《2026拯救脓毒症运动：儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》解读

《2026拯救脓毒症运动：儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》解读【摘要】《2026拯救脓毒症运动：儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》在2020版基础上更新，共61条推荐意见，聚焦五大核心诊疗领域。新版指南纳入2024年Phoenix诊断标准，强化血乳酸在早期识别中的核心作用；将复苏后血氧饱和度目标调整为88%～92%，推广床旁超声指导复苏，明确中心静脉血氧饱和度≥70%为复苏靶点；推荐肾脏替代治疗优先采用高容量血液滤过。新增急性期早期康复与长期随访模块，强调主动液体管理与血流感染多学科会诊。指南整体证据等级偏低，儿童专属证据不足、资源适配不均等问题仍突出，但对推动儿童脓毒症向精准化、分层化、全周期管理转变，为临床实践与后续研究提供了重要依据。【关键词】儿童脓毒症；脓毒性休克；拯救脓毒症运动；指南《2026拯救脓毒症运动：儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》（简称2026版指南）由美国重症医学学会与欧洲重症医学学会联合发布[1]，在2020版首个儿童脓毒症指南核心框架基础上[2]，完成证据迭代与结构优化，共61条推荐意见，其中新增20条、更新13条、复核不变6条、直接延续22条。指南采用GRADE证据分级体系，证据确定性分为高、中、低、极低4级，推荐强度统一为强推荐与有条件推荐（替代原“弱推荐”），对部分缺少证据但专家达成共识的意见采用良好实践声明（goodpracticestatement,GPS），等同于强推荐。指南适用人群明确为出生胎龄≥37周至18周岁的脓毒症/脓毒性休克患儿。统一术语定义：脓毒症为感染引发的危及生命的器官功能障碍；脓毒性休克为脓毒症合并危及生命的心血管功能障碍；新增“拟诊脓毒症”和“疑似脓毒性休克”表述，覆盖感染所致急性器官功能障碍的全年龄段儿童群体。本次更新纳入2005年严重脓毒症标准、2024年Phoenix诊断标准及广义器官功能障碍定义相关研究结果，未统一限定证据诊断框架，兼顾全球不同医疗资源场景适用性。整体而言，2026版未颠覆2020版核心救治体系，聚焦感染识别与抗菌药物管理、血流动力学监测与液体复苏、机械通气策略、辅助/营养/免疫调节治疗、康复与长期随访五大核心领域，剔除应激性溃疡预防、静脉血栓栓塞等通用危重症内容，指引参照专项指南，实现儿童脓毒症救治的精准化、分层化升级。12026版指南较2020版指南核心更新内容2026版指南的更新推荐及新增推荐内容总结见表1、表2。儿童拟诊脓毒症与疑似脓毒性休克的初始治疗流程见图1。1.1诊断与早期识别诊断标准更新，血乳酸检测地位提升。1.1.1相关定义2020版指南主要依据2005年国际儿科脓毒症共识定义[3]；2026版指南纳入2024年Phoenix脓毒症/脓毒性休克标准[4]，脓毒症为感染引起的危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克为脓毒症亚型，定义为由感染引起的低灌注和（或）心血管功能障碍，感染儿童Phoenix脓毒症评分（PSS）≥2分诊断脓毒症，将血乳酸≥5mmol/L、低血压、血管活性药物使用作为休克核心判断指标，脓毒症儿童PSS心血管评分≥1分诊断脓毒性休克，明确Phoenix标准用于识别高死亡风险患儿，不能替代早期识别流程。2026版指南引入“拟诊脓毒症”及“疑似脓毒性休克”概念，即临床符合脓毒症表现但感染尚未明确以及休克病因尚未明确的高度可疑由感染引起的脓毒症及休克。“拟诊脓毒症”及“疑似脓毒性休克”概念的引入主要针对大多数情况下来诊时并不能立刻明确感染或感染、休克的原因，但需要早期积极干预的患儿。1.1.2早期识别策略调整2020版指南推荐对急性严重不适儿童实施系统性脓毒症筛查；2026版指南更新为无充分证据支持常规系统性筛查，仅建议沿用既定临床分诊流程早期识别脓毒症及脓毒性休克，强调医疗机构建立医疗行为改进方案+标准化诊疗流程，定期审核优化，重点聚焦抗菌药物合理使用，实施脓毒症标准诊治流程以及质量不断改进对降低儿童脓毒症病死率有益[5-6]（强推荐）。1.1.3血乳酸检测核心地位确立2020版指南未明确血乳酸对脓毒症分层诊断的价值；2026版指南强制将血乳酸测定纳入初始评估（强推荐），界定≥2mmol/L为组织灌注不足的关键标志物，与病死率独立相关[7-8]，轻度升高即可作为启动休克救治的依据，提出未来需优化动态血乳酸监测与复苏流程整合。1.1.4病原检测证据更新新版指南提出对于可能患有脓毒症或疑似/确诊脓毒性休克的儿童，没有足够的证据提出建议是否进行常规分子检测以检测或鉴定病原体（证据不足）。2026版指南补充：分子检测虽可快速识别病原体与耐药性[9]，但观察性研究未证实其改善了临床结局[10-11]，仅血培养阳性后可辅助质谱技术快速进行菌种鉴定[12]（证据不足）。1.1.5血培养采集原则不变延续2020版指南要求，不延误抗菌治疗的前提下，用药前优先采集血培养（GPS）。1.2抗微生物治疗在给药时效、输注方式、感染专家会诊方面有3大更新。1.2.1给药时效分层明确两版指南抗菌治疗核心时效一致,脓毒性休克1h内启动抗菌治疗（强推荐）；2026版指南细化：无休克脓毒症尽量在明确诊断3h内用药（有条件推荐），对于可能患有细菌性脓毒症的儿童，由于临床救治中的其他问题，或者资源有限地区，难以及时评估并可能导致抗菌药物应用延误，临床医生应考虑尽快给予抗生素（GPS）。1.2.2经验性治疗与降阶梯延续2020版指南广谱覆盖原则（GPS），免疫缺陷/多重耐药高风险患儿推荐联合用药（有条件推荐）；2026版指南明确不常规用降钙素原指导抗菌药物降级（有条件推荐）[13-14]，需结合病原学、临床表现、宿主危险因素决策。1.2.3β-内酰胺类抗生素输注方式2026版指南新增：无充分证据支持持续/延长输注优于间歇输注（证据不足），儿童药代动力学差异大，成人证据不可外推，不做常规推荐。1.2.4多学科会诊机制2026版指南新增核心推荐，血流感染患儿常规开展感染科/临床微生物学会诊（GPS）；无血流感染证据者不做强制要求，提升抗菌治疗精准性（证据不足）。1.3感染源控制无核心更新，延续2020版指南的原则。两版完全一致推荐，明确感染源后，尽快控制（GPS），血管内通路为感染源时，建立替代通路后评估移除，兼顾感染控制与血管通路安全（强推荐）。1.4液体复苏核心方案不变，强调场景分层与滴定。1.4.1复苏剂量与场景分层延续2020版指南的核心方案：有ICU救治条件的患儿，首小时晶体液推注10~20mL/（kg·次），总量可达40~60mL/kg（有条件推荐）；无ICU救治条件且无低血压者，不常规推注，予维持性输液（强推荐）；合并低血压者首小时总量可达40mL/kg，每次推注后立即评估（GPS），休克纠正或出现液体超负荷即停止输注（GPS）。1.4.2液体类型选择首选平衡晶体液（有条件推荐），替代0.9%氯化钠；低钠血症、颅内高压高危患儿仍可选生理盐水，延续2020版指南原则。1.4.3复苏导向全程以心输出量、灌注指标等血流动力学指标滴定，不追求固定容量，避免过度复苏和液体过负荷（GPS）。1.5血流动力学监测推荐普及床旁超声技术、明确中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）作为复苏目标（有条件推荐）。1.5.1基础监测2026版指南强调心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、意识等床旁体征连续评估为核心的常规监测（GPS），同2020版指南一样，2026版明确初始复苏不设定平均动脉压固定目标（证据不足）。1.5.2ScvO22026版指南新增：留置中心静脉导管者，ScvO2≥70%作为复苏靶点，低于该值提示组织氧输送不足[15]（有条件推荐）。1.5.3床旁超声2026版指南新增：资源允许时，常规用床旁超声指导复苏，可评估心肌功能、肺动脉高压、液体反应性，鉴别低血容量/心源性/阻塞性休克，识别液体超负荷征象（有条件推荐）。1.5.4高级监测定位不推荐高级监测替代床旁体征评估，仅作为辅助工具，延续2020版指南原则。1.6血管活性药物在血管活性药物应用时机、通路、联用策略方面有更新。1.6.1启用时机2020版指南推荐在应用40~60mL/kg液体治疗后启动血管活性药物治疗；2026版指南对于脓毒性休克患儿，没有足够的证据建议在40mL/kg液体治疗之前或之后启动血管活性药物治疗（证据不足），需要根据血压、循环灌注情况、意识状态、是否液体过负荷等综合判断是提前还是延后给药。1.6.2首选药物两版均无充分证据推荐肾上腺素/去甲肾上腺素为首选，依据患儿生理、本地资源与临床偏好选择。通常使用肾上腺素略多于去甲肾上腺素（57%比43%）。1.6.3给药通路2026版指南新增：优先通过外周静脉启动血管活性药物治疗，不等待中心静脉通路建立，避免治疗延迟（有条件推荐）。1.6.4联合用药2026版指南明确，无证据支持持续低灌注患儿常规联用血管紧张素Ⅱ、亚甲蓝；难治性休克可加用血管加压素或上调儿茶酚胺剂量（有条件推荐）；合并心功能障碍者，不推荐常规加用变力扩血管药（证据不足）。1.7机械通气氧疗目标颠覆性调整。7.1血氧饱和度（SpO₂）目标更新2020版指南推荐复苏后SpO₂>94%；2026版下调至88%～92%，避免高氧导致自由基损伤与微循环障碍，实现精准氧疗[16-17]（有条件推荐）。1.7.2特殊人群个体化严重贫血、血红蛋白病、紫绀型心脏病等患儿，SpO₂目标需个体化；深肤色患儿监测读数易偏高，需结合临床综合判断。1.7.3插管与诱导药物延续2020版无呼吸衰竭的难治性休克不常规气管插管（证据不足）；插管诱导禁用依托咪酯（有条件推荐）。1.8激素治疗证据收缩，适用范围收窄。2020版：液体复苏+血管活性药物无效时，可选择性使用氢化可的松。2026版更新：血流动力学稳定者不推荐使用；不稳定者无充分证据支持常规使用（有条件推荐）；仅疑似/确诊肾上腺功能不全患儿，无论血流动力学状态，均予应激剂量激素。1.9内分泌及代谢关于酸中毒、发热策略进一步细化。1.9.1碳酸氢钠使用2026版指南不常规用碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒（证据不足）；仅pH≤7.10、合并急性肾损伤/高氯血症（≥110mmol/L）且血流动力学不稳定时，酌情使用。1.9.2发热管理2020版指南推荐解热治疗或允许性发热。2026版无明确证据支持任一策略，结合患儿舒适度、代谢负荷、器官功能决策（证据不足）。1.9.3其他代谢管理没有证据支持推荐维持患儿血钙正常或可耐受血钙降低，但临床中对于需要血管活性药物支持的患儿，建议将血钙控制在正常范围以保障心血管功能稳定（证据不足）；无甲状腺功能异常指征，不常规用左旋甲状腺素（有条件推荐），延续2020版原则。1.10营养支持无更新，拒绝盲目补充维生素。两版完全一致：不常规使用维生素C、硫胺素（有条件推荐）；无维生素D缺乏证据，不紧急补充维生素D，避免过度辅助治疗（有条件推荐）。1.11液体平衡与肾脏替代2026版指南的主要变化为主动控液、推荐高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）治疗。1.11.1液体管理2026版指南新增：儿童脓毒症液体正平衡与病死率升高相关[18]，主动控液可缩短ICU住院时间、降低器官衰竭风险，主动预防液体超负荷[19]，血流动力学稳定后主动清除液体，动态监测入量，监测血流动力学变化，同时避免过度脱水影响器官灌注（GPS）。1.11.2肾替代治疗模式2020版指南不推荐HVHF；2026版指南颠覆性更新，需持续肾脏替代治疗时，优先HVHF[>35mL/（kg·h）]，优于标准容量（有条件推荐），可高效清除中大分子炎性介质[20-22]。1.11.3体外生命支持延续2020版指南难治性低氧血症用静脉-静脉体外膜肺氧合，难治性休克用静脉-动脉体外膜肺氧合挽救治疗（有条件推荐）；常规体外血液净化、血小板减少相关多器官衰竭采用血浆置换无明确推荐，个体化决策（证据不足）。1.12免疫疗法证据不足，精准调节有待验证。两版均无充分证据支持常规免疫激活/抑制治疗；2026版指南细化：不常规使用静脉免疫球蛋白（有条件推荐），原发性体液免疫缺陷者可辅助使用；白细胞减少/免疫麻痹者不推荐免疫激活剂（证据不足），癌症伴发热性中性粒细胞减少者可用粒细胞集落刺激因子/粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；高铁蛋白血症患儿无证据支持免疫抑制剂治疗（证据不足）；明确感染背景下免疫调节安全性不明，精准免疫调节前景可期但需更多证据。1.13康复与长期随访康复与长期随访是2026版指南的全新模块，提倡全周期管理。2020版未涉及康复与随访；2026版新增三大核心推荐：急性期实施个体化早期康复（有条件推荐）：优化镇静、预防谵妄、早期撤机、家庭参与、渐进性活动；无充分证据支持常规院后随访（证据不足），但结构化随访可改善患儿及家属心理健康，缓解焦虑、抑郁、创伤后应激障碍；存活患儿需评估后遗症风险，开展健康宣教，长期监测功能障碍，建立全周期管理体系（GPS）。1/3脓毒症存活患儿存在认知、运动、心理后遗症，早期康复与随访可显著改善生活质量。2当前指南存在的问题与局限性2.1整体证据不足仅3条推荐为高/中等确定性证据，多数依赖低/极低证据，推荐强度以有条件为主，临床指导效力受限。2.2儿童专属证据匮乏多数证据从成人外推，儿童药代动力学、病理生理差异未被充分覆盖，如β-内酰胺类抗生素输注、血管活性药物首选等无明确结论。2.3诊断标准未统一同时兼容2005年指南、2024年Phoenix标准，临床实际操作易混淆，缺乏全球统一的儿童脓毒症诊断流程。2.4资源适配性挑战床旁超声、HVHF、体外膜肺氧合等推荐依赖高端设备与专业团队，低收入、低资源地区难以落地实施，加剧医疗公平性问题。2.5免疫调节证据空白精准免疫调节理论前景良好，但无前瞻性随机对照研究支持，临床应用无明确指引。2.6随访体系不完善推荐早期康复与长期随访，但无标准化随访方案、评估工具与成本效益数据，落地实施难度大。2.7特殊人群覆盖不足早产儿（胎龄<37周）、复杂慢性病、免疫缺陷患儿等亚组证据缺失，个体化决策无依据。3未来研究与临床实践展望3.1开展儿童专属高质量研究聚焦脓毒症筛查工具、抗菌药物输注方式、血管活性药物选择、免疫调节等核心问题，开展多中心、前瞻性随机对照试验，提升证据等级。3.2统一全球诊断标准以2024年Phoenix标准为基础，优化早期识别与分层流程，建立适用于不同资源场景的标准化诊断体系。3.3推广分层救治模式开发低资源地区简易救治方案，普及床旁超声等低成本、高效能工具，缩小地区医疗差距。3.4构建全周期管理体系制定标准化早期康复流程、远期后遗症评估工具与随访路径，建立脓毒症患儿长期健康档案。3.5探索精准分型治疗基于生物标志物、炎症表型、器官功能障碍模式，实现脓毒症分层靶向治疗，替代经验性救治。3.6强化质量持续改进全球范围内推广脓毒症诊疗质量改进方案，建立数据监测、反馈、优化闭环，提升整体救治水平。3.7关注长期预后与心理支持将患儿认知发育、心理健康、家庭照护纳入救治目标，实现从“救命”到“康复”的全流程管理。4小结2026版指南是2020版的精细化、证据化、全周期化升级，保留液体复苏、抗菌治疗、器官支持等核心框架，在诊断标准、血流动力学监测、氧疗、肾替代、康复随访等关键领域实现突破，标志着儿童脓毒症救治从“标准化流程”转向“器官功能导向的精准管理”。2026版指南充分考虑全球医疗资源差异，强调临床决策灵活性，但也暴露了儿童脓毒症领域证据不足、亚组研究缺失、资源适配不均等核心问题。未来需以高质量临床研究为支撑，统一诊断标准、优化分层救治、完善全周期随访，最终实现全球儿童脓毒症救治的同质化、精准化、公平化，降低发病率与病死率，改善远期生存质量。参考文献1WeissSL，PetersMJ，OczkowskiSJW，etal.SurvivingSepsisCampaignInternationalGuidelinesfortheManagementofSepsisandSepticShockinChildren2026［J］.PediatrCritCareMed，2026.DOI：10.1097/PCC.0000000000003927.2WeissSL，PetersMJ，AlhazzaniW，etal.Survivingsepsiscampaigninternationalguidelinesforthemanagementofsepticshockandsepsis-associatedorgandysfunctioninchildren［J］.IntensiveCareMed，2020，46（Suppl1）：10-67.DOI：10.1007/s00134-019-05878-6.3GoldsteinB，GiroirB，RandolphA.Internationalpediatricsepsisconsensusconference：Definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics［J］.PediatrCritCareMed，2005，6（1）：2-8.DOI：10.1097/01.Pcc.0000149131.72248.E6.4SchlapbachLJ，WatsonRS，SorceLR，etal.InternationalConsensusCriteriaforPediatricSepsisandSepticShock［J］.JAMA，2024，331（8）：665-674.DOI：10.1001/jama.2024.0179.5PaulR，NiednerM，RiggsR，etal.BundledCaretoReduceSepsisMortality：TheImprovingPediatricSepsisOutcomes（IPSO）Collaborative［J］.Pediatrics，2023，152（2）.DOI：10.1542/peds.2022-059938.6EvansIVR，PhillipsGS，AlpernER，etal.AssociationBetweentheNewYorkSepsisCareMandateandIn-HospitalMortalityforPediatricSepsis［J］.JAMA，2018，320（4）：358-367.DOI：10.1001/jama.2018.9071.7ScottHF，BrouL，DeakyneSJ，etal.AssociationBetweenEarlyLactateLevelsand30-DayMortalityinClinicallySuspectedSepsisinChildren［J］.JAMAPediatr，2017，171（3）：249-255.DOI：10.1001/jamapediatrics.2016.3681.8SchlapbachLJ，MacLarenG，StraneyL.VenousvsArterialLactateand30-DayMortalityinPediatricSepsis［J］.JAMAPediatr，2017，171（8）：813.DOI：10.1001/jamapediatrics.2017.1598.9El-NawawyAA，AntoniosMA，TawfikME，etal.ComparisonofaPoint-of-CareFilmArrayTesttoStandard-of-CareMicrobiologyTestinDiagnosisofHealthcareAssociatedInfectionsinaTertiaryCarePediatricIntensiveCareUnit［J］.Antibiotics（Basel），2022，11（4）：453.DOI：10.3390/antibiotics11040453.10MalcolmsonC，NgK，HughesS，etal.ImpactofMatrix-AssistedLaserDesorptionandIonizationTime-of-FlightandAntimicrobialStewardshipInterventiononTreatmentofBloodstreamInfectionsinHospitalizedChildren［J］.JPediatricInfectDisSoc，2017，6（2）：178-186.DOI：10.1093/jpids/piw033.11KohLL，O'RourkeS，BrennanM，etal.Impactofarapidmoleculartestforpositivebloodculturesfromneonatalintensivecarepatientsonclinicalmanagement：Aretrospectiveaudit［J］.IrJMedSci，2018，187（2）：423-427.DOI：10.1007/s11845-017-1649-1.12MartinyD，DebaugniesF，GateffD，etal.Impactofrapidmicrobialidentificationdirectlyfrompositivebloodculturesusingmatrix-assistedlaserdesorption/ionizationtime-of-flightmassspectrometryonpatientmanagement［J］.ClinMicrobiolInfect，2013，19（12）：E568-581.DOI：10.1111/1469-0691.12282.13WaldronCA，PallmannP，SchoenbuchnerS，etal.Procalcitonin-guideddurationofantibiotictreatmentinchildrenhospitalisedwithconfirmedorsuspectedbacterialinfectionintheUK（BATCH）：Apragmatic，multicentre，open-label，two-arm，individuallyrandomised，controlledtrial［J］.LancetChildAdolescHealth，2025，9（2）：121-130.DOI：10.1016/s2352-4642（24）00306-7.14StockerM，vanHerkW，ElHelouS，etal.Procalcitonin-guideddecisionmakingfordurationofantibiotictherapyinneonateswithsuspectedearly-onsetsepsis：Amulticentre，randomisedcontrolledtrial（NeoPIns）［J］.Lancet，2017，390（10097）：871-881.DOI：10.1016/s0140-6736（17）31444-7.15deOliveiraCF，deOliveiraDS，GottschaldAF，etal.ACCM/PALShaemodynamicsupportguidelinesforpaediatricsepticshock：Anoutcomescomparisonwithandwithoutmonitoringcentralvenousoxygensaturation［J］.IntensiveCareMed，2008，34（6）：1065-1075.DOI：10.1007/s00134-008-1085-9.16PetersMJ，GouldDW，RayS，etal.Conservativeversusliberaloxygenationtargetsincriticallyillchildren（Oxy-PICU）：AUKmulticentre，open，parallel-g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