产科妊娠合并症诊疗常规

产科妊娠合并症诊疗常规1、妊娠合并心脏病妊娠与分娩会增加心脏额外负担，造成心功能进一步减退，严重威胁母儿生命安全。一、诊断重点：（一）孕前患心脏病或有心力衰竭的病史。（二）入院后应详细询问心脏病史，风心，过去有否心力衰竭发作，是否手术换瓣膜。如为先天性心脏病，该区分青紫型或非青紫型，做过哪些诊断性检查及检查结果。（三）体检：能否平卧，有无心悸、气短，杂音性质，颈静脉怒张，X线检查心脏显著增大，超声心动图显示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。（四）按心脏功能评定分级：Ⅰ级：无自觉定状，参加日常工作及活动无心悸，气促。Ⅱ级：参加日常工作及活动有不适感休息屑恢复如常。Ⅲ级：休息时无不话感，轻微活动而感心跳，气促。Ⅳ级：休息时仍有心悸、气促。二、处理：（一）入院及待产常规处理：应同时注意内科及产科情况。1.心脏病风险低的心功级患者可期待妊娠足月住院待产。心脏风险高的心功能I级患者32-36周住院分娩。2.属于妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断妊娠尽快终止妊娠。（二）分娩期处理：心脏病妊娠的分娩方式，主要取决于心功能状态及产科情况。1.剖宫产：凡心功能Ⅲ~Ⅳ级，活动风湿热，肺动脉高压或肺淤血，主动脉缩窄等，应行选择性剖宫产。心脏风险较高，心功能II级者，应行剖宫产。胎儿较大，胎位异常等情况，不宜试产。2.阴道分娩：心功能I级者，无产科并发症，可经阴道分娩。（1）规则宫缩开始后，适量使用镇静、利尿药物，全程心电监护。（2）产妇取半卧位，并给吸氧。（3）严密观察产妇的心率与呼吸频率，第一产程中，每小时测一次；第二产程每10分钟测一次，如心率≥100~120次/分时给西地兰。使用分娩镇痛防治疼痛对孕妇的刺激。（4）待宫口开全后，胎头位置适宜时，行手术助产以缩短第二产程。（5）第三产程注射催产素10U，忌用麦角新碱，胎盘排出时，腹部加压沙袋或包腹8小时，密切观察血压，脉搏及子宫缩复情况。（6）积极预防产后出血。（三）产褥期处理：1.继续用抗生素青霉素防止感染，至产后5-10天。2.注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。3.产后卧床休息24-72小时，重症心脏病产归应取半坐卧位，吸氧，如无心衰表现，鼓励早期起床活动，以防血栓形成。4.不宜哺乳的产妇，及时指导回奶。5.剖宫产者，术后应控制补液量及补液速度，以防心衰。6.不宜再妊娠的阴道分娩的产妇，可在分娩1周后行绝育术。2、妊娠合并慢性原发性高血压一、诊断（一）临床表现，孕妇于妊娠20周前或孕前血压即高达≥140/90mmHg，或有慢性高血压史，妊娠期间血压又复增高。（二）查血压：如血压波动过大，注意除外嗜铬细胞瘤。（三）眼底检查：明确血管改变情况。（四）肾功能检查：包括血清尿素氮，肌酐、尿酸等。（五）尿常规检查：注意尿蛋白及管型，以除外慢性肾炎。（六）胎儿监测：妊娠34周后每1~2周行胎心监护NST次，作B超检查注意IUGR发生。（七）请内科会诊，进一步确诊，协助处理。二、处理（一）积极降压：首选降压药物是胼苯达嗪及甲基多巴，可以扩张血管，降压，改善胎盘循环。（二）休息及调养，多行卧床休息，环境应安静、通风。采取左侧卧位，有利胎盘循环和胎儿生长。注意低盐，少油腻饮食。（三）适时终止妊娠，慢性高血压合并妊娠常易合并其他并发症，如妊高征，胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓等，根据情况宜在预产期前终止妊娠。3、妊娠合并急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎是产科常见并发症之一，是细菌从膀胱向上扩散或通过淋巴管感染的结果。一、诊断要点（一）有发热、腰痛、尿频、尿痛等症状。（二）肾区有叩击痛。（三）中段尿常规红细胞、白细胞（++）以上，中段尿培养菌落计数>155/ml。二、处理要点（二）根据尿培养选用抗生素，无症状的菌尿症，使用2周为1疗程，有症状者使用4周为1疗程。（一）卧床休息，左右转换侧卧位，多饮水。（三）避免使用对胎儿有损害的抗生素。慢性肾炎可由急性肾炎发展而来，妊娠时加重，影响肾功能，严重者常危及孕妇与胎儿的生命。妊娠合并慢性肾炎（一）过去有急性或慢性肾炎史，于孕前或孕20周前出现蛋白尿或高血压。一、诊断要点（二）原因不明贫血，有蛋白尿、血尿、管型尿、浮肿、高血压及肾功能不全。（三）氮质血症，血浆蛋白低胆固醇高。（四）原因不明的流产史，早产史，死胎或死产史，IUGR等。（五）眼底静脉硬化。二、处理要点（一）肌酐＜132.6μmol/L（1.5mg%），孕期中不升高，可继续妊娠，若肌酐＞265.2μmol/L（3mg%）者，尿素氮＞10.9μmol/L（30mg%）者，终止妊娠。（二）妊娠后半期住院治疗，严密监测肾功能及胎盘功能，胎心监护，生物物理评分，胎儿成熟度测定（L/S，PG）综合判定，如胎盘与肾功能不全或恶化应及时终止妊娠。（三）积极防治妊高征。（四）与泌尿内科共同监护，协助处理。4、妊娠合并甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢，可引起流产、早产和死胎，可使妊娠高血压综合征，产时子宫收缩乏力，产后感染等发生率增高，治疗中用药不当可对胎儿造成危害。一、诊断要点（一）有情绪急躁、多汗、畏热、饮食亢进与消瘦。（二）甲状腺肿大，局部有血管杂音，突眼心率快与高血压等症状。（三）实验室检查血清促甲状腺激素（TSH）降低游离T4或总T4增高。二、处理要点（一）最好在治愈后妊娠，已妊娠者治疗甲亢药物用量宜小，以控制病情，不影响胎儿发育为度。禁用放射性同位素。（二）与内科内分泌科共同监护，加强产前检查，积极防治甲亢危象。（三）产科监护内容及原则同妊娠合并心脏病。5、妊娠合并贫血贫血是妊娠期最常见的一种并发。血红蛋白≤110g/L，红细胞压积低下30%者，为妊娠期贫血。最常见者为缺铁性贫血，较少见的是巨幼细胞性贫血，至于再生障碍性贫血则极为少见。一、缺铁性贫血（一）诊断要点1.有慢性失血性疾病如月经过多，痔疮出血，牙龈出血，寄生虫或消化道出血，营养不良史等。2.面色苍白，有口腔炎，口角浅裂，皮肤，毛皮干燥或脱毛等症。3.有以上情况，查血色素低于110g/l或血清铁低于50μg%可诊断为缺铁性贫血。（二）处理要点1.积极治疗失血的疾病，增加营养。2.补充铁剂，常用有口服硫酸亚铁、血宝等铁剂，并给予大量维生素。3.重度贫血者需住院及少量多次输血。二、巨幼红细胞性贫血（一）诊断要点1.本病主要由于缺乏叶酸或维生素B12所致，多见于妊娠后期，严重者引起流产、早产、胎儿发育不良或死胎。2.有食欲减退、呕吐、腹泻、乏力、疲倦、心悸、气促、头晕、耳鸣。3.舌黄，口角炎，低热，水肿，脾肿大，表情淡漠。4.周围血见大红细胞，红细胞大小不均，有异形红细胞。5.请血液科会诊，病情需要时可行骨髓穿刺，见典型的巨幼红细胞。（二）处理要点1.增加营养，多吃新鲜蔬菜，水果。2.口服叶酸每日3次，每次5~10mg，胃肠道不能吸收者，改肌注每日10~30mg，同时补充铁剂，直至症状消失，贫血纠正。3.可同时给予维生素B12100mg肌注。三、再生障碍性贫血（一）诊断要点本病少见，但妊娠后可使病情明显加重。1.由于造血功能低下或者衰竭，表现为全血细胞减少。2.容易发生感染，如呼吸道及泌尿道感染，甚至败血症等。3.血小板减少和质的异常，容易引起出血，尤其分娩后胎盘脱离面大易发生出血和感染。1.不宜妊娠，如已孕<3个月做好输血准备后作人工流产。（二）处理要点2.如孕4个月以上不宜行引产可采用少量多次输血，高蛋白饮食及多量维生素支持疗法至分娩。3.宜尽量阴道分娩，缩短第二产程，有产科异常情况，考虑剖宫产。4.分娩时备新鲜血，使用宫缩剂预防产后出血。5.产后给予抗生素预防感染。6、妊娠合并糖尿病可在原有糖尿病基础上合并妊娠，或原为隐性糖尿病，妊娠后进展为临床糖尿病，或妊娠后新发展糖尿病，妊娠合并糖尿病对母儿有危险。筛查：初次产前检查应常规查尿糖，以后每次产检均需复查尿糖。一、诊断要点有下列情况之一，需警惕糖尿病的存在。（一）过去妊娠史中有不明原因的流产、死胎、死产、巨大胎儿、畸胎、洋水过多，应把糖尿病作为病因进行检查。（二）孕期有多饮，多食和多尿症状，反复念珠菌阴道炎。（三）糖尿病家族史。（四）尿糖阳性，空腹血糖及糖耐量试验高于正常。糖尿病妊娠的分类。A级：妊娠前已有糖耐量异常，仅需饮食控制，年龄及病程不限。B级：妊娠前已用胰岛素治疗，发病年龄≥20岁，病程＜10年。C级：发病年龄10~20岁，或病程10~20年。D级：发病年龄＜10岁，或病程＞10年，或伴慢性高血压或良性背景性视网膜病变，有微血管瘤或小出血点。E级：有盆腔血管钙化症。F级：糖尿病性肾病，有蛋白尿。G级：有冠状动脉病变。H级：肾病合并视网膜病变。二、处理要点（一）妊娠期：1.重症患者伴严重心血管病，肾功能减退，或有眼底病变者，需终止妊娠。2.病情轻或控制得好，可继续妊娠。3.孕期密切随访，调整胰岛素用量，使血糖控制在5.1mo1/L以内。4.饮食控制与胰岛素治疗，能达到上述血糖水平，而孕妇又无饥饿感则适宜，否则需药物治疗，同时给予大量维生素，适量钙，铁剂（在内科内分泌科指导下，根据血糖情况使用胰岛素），定期查血糖。5.妊娠晚期注意胎儿监测，预防胎死宫内。每周做胎心监护一次，定期作B超检查，生物物理评分，自测胎动，必要时可查尿E3及HPL。（二）分娩期：1.分娩时间的选择，根据血糖的控制情况选择适合的终止妊娠的时机，但如有胎盘功能不良或胎儿窘迫者需立即终止妊娠。2.39周前终止妊娠者，计划终止妊娠前3天应促胎肺成熟。地塞米松6mg。每天二次，应用48小时。3.定期查血糖及酮体。4.胎儿估重4000g以上者，分娩方式以剖宫产为宜，剖宫产前1天停用胰岛素。5.分娩或剖宫产过程中应查血糖，在内分泌医师指导下使用胰岛素的用量，术后1~3天每天应抽空腹血糖，根据血糖情况调整胰岛素的用量。6.分娩后注意电解质平衡，使用广谱抗生素。7.糖尿病患者的新生儿，注意预防低血糖，产后半小时喂葡萄糖水。必要时转新生儿科处理。7、妊娠合并肝炎肝炎是内科较为常见的传染病，主要包括甲型，乙型及丙型。在妊娠各期都可发生，特别是妊娠晚期易发展为重型肝炎，急性亚急性肝坏死，死亡率高。一、诊断要点（一）有与肝炎患者接触史或注射血清制品史或不洁食物接触史，有乏力，恶心，呕吐，黄疸，纳差，肝区痛或腹泻等症状。（二）