第四版国际压力性损伤溃疡预防和治疗临床指南解读

第四版国际压力性损伤溃疡预防和治疗临床指南解读压力性损伤（又称压疮、褥疮）是皮肤和/或深部组织的局部损伤，通常位于骨突起处或与医疗、日常器械相关，由长时间压力或压力与剪切力共同作用引起，临床多见于长期卧床、坐轮椅、行动不便等人群，不仅增加患者痛苦、延长住院时间、提高医疗费用，严重时可引发感染、坏死甚至危及生命。第四版国际压力性损伤溃疡预防和治疗临床指南（以下简称“第四版指南”）由美国国家压疮咨询小组（NPIAP）、欧洲压疮咨询小组（EPUAP）、泛太压力性损伤联合会（PPPIA）牵头，联合40多个国家/地区的200多位贡献者及17个组织共同制定，于2025年正式发布，是在前三版指南（2009版、2014版、2019版）基础上，结合最新循证医学证据、临床实践进展修订而成，核心亮点在于实现了从“被动应对”到“主动预防”、从“单一干预”向“全周期管理”的模式转变，对临床压力性损伤的规范化防控具有重要指导意义。本解读将聚焦指南核心内容、更新要点及临床应用，帮助医务人员精准掌握指南精髓，优化诊疗护理流程，同时兼顾普通人群及特殊人群的防控需求，实现“人人有风险，防控无死角”的指南理念。一、指南概述与修订背景（一）指南制定主体与核心目标第四版指南汇聚了全球多学科专家的临床经验与研究成果，覆盖压力性损伤的预防、评估、治疗、护理及特殊人群管理等全流程，其制定主体延续前三版的权威架构，确保指南的科学性与全球性。其核心目标是：规范压力性损伤的预防与治疗流程，提高医务人员的防控能力；降低压力性损伤的发生率、复发率及并发症发生率；改善患者预后，提升患者生活质量；为医疗机构、医务人员及相关从业者提供科学、可操作的临床指导，同时呼应我国《进一步改善护理服务行动计划(2023—2025年)》中“降低住院患者院内新发压力性损伤发生率”的要求，推动我国压力性损伤防控与国际标准接轨。（二）修订背景与核心变化前三版指南为全球压力性损伤防控提供了基础框架，但随着临床实践的深入、诊疗技术的发展及循证证据的积累，原有指南已无法完全满足临床需求——如对器械相关压力性损伤的关注不足、预防手段较为传统、特殊人群管理不够细化等。第四版指南在保留“预防优先、个体化干预”核心原则的基础上，重点优化了风险评估、预防策略、治疗方案及特殊人群管理，新增了智能防控技术、个体化干预等内容，删除了不符合当前循证证据的推荐意见，强化了多学科协作的重要性，明确要求对所有接触医疗器械的医护人员进行专项培训，确保防控知识全员覆盖，使指南更具科学性、针对性和可操作性，尤其突出了“早预警、早干预、个体化、全周期”的防控理念，推动全球压力性损伤防治进入系统化、标准化、精准化的新阶段。二、指南核心更新要点（一）定义与分期的优化1.定义更新：第四版指南明确压力性损伤的核心致病因素为“长时间压力、剪切力，或两者联合作用”，首次将医疗器械相关性损伤正式纳入定义范畴，补充了“日常用品及医疗器械相关损伤”的完整范畴，强调损伤可累及皮肤及深部组织（如筋膜、肌肉、骨骼），纠正了以往仅关注皮肤表面损伤的局限，同时明确压力性损伤、压疮、褥疮为同义专业术语，统一了临床认知，也让普通人群更易理解压力性损伤的发病范围——不仅局限于卧床患者，日常使用手机、眼镜等物品导致的局部压迫，也可能引发损伤。2.分期完善：在原有Ⅰ-Ⅳ期、不可分期、可疑深部组织损伤的基础上，新增“器械相关性压力性损伤”“黏膜相关性压力性损伤”两个特殊类型，明确器械相关性损伤通常与医疗器械（呼吸面罩、鼻饲管、导尿管、颈托等）的形状完全吻合，黏膜相关性损伤因黏膜组织特殊，不进行分期评估，填补了以往特殊类型压力性损伤分期的空白，更贴合临床实际。其中，Ⅰ期表现为皮肤完整的不变白红斑，深色皮肤可能仅表现为与周围区域不同的颜色；Ⅱ期可表现为表浅开放性溃疡或完整、破损的浆液性水疱；Ⅲ期为全层组织缺损，可见皮下脂肪但无骨骼、肌腱暴露；Ⅳ期为全层组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉，伴腐肉、焦痂，存在骨髓炎潜在风险，进一步细化了各分期的临床识别要点。（二）风险评估的精细化升级1.扩大风险人群范围：打破以往仅关注卧床、轮椅患者的局限，将风险人群扩展至所有存在压力暴露的人群，包括长期使用手机（压伤耳朵）、眼镜（压伤鼻梁）、笔杆（硌伤手指）等日常用品的普通人群，以及术后制动、重症、老年、肥胖、脊髓损伤、糖尿病等高危人群，其中老年人群因皮肤薄、弹性差、皮下脂肪少，且常合并基础疾病，成为压力性损伤的高发群体，临床数据显示，护理不当的卧床老人压力性损伤发生率超过30%。指南强调“人人有风险，防控无死角”，推动压力性损伤防控从临床延伸至日常。2.优化评估工具与流程：推荐使用经过循证验证的风险评估工具（如Braden量表、Norton量表），强调评估需“个体化”——不仅关注总分，更要结合患者的年龄、皮肤状态、营养状况、活动能力、基础疾病等具体因素，避免“一刀切”；明确评估时机：入院后≤8小时完成首次评估，病情变化（如手术、病情加重、卧床时间延长）时及时复评，定期动态评估，同时要求每次评估时同步进行全面皮肤检查，对于使用医疗器械的患者，需在安全前提下移开器械，检查被遮挡部位的皮肤，记录评估结果并制定针对性预防计划，不可仅依赖评估工具总分判断风险。此外，指南要求对所有入院患者进行常规器械相关性压力性损伤风险评估，尤其针对使用呼吸机、鼻导管等器械的患者。（三）预防策略的智能化与个体化第四版指南将“预防优先”作为核心原则，从传统被动预防升级为主动预警、精准干预，重点更新以下内容，同时明确预防性敷料的应用从“可用”提升至“推荐使用”，形成多维度预防体系：1.减压技术的升级：摒弃2019版指南推荐的普通减压床垫，优先推荐智能减压设备（如内置传感器的智能床垫），其可通过AI算法实时监测身体各部位压力，自动充气、放气调整体位，减少人工翻身的误差和护理负担，实现“精准减压、主动防护”，类似“会呼吸的智能气囊”，可根据受压情况动态调整支撑力度。此外，指南明确了不同减压工具的适用场景：泡沫床垫适用于皮肤状况好、能自主翻身的人群；凝胶床垫导热性和压力分散性好，适用于易出汗、皮肤敏感人群；气垫床减压效果显著，适用于皮肤条件差、翻身困难或有轻度损伤的人群，使用时需定期检查是否漏气，保持压力适宜。2.早期预警技术的应用：推荐使用红外成像仪、超声技术等辅助检查，替代以往单纯的肉眼观察和手触摸检查，可提前发现皮肤下的深层损伤（如缺血、水肿），实现“早发现、早干预”，避免损伤进展为溃疡，如同“气象雷达”提前预警皮肤下的“潜在风险”。这种早期预警手段，能有效捕捉压力性损伤的早期“警报”——如受压部位皮肤发红、发热或发凉，按压发红区松开后颜色不能快速恢复，及时干预可使风险下降80%以上。3.皮肤护理的精细化：强调保持皮肤清洁干燥，使用pH值平衡的皮肤清洗剂，避免用力擦洗或按摩有压疮风险的皮肤（指南明确不推荐常规按摩骨突部位，避免加重组织损伤）；针对皮肤干燥者，常规使用润肤剂保持皮肤湿润；对于失禁患者，制定个体化失禁管理计划，使用隔离产品避免皮肤暴露在潮湿环境中；在骨隆突处、摩擦力较大部位，以及医疗器械与皮肤接触部位，推荐使用多层软硅胶泡沫敷料或聚氨酯泡沫等高级预防性敷料（A级推荐证据），但需注意敷料使用期间仍需配合其他预防措施，定期评估皮肤状态，及时更换破损、松动的敷料，确保防护效果。4.体位管理的优化：明确体位变换的频率需结合患者的组织耐受度、活动能力、皮肤状况及减压设备的使用情况，而非固定每2小时翻身1次，按风险等级精准调整：低风险人群每4小时变换一次体位，久坐者每1-2小时起身活动5分钟；中高风险人群每2小时变换一次，夜间可适当延长至3小时，需搭配减压垫；极高风险人群每1小时变换一次，优先采用30°侧卧姿势。强调“漂浮足跟”理念，预防足跟压疮，可使用足跟托起装置或泡沫垫将足跟抬起，完全解除足跟压力，同时保持膝关节轻度屈曲（5°-10°），避免膝关节过伸诱发深静脉血栓；搬运患者时，遵循“先托后移、同步发力”原则，杜绝拖拽，抬高床头≤30°，减少骶尾部剪切力，避免皮肤受压和摩擦，同时明确不推荐90°侧卧位，避免髋部、肩部承受过大压力。5.营养支持的个体化：摒弃以往“单纯加强蛋白质摄入”的笼统建议，强调根据患者基础疾病制定个性化营养方案——如糖尿病患者需采用低糖高蛋白饮食，搭配促进微循环的营养制剂；肾病患者需控制蛋白质种类，选择优质蛋白，避免加重肾脏负担；同时保证维生素、矿物质（尤其是锌、维生素C）的摄入，增强皮肤弹性和抵抗力，促进组织修复，为压力性损伤预防和创面愈合提供营养保障。（四）治疗方案的规范化与精准化第四版指南强调“创面评估-个体化治疗-并发症防控”的闭环管理，重点更新以下内容，进一步规范治疗流程，提升治疗效果：1.创面评估的细化：要求每次治疗前，从创面大小、深度、渗液量、感染情况、周围皮肤状态及有无生物膜等方面进行全面评估，动态监测创面愈合情况，根据评估结果调整治疗方案；明确生物膜的识别要点：创面存在超过4周、2周内无愈合迹象、有炎症体征、抗菌治疗无效，需高度怀疑生物膜存在，这一要点解决了以往难治性创面治疗效果不佳的核心痛点。2.清创与感染控制的优化：强调“彻底清创”的重要性，对于有坏死组织、生物膜的创面，需先清除坏死组织和生物膜（如同“清除顽固污垢”），再使用长效消毒剂，避免单纯使用抗菌消毒液表面杀菌，改变了以往“表面消毒”的局限；对于感染创面，优先根据细菌培养及药敏试验选择抗生素，避免滥用；推荐使用含银敷料等抗菌敷料控制感染，但需注意避免长期使用导致耐药性，同时明确藻酸盐敷料可用于中度、重度渗液及感染创面，配合抗感染治疗提升效果。3.敷料选择的个体化：根据创面分期、渗液量、感染情况选择合适的敷料，形成明确的推荐方案——Ⅰ期损伤以减压、保护皮肤为主；Ⅱ期水疱未破时，保持水疱完整，使用泡沫敷料或水胶体敷料，水疱过大时可在无菌操作下抽液后包扎，水疱破裂时选用水胶体敷料；Ⅲ期创面根据渗液情况选择吸收性敷料（渗液少用水凝胶敷料，中重度渗液用藻酸盐或泡沫敷料），感染时选用含银敷料，避免使用完全密闭敷料；Ⅳ期创面需尽早清创，保护暴露的骨骼、筋膜，必要时结合植皮手术治疗；深部组织损伤需密切观察，早期使用水胶体敷料，恶化时按Ⅲ、Ⅳ期方案处理；硅胶泡沫敷料推荐用于脆弱伤口或伤口周围皮肤，减少敷料更换时的皮肤损伤。4.辅助治疗的更新：推荐使用直接接触电刺激等生物物理疗法，促进难治性Ⅱ期及Ⅲ、Ⅳ期创面愈合；对于疼痛明显的患者，强调“疼痛评估-个体化止痛”，结合口服、外用止痛药物或物理止痛方法，缓解患者痛苦，提高治疗依从性；同时重视创面周围皮肤的保护，避免摩擦、受压，预防创面扩大，形成“创面治疗+周围防护”的一体化方案。三、指南临床应用要点与特殊人群管理（一）临床应用核心要点第四版指南的临床应用需遵循“精准评估、分层防控、全程管理”的原则，避免机械套用指南建议。首先，医务人员需转变防控理念，从“被动应对创面”转向“主动预防损伤”，将风险评估、早期预警、个体化干预融入日常诊疗护理的每一个环节；其次，加强多学科协作，联合医生、护士、呼吸治疗师、康复师、营养师等，为患者制定全方位的防控及治疗方案；最后，强化全员培训，确保所有相关医务人员掌握指南核心内容，尤其是器械相关性压力性损伤的防控要点、敷料选择技巧及体位管理规范，同时做好患者及家属的健康宣教，指导其掌握家庭照护中的防控方法，形成“医院-家庭”联动的防控模式。（二）特殊人群管理要点1.老年人群：重点保护脆弱皮肤，除按风险等级进行体位变换外，可在足跟、骶尾部等骨突部位放置泡沫减压垫（避免使用圆形气圈，防止阻断血液循环），若老人存在认知障碍，可设置闹钟、贴提醒标识辅助配合体位变换，同时加强营养支持和皮肤清洁，避免汗液、尿液刺激。2.术后患者：兼顾伤口保护与减压，腹部手术者避免俯卧，可采用30°侧卧位+短时间半坐卧位；下肢手术者在患肢下垫软枕，抬高15°-30°促进循环，同时避开足跟受压，变换体位前务必咨询医生，确认伤口耐受度。3.久坐人群（含上班族）：重点预防坐骨结节压力性损伤，建议选择带透气减压垫的座椅，每1小时起身活动5分钟，做扩胸、转腰等伸展运动，坐姿保持背部挺直，避免弯腰驼背导致压力集中在腰臀部位。4.失禁及营养不良患者：失禁患者需加强皮肤隔离保护，及时更换护理用品，避免皮肤长期处于潮湿环境；营养不良患者需针对性补充营养，优先纠正蛋白质、维生素及矿物质缺乏，增强皮肤修复能力，降低损伤发生率。四、指南解读总结与临床启示第四版国际压力性损伤溃疡预防和治疗临床指南的修订，贴合全球临床实践的最新进展，核心突破在于实现了防控理念、技术手段、管理模式的三重升级——理念上从“被动应对”转向“主动预防”，技术上从“传统干预”升级为“智能精准”，管理上从“单一护理”转向“全周期、多学科协作”。指南通过优化定义与分期、精细化风险评估、智能化预防策略、规范化治疗方案，进一步填补了临床防控的空白，尤其强化了器械相关性压力性损伤的防控，明确了不同人群、不同创面的个体化干预方案，为全球医务人员提供了科学、可操作的指导。从临床实践来看，指南的落地应用需重点把握三点：一是强化“预防优先”，将风险评估、早期预警、减压防护融入日常，减少