）病史及临床表现双亲家族中有多胎妊娠史，或孕妇有使用促排卵药物史及正确的月经史。（二）产科检查从孕10周起子宫体积大于同月份的单胎妊娠，使用宫高曲线图时，双胎的宫高曲线高于第九十百分位曲线以上，孕妇体重也增加较快。（三）应用B超检查可确诊。二、处理：（一）早期明确诊断后，应增加营养，补充铁剂及叶酸，预防贫血。（二）在妊娠后期（30一34孕周）应注意休息，以左侧卧位，孕36周后可提前入院待产。（三）产程中注意宫缩若行人工破膜时应使羊水缓慢流出，防止脐带脱垂及胎盘早剥。（四）于第一胎娩出后，助手立即在腹部固定第二胎儿于纵产式位置，并同时听取第二胎儿胎心音，按生者及时阴道检查了解胎位及排除脐带脱垂，及早发现胎盘早剥。（五）第一胎儿娩出后，第二胎儿情况正常，可即准备第二胎分娩，如宫缩不良可人工破膜并静滴缩宫素促进子宫收缩，先露部高时须缓慢放水，防止胎盘早剥及脐带脱垂，积极协助第二胎娩出，不宜等待时间过长.以防子宫收缩，胎盘部分剥离。（六）第三产程积极防治产后出血，适当给以宫缩剂，宫缩欠佳用卡前列腺氨丁三醇注射液等治疗。（七）可在子宫底部加压沙袋。3、羊水过多妊娠任何时期内，羊水量达到或超过2000m1者，为羊水过多。一、诊断：（一）孕期子宫迅速增大，超过相应妊娠月份，腹壁皮肤发亮，张力大，有液体震颤及波动感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有沉浮感，胎心音遥远或听不到，重者有呼吸困难。（二）常合并糖尿病。（三）超声检查羊水深度达8cm以上。二、处理：（一）孕妇自觉症状不严重，未发现胎儿异常时，可在门诊随诊，观察宫高，腹围、注意孕妇心肺功能，查找原因，治疗原发病。（二）胎儿无明显畸形，患者症状又较轻，可以继续妊娠，但应注意休息，低盐饮食。症状严重者可经腹作羊腹腔穿期，慢放部分羊水，并记录羊水量，并将羊水标本送甲胎蛋白检查。（三）如合并有严重胎儿畸形，应终止妊娠。为避免破膜后羊水在短时间内大量流出，引起胎盘早期剥离，宜采用经阴道高位破膜静滴催产素引产。（四）临产后严密观察产程，警惕脐带脱垂及胎盘早剥的发生，做好输血输液准备，胎儿娩出后肌注缩宫素，预防产后出血。（五）产后处理，分娩后仔细检查胎儿、胎盘，胎膜，脐带，除外各种胎儿先天畸形及胎儿附属物异常。产后腹部压沙袋4-6小时，注意观察子宫收缩和阴道出血情况。4、羊水过少妊娠期羊水少于300m1者，称羊水过少。一、诊断：（一）临床检查发现宫高、腹围低于相应孕周的正常范围，子宫敏感性高，胎儿在子宫内无活动感时，应考虑羊水过少。（二）根据超声波检查羊水深度小于或等于2cm。（三）临产后子宫收缩不协调，宫口扩张缓慢。人工或自然破膜时发现无羊水或仅流出少量粘稠液体，诊断为羊水过少。二、处理：（一）超声扫描疑羊水过少者，行胎心监护，若NST试验有反应，且无其他合并症时，妊娠37周前可等待一周后再重复B超检查及做生物物理评分。（二）孕妇自测胎动，每日3次，每次2小时。（三）羊水过少合并胎儿宫内生长迟缓（IUCR）时，估计胎儿可活者，应行NST试验，证实有胎儿宫内缺氧时，须考虑适时终止妊娠。如妊娠尚早，胎儿可活性甚小时，应向家属交代病情，征求处理意见。（四）妊娠过期合并羊水过少者，可行人工破膜，羊水清时，可在胎心监护下试产，人工破膜时无羊水或仅有少量混稠，黄绿色羊水时，应立即行剖宫产术。（五）估计短时间内不能结束分娩者，在除外胎儿畸形后，选用剖宫产术。（六）在检查中未发现特殊原因引起的羊水过少。胎儿又未达37周可给晶体液1000ml加维生素C2-3g静滴，一次/日，7-10天/疗程，以后用彩超进行复查。5、胎儿生长受限一、分类：（一）内因性均称型IUGR：是原发的生长发育迟缓，多发生在18一20孕周，新生儿身长、体重和头围均相称，但低于胎龄。外表无营养不良，器官分化及成熟度与孕周相适应。（二）外因性不匀称型IUGR：在早期妊娠发育正常，到妊娠末期才受到危害因素影响。基本病因为胎盘功能不足。胎儿身高和头围均不受影响，只影响体重，因而新生儿发育不均匀。（三）外因性均称型或称混合型IUGR：主要原因为重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏，新生儿体重、身长、头围均减少，后果类似内因性均称型IUGR。二、诊断：（一）产前检查：28孕周后每周测量宫高度，小于正常的第10百分位数连续二次者，则有IUGR的可能，或孕妇体重、宫高、腹围、确有不增或增长缓慢者。（二）B型超声波检查：通过B超每2-3周监测一次。（三）胎儿监护：妊娠32周后可行NST检查，1—-2次/周，如有发生NST无反应，基线平直以及严重自发减速出现时考虑有胎儿宫内缺氧、可根据情况终止妊娠。（四）嘱孕妇行胎动自我监护：每日行胎动计数3次，每次1小时，出现胎动异常，减少或消失要通知医护人员。三、处理：积极寻找病因、改善胎盘循环、加强胎儿监护、适时终止妊娠。（一）鼓励孕妇多吃营养丰富及含蛋白质食物。（二）左侧卧位休息，吸氧30分钟，每日2次。补充多种维生素，叶酸等药物。（三）应用低分子肝素，静脉补充晶体液可能获益。（四）每2-3周评估胎儿生长发育情况，评估内容包括：超声多普勒血流、羊水量、胎心监护、生物物理评分和胎儿生长监测方法。每周一次NST监护，如超声多普勒发现脐血流异常，增减NST监测次数。（八）经治疗胎儿生长发育被纠正，且无内科或产科合并症，胎儿胎盘功能和胎儿宫内情况均良好者，可继续妊娠，直到足月分娩，但不宜超过预产期。（九）如有内科或产科合并症，而未达37周，且有指征需提前分娩者，应作羊膜腔穿刺抽羊水，做胎儿肺成熟度分析。一旦胎儿成熟（包括应用皮质类激素促使胎肺提早成熟者），应适时分娩以减少母儿不良结局，提高早产儿的生存率。（十）有下列情况应尽快结束分娩：1）IUGR治疗后效果不佳，且胎儿胎盘功能低下，估计胎儿留在宫内处境危险时。2）破膜或羊水穿刺中发现有II度或Ⅱ度以上胎粪污染，提示胎儿窘迫。（十一）有下列情况应立即剖宫产分娩：①NST为无反应型，CST阳性，且其他生化及生物物理监护结果亦不良者。②母体高危病情加剧，胎儿在宫内安全受到威胁。③超声显示羊水过少，尤其合并妊高征者。（十二）IUGR出生之新生儿注意点：①分娩时对新生儿做好人力物力的抢救。②由于血红细胞增多症，出生时不宜将脐带血挤给婴儿，否则将加重新生儿黄症。③注意保暖。④通知新生儿科大夫到场抢救。（十三）胎盘送病理检查。6、死胎妊娠20周后，胎儿在宫腔内死亡称为死胎。一、诊断：（一）妊娠20周后子宫增大停止或缩小，体重减轻，乳房由胀突变松软，（二）胎动及胎心音消失。（三）超声显像见胎心搏动消失，有的可见胎头塌陷。二、处理：（一）重点检查凝血功能情况：血小板计数、出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定。三P试验。（二）血糖、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、白带常规。（三）无异常禁忌症选用利凡诺100mg加注射用水10m1，羊膜腔内注入，或水囊引产加催产素静滴。（五）如死胎滞留时间长，大于4周时，应注意产后出血，D1C的存在，做好输血及急救准备。（六）产后对胎儿可能死亡原因检查：1.脐带：注意绕颈，缠身、过短、真结及单脐动脉等检查。2.胎盘：早剥的血块压积的面积，钙化面积，梗死面积及部位，胎盘应送病理检查。必要时可对胎儿进行尸解。（七）产后孕妇需回奶。（八）有多次死胎史者介绍夫妇看遗传咨询。行染色体检查。7、ABO溶血症凡孕妇和胎儿之间ABO血型不合而产生的同族血型免疫疾病，称为ABO溶血症。一、诊断：（一）凡产前检查为0型血的孕妇，均需查爱人血型、若为A或B型或AB型者，需给孕妇做IgG抗A或杭B血清学检查。（二）有早产，习惯性流产史或新生儿黄症，抽搐死亡史。（三）新生儿出生时即留脐血检查。如新生儿与母血型不同，血红蛋白<120tg/L，胆红素>76.9umol/L，（4-5mg/d1）直接抗人球蛋白试验，游离抗体和释放抗体物均阳性或反释放体阳性，新生儿ABO溶血症诊断可确立。二、处理：（一）妊娠32周以后胎心监护、NST每周或隔周一次。嘱产妇行胎动计数。（二）超声检查4周左右一次，注意观察胎儿腹水、水肿、肝脾大等贫血及心衰表现，注意测量头皮厚度及注意胎盘水肿，以便及早识别严重胎儿宫内溶血。（三）于孕32-34周开始服用中药退黄汤隔口一剂，至分娩。（四）孕36周前，如IgG抗体效价>1：256，有过胎儿黄疸史，死胎史或IgG抗体效价>1：512者，应视病情决定是否换血。（五）早产临产按早产处理（促肺成熟等）。（六）如临产准备分娩接生通知儿科大夫一道抢救。（七）新生儿用蓝光疗法，病情严重可考虑换血疗法。8、胎膜早破胎膜早破是临产开始之前胎膜自然破裂称胎膜早破。一、诊断：（一）孕妇突然自觉有不能控制的阴道流液，亦可呈持续少量或间歇性流液，伴有细片状及细粒状的胎脂。（二）PH试纸测试：pH呈碱性（≥7.0一7.5）。注意子宫颈分泌物、尿液、静液、细菌污染等均呈碱性，因此测试时，试纸不能接触宫口阴道外口，否则假阳性率增加。（三）阴道窥器检查：可见液体自空口内流出或后穹窿有液池形成。（四）必要时可取后穹窿处羊水置玻片上，待自然干燥后检查羊齿状结晶。（五）会阴部置消毒垫观察24小时的变化，尤其对间歇性流液者更有帮助。（六）绒毛膜羊膜炎诊断要点：①原因不明的胎儿心率增快，首先应以超声排除胎儿中枢神经系统畸形，是早产及胎膜早破的诱因。②孕妇脉率增快，此时即使发现有其他部位感染存在时，亦不能轻易放弃或排除羊膜炎的存在。③孕妇体温升高，≥38°C子宫压痛，羊水臭味已是羊膜炎的晚期体征。④血白细胞计数≥15x109/L⑤C反应性蛋白测定（CRP）≥10mg/L为诊断羊膜炎最可靠的方法，具有高度的特异性从敏感性，与病理诊断有高度的相关性，且不受孕周影响。可重复测定，观察动态变化及监测治疗效果。⑥胎膜胎盘病理组织学检查，可见大量炎性细胞的侵入。二、处理（一）足月或近足月（≥36-37孕周）者，胎膜早破后2小时内未自然临产者以引产为宜。且在密切观察下无感染情况，应尽快促宫颈成熟后引产，但一旦有感染征象而宫颈仍不成熟者，应及时剖宫产结束分娩。（二）未足月者：应尽量延胎龄，预防感染直到胎儿成熟。1.一般处理：（1）左侧卧位。（2）每日测血白细胞计数及分类，测体温、脉搏、呼吸，定期监测羊水量。2.具体处理方案：（1）妊娠34一36孕周者，建议终止妊娠，小于35周可应用糖皮质激素促胎肺成熟。(2）妊娠28一33+6周者，如妊娠禁忌症者，可期待治疗。（3）妊娠24-27+6孕周者，可根据孕妇及家属意见以及新生儿救治能力等决定是否引产。（三）：分娩方式：综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等。无明确剖宫产指征时阴道试产，有剖宫产指征时选择剖宫产终止妊娠。分娩时做好新生儿复苏的准备，分娩后采集胎盘和胎膜组织行病理检查，怀疑绒毛膜羊膜炎时取新生儿耳拭子培养。9、过期妊娠凡月经规则的妇女，从末次月经第一天起达到或超过妊娠294天（≥42孕周）为过期妊娠。月经不规则者，询问早孕反应出现日期及胎动开始日期，重新计算预产期。一、诊断：（一）孕妇预产期达到或超过2周者。（二）断胎盘功能：1.胎动计数，凡12小时内胎动计数<10次，若逐日下降>50%而不能恢复，或一小时胎动计数<3次，均应视为胎盘功能不足，胎儿有缺氧存在。2.无负荷实验（NST）及宫缩负荷实验（CST或OCT）：每周两次NST，有反应者胎儿无缺氧，出现胎心率晚期减速或变异减速者提示胎儿缺氧。3.超声生物物理相检测：每周2次超声观察胎动，胎儿呼吸运动、肌张力及羊水量四项是否正常，羊水暗区直径<3cm者，胎儿危险性增加。三、处理：（一）产前处理1.妊娠已过预产期，如有下列情况之一存在者，终止妊娠。（1）宫颈已成熟。（2）胎儿体重估计＞4000g。（3）每12小时内胎动数<10次或每小时<3次，NST阴性或CST（OCT）为阳性或可疑时。（4）羊水中有胎粪或羊水过少。（5）有其他并发症如妊高征等。（6）妊娠已达42周。2.到41孕周末临产，如无产科合并症及并发症者，可严密观察下继续等待，如妊娠达到或超过42周，核对孕周无误，应选择终止妊娠。3.左侧卧位，以增加胎盘绒毛间隙的血流灌注量。（一）吸氧提高脐静脉氧饱和量，减轻成纠正胎儿缺氧程度。（二）产时处理1.临产时严密观察产程进展和胎心音变化，有条件时采用分娩监护仪监护。2.如发现胎心音异常，产程进展缓慢或羊水混有胎粪，应立即行剖宫产。3.第二产程不宜超过2小时。4.做好新生儿复苏抢救工作，及时处理好新生儿的第一口呼吸至关重要。5.进行胎龄评分，检查有否过熟儿综合征的临产情况。附：简易胎龄评估法（胎龄周数=总分+27）附表：简易胎龄评估法（胎龄周数=总分+27）体征0分1分2分3分4分足底纹理无前半部红痕>前半部折痕>前2/3明显深的折痕不明显红痕褶痕<前1/3>前2/3乳头形成难认，明显可见乳晕呈点状乳晕呈点状无乳晕乳晕淡、平边缘不突起边缘突起，直径<直径<直径>指甲未达指尖已达指尖超过指尖皮肤组织很薄薄而光滑光滑，中等稍厚，表皮胶冻状厚度，皮疹皲裂翘起厚，羊皮纸样，或表皮翘起以手足最皱裂深浅不一为明显✱各体征的评分如介于两者之间，可用其均数。10、前置胎盘正常胎盘附着于子宫体部或底部如胎盘附着子宫下段，或覆盖于子宫内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。一、诊断：（一）妊娠晚期无诱因，无痛性反复阴道流血。（二）超声检查如胎盘边缘距宫颈内口<2cm可确诊。（三）可能有胎位不正或先露高浮。二、处理：（一）如果病人有中等量以上的出血，应收住院观察治疗，同时立即行超声检查确诊。（二）绝对卧床休息，取左侧卧位。吸氧。（三）禁止肛查、灌肠。但对排便不畅或便秘时，应给轻泻剂。（四）查血常规、出凝血时间和血小板（注意检查原有无血型）必要时配血，做输血准备。（五）可保留24小时会阴垫，以观察每日出血量。（六）常规听胎心音、测血压、胎儿情况监护，包括胎心率、NST、胎动计数。（七）抑制宫缩，口服硫酸舒喘灵片或硫酸镁。（八）止血药物：对正常凝血机制的孕妇，给止血药物有害而无益，只有用在孕妇有凝血障碍时才使用。（九）适时分娩：1.凶险性前置胎盘伴植入者，36孕周考虑终止妊娠。2.边缘性前置胎盘，孕周≥38周时，应考虑终止妊娠。3.完全性前置胎盘可于37周终止妊娠。4.部分性前置胎盘常可根据胎盘覆盖宫颈内口的情况适时终止妊娠。（十）分娩方式：1.剖宫产分娩：凶险性前置胎盘、完全性前置胎盘，遮盖宫口大部分的部分性前置胎盘，出血量较多的低置胎盘，短期内不能分娩者，应剖宫产分娩。2.宫颈已开者，且为低置胎盘，出血量不多，应作人工破膜，以减少出血及促进分娩。3.仔细检查胎盘形态，正常形态的胎盘，其胎膜的完整破口应距离胎盘边缘在7cm内。4.积极预防产后出血，组织好新生儿抢救准备。及产后抗炎，注意纠正贫血。11、胎盘早期剥离正常位置胎盘在胎儿未娩出前，部分或全部自子宫壁剥离称为胎盘早期剥离。二、诊断：（一）妊娠20周后有腹痛及阴道流血，特别是伴有妊高征，有外伤史或静脉滴注催产素者。（二）临产后，不明原因的阴道流血增多。（三）突发持续性腹痛，伴有或不伴有阴道出血。子宫板硬，压痛明显，胎位不清，胎心弱或消失。或有轻重不等的休克症状。（四）超声检查：检查发现胎盘后血肿时，可协助诊断。三、处理：（一）不论病情轻重，一旦确诊均收入院处理。（二）密切观察血压、脉搏、宫体压痛、胎心率，同时标出宫底位置标示线，注意有无升高，注意阴道出血量，羊水的颜色。（三）查血型（如果已在本院查过可不重复）、血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原，纤维蛋白原、3P、生化检查等。（四）症状轻，具备阴道分娩条件者，可人工破膜，尽量放出羊水以减少宫腔压力，必要时可静脉滴注催产素，缩短产程，及早终止妊娠。（五）症状重者，立即输液输血，补充血容量。注意输入新鲜血和纤维蛋白原，以纠正凝血功能异常，估计不能短时分娩者，应立即剖宫产。（六）若胎心已消失，产妇出血多或有休克症状时，为防止子宫胎盘卒中，应作剖宫取胎术。子宫收缩欠佳，经处理，子宫收缩不能恢复，休克无好转或已有子宫胎盘卒中发生时，应考虑子宫切除。（七）产后检查胎盘，母面有无压迹。12、妊娠期高血压疾病妊娠高血压综合征，为孕妇特有疾病，其特征为妊娠20周后，发生高血压，水肿和蛋白尿症候群，发展严重时，可发生抽搐和昏迷。一、诊断：（一）妊娠期高血压分类1.妊娠期高血压：妊娠20周以后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或者）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。2.子痫前期：妊娠20周以后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或者）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常；尿蛋白（+）；或者虽然无蛋白尿，但伴随有任何之一者：1）血小板＜100x109/L；2）肝功能损害（血清转氨酶大于正常2倍以上）；3）肾功能能损害（血肌酐水平大于1.1mg/L或为正常值2倍以上）；4）肺水肿；5）新发生的神经系统异常或视觉障碍。3.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。二、处理：（一）妊娠期高血压、子痫前期病情轻者可以门诊治疗，休息与充足睡眠为主，每3天复诊一次，若不见好转者可考虑收入院全面检查治疗。（二）重度子痫前期均需住院治疗。（1）高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食、左侧卧位，吸氧30分钟每日2次，记24小时尿量或出入量。病情危重者，开医嘱按病重或病危处理。（2）作下列化验检查及监护以了解母儿的情况及疾病的严重情况。可24~48h选择性复查，必要时6~8h复查。①血常规、血小板、红细胞压积。②尿常规或中段尿常规，如尿蛋白++，可留24h做蛋白定量，尿比重检查。③眼底检查，每两周一次，病情严重者随时查。④肝功能，SGPT，血浆总蛋白，白/球蛋白比例。如有皮肤黄染或瘙痒，加测黄疸指数、胆红素、凡登白试验，碱性磷酸酶等，胆固醇等。⑤血尿酸、尿素氮、肌酐等。⑥血电解