产科分娩期及产褥期并发症诊疗常规

产科分娩期及产褥期并发症诊疗常规1、脐带脱垂一、诊断（一）自然破膜或人工破膜后，常规听胎心及肛查，以除外脐带脱垂之可能。（二）胎心监护发现异常图形，疑脐带有问题，应立即做阴道检查，注意先露部前方或侧方有无条索状物。（三）遇有初产浮头、羊水过多、胎位不正、双胎，进行阴道检查时应随时警惕脐带脱垂之可能。二、处理（一）产程中发现胎心异常，应立即改变产妇体位，左侧或右侧卧位不见好转时，可行头低脚高或胸膝卧位，并立即进行阴道检查。（二）吸氧。（三）如胎儿存活，发现脐带脱垂，检查者手不取出，托住先露部，不宜搬动病人，就地行剖宫产术。应选择快速、安全娩出胎儿的生产方式，有以下几种情况：1.宫口开全，先露为头且较低，应立即用儿头吸引器或产钳助娩。2.宫口开全，臀位时应即行臀位牵引术助娩。3.宫口未开全，显性脐带脱垂，立即用还纳器或手操作还纳脐带。如为隐性脱垂，可用手托儿头，防止儿头压迫脐带，并保持脐带清洁。4.准备新生儿复苏请新生儿科及麻醉科到场抢救。5.胎儿心跳消失可等待自然分娩，必要时行穿颅术。2、子宫破裂子宫破裂多发生于分娩期或妊娠晚期，可分为完全性不完全性子宫破裂。诊断（一）子宫破裂的原因和诱因如下：1.瘢痕子宫：如剖宫产或肌瘤切除史、刮宫、通液、造影等宫腔操作穿孔史。2.头盆不称：胎位不正，滞产，第二产程延长，下段受压时间长。3.滥用宫缩剂：人为造成宫缩过强过频。4、宫腔内操作：如内倒转术和不正规的徒手剥离胎盘术。（二）先兆子宫破裂症状1.子宫下段或原手术疤痕部位有压痛。2.出现病理宫缩环。3.孕妇觉下腹疼痛，烦躁不安，呼吸脉搏加快。4.血尿，胎动频繁，胎心不规则。（三）子宫破裂症状孕妇突然感到下腹剧痛并有撕裂感之后宫缩停止，但迅速转入休克状态，腹部压痛，腹壁下易触及胎体，胎动停止胎心音消失，阴道突然流血，肛查时先露升高难以触及。子宫颈口易缩细。腹腔穿刺可抽出不凝血液。二、处理（一）先兆子宫破裂的处理1.立即制止子宫收缩，尽快结束分娩。2.宫口开全，胎头已达出口水平，可于麻醉下行儿头吸引或产钳助产。3.如不能立即行阴道分娩应即行剖宫产。4.阴道初产后应常规检查子宫有无裂伤。（二）子宫破裂的处理1.应积极抢救纠正休克的同时争取时间尽早手术。2.手术方式，视子宫破裂情况，有否存活子女是否有感染等决定手术方式。如破口不大，破裂时间短，无感染，经修补后血运仍佳且组织较厚，应尽量修补，如无活孩，旧疤痕但组织新鲜，裂口亦整齐，亦应尽量切除旧疤痕缝合伤口保留子宫。如已有子女，裂口不整齐，修补后仍易发生薄弱点，应切除子宫。术中宜注意病人情况，手术方式亦应以尽量减少病人负担为原则。3.术中破裂伤痕检查，除子宫下段及前壁外还应仔细检查子宫侧壁及后壁有无裂口。术后应给予大量抗生素预防感染3、胎儿窘迫胎儿窘迫是一种症状，是因胎儿宫内低氧及酸中毒所致。急性胎儿窘迫多发生在临产以后，慢性胎儿窘迫多发生在高危孕妇。一、诊断（一）胎心性胎儿窗迫：诊断依据如下：2.胎心监护出现以下图形：晚期减建，山手胎盘血循环不全所致：重度可变减速，多为脐带血运受阻的表现；基线平直；胎儿心动过速或过缓。1.胎心率＞160次/分或＜110次/分。（二）胎粪性胎儿窘迫：诊断依据如下：1.先露头时，因自然破水浑浊，呈黄绿色（羊水1°或I1°污染），多由于胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛胎粪排除所致。（三）胎儿窘迫：胎心及胎粪性胎儿窘迫依据如下：1.胎心率异常：胎心＞160次/分或＜110次/分。2.胎心监护出现异常图形II类以上的任何一种。3.伴有胎粪样羊水。二、处理（一）立即吸氧，提高母血氧含量。（二）寻找原因，如脐带脱垂或前置等。（三）改变体位，通常以左侧卧位为好，如疑有脐带受压，可改变多种体位无效时行阴道检查。（四）第二产程有窘迫，胎头已低时可行胎头吸引或产钳助胎儿娩出。第一产程或在第二产程抬头位置高，不能短期内分娩的，则立即剖宫产。做好新生儿抢救准备工作，通知儿科医生到场参加抢救。4、产后出血产后24小时内阴道出血量≥500ml，则为产后出血。一、预防（一）产前积极治疗贫血。（二）有产后出血史，多胎、羊水过多、巨大儿、滞产、急产、严重贫血，妊娠高血压综合征，产科感染，产前出血，子宫肌瘤，合并血液病、多次刮宫史的孕妇，须积极预防产后出血。（三）临产须配血，做好输液及输血的准备。（四）注意排空膀胱。（五）自阴道娩出胎儿时，不要过快，避免产妇用力过大，防止产道损伤。（六）宫颈未开全，禁行胎头吸引器或产钳助产。（七）正确处理好第三产程。（八）做好产后出血抢救的各项准备工作。二、处理(—)迅速了解产后出血原因，以便及时处理。1.盘娩出前有大量阴道出血，须设法使胎盘及时娩出。2.胎盘娩出后，立即检查胎盘的完整性，子宫收缩的情况，产道有无断裂及血液凝固情况。（二）输液及备血，出血活跃和量多者，及早开放静脉输液、备血。（三）子宫收缩不好，引起产后出血，作如下处理。1.迅速按摩子宫，以促进子宫收缩。2.催产素10~20u，立即静脉输入，给予米索前列醇、卡孕栓等口服、塞肛或塞阴道。3.膀胱充盈者，须立即导尿排空膀胱。4.经双合诊按摩子宫，压迫子宫动脉，腹主动脉，仍出血时，应迅速考虑宫腔内填塞。（四）胎盘滞留引起出血有以下几种处理：1.迅速娩出胎盘并检查是否完整，若有不全，应刮宫，清理宫腔。2.由于胎盘嵌顿于宫颈口，可在全麻下取出胎盘。3.植入性胎盘，应迅速准备子宫切除，无活动性出血者，可予保守治疗。（五）产道损伤引起的出血，应认真做检查，仔细缝合，宫颈撕裂时，须注意有无后穹窿裂伤，尚须注意有无腹腔内出血。（六）产后出血不凝，立即实验室查血凝分析、3P试验等测定，同时找出不凝血的原因。内科会诊，输注血液、冷沉淀、纤维蛋白原等。（七）各种治疗不能控制出血，须迅速考虑子宫切除。（八）产后出血量多应尽量补足血容量，次日查血色素，如仍贫血者应服用补血药物。（九）防感染给予抗生素预防感染。（十）剖宫产后晚期产后出血，应考虑子宫切口裂开，不宜刮宫及填塞，考虑剖腹探查，视情况决定子宫切除。（十一）阴道分娩超过24小时有产后大出血者应行产后刮宫，刮出物送病理，并化验血HCG，以便考虑是否胎盘残留、副叶胎盘残留或其它问题。（十二）介入治疗。5、弥漫性血管内凝血（DIC）（一）病史：有可能效）IC的病因，有胎盘早期剥离、胎死宫内、妊高征、羊水栓塞等。一、诊断（二）临床表现：有出血及血不凝表现，如皮肤，黏膜及注射部位出血斑，特别是子宫出血表现如宫底上升或阴道出血不止，以及血不凝等。（三）化验检查项目如下：1.血小板进行性减少为DIC最简捷的诊断化验，对急症患者尤为重要。2.试管法凝血时间延长（>12分钟）。3.纤维蛋白原减少，凝血酶原及部分凝血活酶作用时间延长均反映凝血障碍。4.3P试验阳性反应纤溶亢进，D－二聚体，FDP，均为DIC确诊时常用的试验。（四）检查DIC后期可能出现肾功能衰竭，应进行有关检查，如尿常规，血生化检查包括BUN、尿酸、肌酐、二氧化碳结合力等。并观察24小时尿量。二、处理（一）发生急性出血性休克，首先应纠正休克为配血、输液、给氧等。（二）发病初期或慢性DIC尚处于高凝阶段可考虑应用肝素治疗。小剂量多次给药。如每次给25~50mg，稀释后静脉推注或静脉点滴。以试管法凝血时间及血小板计数检测其效果。（三）当DIC已进入纤溶亢进阶段，表现为血流不止，血不凝，如宫腔内积压或阴道出血不止。首先应考虑输新鲜血或血小板，纠正休克补充凝血因子。（四）当病源去除后不再存在触发因素时才考虑适当应用抗纤溶治疗，如6－氨乙酸、止血芳酸、以及对羟基苄胺等。（五）去除病源，以尽快的方法终止妊娠，排空宫腔内容物。如宫缩不佳，出血不止时，可考虑子宫切除，否则只考虑去除胎盘、胎儿。羊水栓塞时处理见有关章节。（六）DIC出血得到纠正后，注意各脏器微循环栓塞后损伤，如肾、肺、脑、心等有关功能。6、胎盘滞留胎儿娩出后30分钟未娩出胎盘者诊断为胎盘滞留。一、诊断（一）胎儿娩出后胎盘滞留宫腔超过30分钟，注意检查宫底高度。如尚有脐下，则为胎盘滞留。如宫底在脐上注意除外双胎之可能。（二）如胎盘娩出不全，产后阴道排出物或宫内刮出物送病理检查证实为胎盘组织者，诊为“胎盘残留”。（三）胎盘与宫壁部分或“全部粘连”或“胎盘植入”，或通过宫内刮出物及病理标本证实。（四）有胎盘剥高表现。如宫底升高，下段膨隆，阴道少量出血，脐带下移，但轻度拉不能娩出。注意如胎盘确已剩离，但卡于宫内口则为“胎盘嵌顿”。（五）疑胎盘排出不完整，除产后刮宫外，次目应追直血HCG水平。如持续下降至正常，应考虑胎盘残留或滋养细胞肿瘤之可能。二、处理（一）第二产程后等待15分钟而宫底不升高，胎盘尚未剥离时，可以给宫缩剂促进子宫收缩。（二）有胎盘剥离征象，但未能娩出时，可换无菌手套，手指扩张宫口，另一手轻牵脐带，促使嵌顿娩出。（三）已超过30分钟，应手取胎盘，如出血较多，表示部分胎盘剥离，不宜等到30分钟，应立即手取协助娩出。（四）疑胎盘残留时，应立即刮宫。（五）手取胎盘，剥离时疑植入胎盘，不能硬性剥开或牵拉脐带，以免引起持续活跃子宫出血、穿孔、损伤甚至子宫内翻。（六）诊为植入胎盘时，有活跃出血应考虑子宫切除。7、产科休克一、诊断（一）各种原因引起的产科出血或有严重产科感染时，要注意孕妇的自觉症状，如头晕、心悸、苍白等，并注意血压、脉搏及呼吸。（二）孕产妇有苍白、不安、淡漠、皮肤湿冷、口周青紫、血压下降、脉细快，表明有严重休克，应加强监护处理。（三）应立即检查休克原因，同时积极去除病因，纠正休克。二、处理（一）血容量不足者，立即输液、配血、输血、查血红蛋白、红细胞压积、每小时尿量，严重休克者应测中心静脉压，知道补液治疗。（二）感染休克者，在阴试、血、尿细菌培养未回检之前，可选用针对革兰氏阴性杆菌抗生素及厌氧菌或广谱抗生素，休克早期可考虑用激素，观察体温，血象变化，并应及时清除感染病灶。（三）治疗各种休克的同时，注意血压、呼吸、脉搏、心率、尿量。如血压过低，应使用升压用药多巴胺和阿拉明。根据休克的不同原因处理。8、羊水栓塞羊水栓塞是羊水及其有形成分进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）及肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征。临床上少见，但来势凶险，产妇死亡率极高。一、诊断（一）临床是在分娩或中期引产过程中，与产后短期内突然出现原因不明的呼吸困难、发绀、咳嗽、发抖、休克、出血等症状时，羊水栓塞的可能性很大。由于羊水量进入母血循环中量的多少不同，病情轻重不等，量少时极易忽略，但症状明显者又难于抢救和立即就诊。（二）化验检查：最可靠的诊断是腔静脉插管取血，血中查见羊水成分如鳞状上皮、毳毛头发等，或尸检肺毛细血管小动脉内有羊水成分。（三）凝血功能障碍的诊断，有以下几种检查：1.系列观察外周血小板计数下降。2.试管法凝血时间的延长。3.纤维蛋白原定量测定下降。4.鱼精蛋白副凝集试验（3P试验）阳性。5.凝血酶原作用时间延长。（四）晚期可有肾功能改变应做有关肾功能的化验检查（详见妊高征）。二、处理羊水栓塞发病急剧，病情凶险，故临床处理必须果断迅速，立即召集有经验医师包括产科、内科、麻醉科医师共同处理，争取时间，抢救生命。由以下几方面同时进行。（一）给氧，面罩吸入，如不可能，立即行气管插管，麻醉和加压给氧。（二）抢救休克、输液、输新鲜血。必要时用多巴胺升压。（三）抗过敏、地塞米松20mg静注或氢化可的松200mg静滴。（四）解除气管痉挛；氨茶碱250mg稀释液静注；阿托品2~3mg皮下注射；盐酸罂粟碱30~90mg稀释液（加10~25%葡萄糖20mg）静注。（五）治疗DIC输新鲜血。肝素每次25mg静滴，以试管凝积压法监测（详见DIC节）。（六）待产处理：羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸，循环功能，防止DIC抢救休克，待病情好转后迅速结束分娩。1．宫口未开全者行剖宫产。2.宫口已开全者钳产或吸引产。在术时或产后密切注意子宫出血情况，如难以控制出血，血液不凝者应考虑子宫切除。9、产褥感染分娩24小时至产后10日，相隔24小时两次测体温达到或超过38℃者，称为产褥感染。其他引起产妇发热的原因如感冒、乳腺炎、泌尿系感染等，统称为产后病率如体温在37℃，不足38℃者称产后低热。一、诊断（一）病史中有产程过长，胎膜早破，手术产和孕期各种阴道炎史，（二）体查注意外阴伤口肿胀压痛，阴道分泌物色灰暗有臭味，子宫复旧差，宫底宫旁有压痛。（三）阴道和宫颈试子细菌培养及抗生素敏感实验。必要时行宫腔及阴道厌氧菌培养。体温≥39℃应做血培养。（四）血常规，白细胞升高。（五）注意全面检查，上呼吸道感染如咽痛，咽充血，咳嗽等症状。乳腺炎表现乳腺局部红肿热痛。泌尿系感染，常尿潴留后有尿痛、尿频、尿急等症状，查冲洗中段尿常规化验可确诊。剖