《康复医学（第3版）》课件汇 下 第五章 第九节 腰椎间盘突出症的康复- 第七章 常见伤病合并症的康复

第五章

第九节腰椎间盘突出症的康复目录一、概述12三、康复治疗3四、预后及预防4五、典型病例5二、康复评定一、概述（一）定义腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）主要是指腰椎间盘纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征，最常见L4～5、L5～S1椎间盘突出。一、概述（二）病因1.椎间盘退行性变腰椎间盘退行性变是根本原因。椎间盘的生理退变从20岁即开始，30岁时退变已很明显，随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核弹性下降，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，长期的劳损或突然的外力作用，可使椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至是软骨终板向后突出，压迫神经根产生症状。一、概述（二）病因2.职业劳损腰椎间盘突出有明显的职业特性。职业中反复举重物、垂直震动、腰部扭转活动的人，腰椎间盘突出症的发病率高。垂直震动职业如汽车司机、摩托车骑手等易发本病。腰椎间盘长期受颠簸震荡，产生慢性压应力，使椎间盘退变和突出。长期弯腰工作者，髓核长期被挤向后侧，纤维环后部长期受到较大的张应力，再加之腰椎间盘后方纤维环较薄弱，易发生突出。体育运动如跳高、跳远等，都能使椎间盘在瞬间受到巨大的压应力和旋转应力，纤维环受损的可能性大大增加。一、概述（二）病因3.吸烟吸烟也是腰椎间盘突出症的危险因素。吸烟者下腰痛的发病率明显高于不吸烟者。其机制是吸烟者呼吸系统疾病增加，咳嗽使腹肌和腹背肌强烈收缩，腹内压增加从而增加了椎间盘内压。吸烟者动脉血氧分压降低，椎间盘乳酸产生增加，pH下降，加速椎间盘基质的崩解。一般认为吸烟与下腰痛有明显的相关性，且有剂量对应关系，即吸烟史越长，每日吸的烟越多，发生下腰痛的概率就越高。一、概述（二）病因4.发育异常腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等腰骶部先天发育异常，下腰椎承受异常应力，会加剧椎间盘的损害。5.心理因素对从事的职业长期厌烦、焦虑或紧张，有恐惧心理的人群，发生腰椎间盘突出症的概率高。A型性格的人，易发生下腰痛，因为A型性格的人总使自己努力完成更重更多的工作，椎间盘承受的压应力和剪切应力增大，发生椎间盘突出的概率高，而且多表现在年轻人群中。一、概述（二）病因6.医源性损伤诊断性治疗、腰椎穿刺和腰椎麻醉误伤椎间盘，也可增加其突出的危险性。7.其他因素寒冷、酗酒、腹肌无力、肥胖、多产妇和某些不良站姿及坐姿，也是腰椎间盘突出症的危险因素。一、概述（二）流行病学腰痛非常普遍，90%的人一生中都曾有过腰痛的体验。腰椎间盘突出症常于20～50岁发病，男女比例约为（4～6）:1。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。腰椎间盘突出症的严重程度随年龄的增加而增加，到60～65岁整体发病率增加。教育水平、职业因素与发病率增加、病程延长和预后不良有关。一、概述（二）分型根据突出程度及影像学特征分型1.膨出型：纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压力向椎管内局限性隆起，表面光滑。2.突出型：纤维环完全破裂，髓核凸向椎管，但后纵韧带完整。根据突出物与椎管的位置又可将此型分为中央型、后外侧型、椎间孔内型（外侧型）和椎间孔外型（极外侧型）。中央型又分为Ⅲ度，中央I度：突出居中但以一侧为主，伸展已过中线2mm；中央Ⅱ度：突出居中也以一侧为主，伸展已过中线4mm；中央Ⅲ度：突出居中，伸延到两侧。一、概述（二）分型3.脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍在椎间隙内。该型又可分为脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型。4.游离型：髓核组织穿破纤维环及后纵韧带，与椎间盘脱离，突入椎管内。5.Schmorl结节及经骨突出型：前者为髓核经上下软骨终板的发育性或先天性裂隙突入椎体内；后者是髓核沿软骨终板与椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。二、康复评定（一）结构评定

1.影像学评定（1）X线检查腰椎X线检查操作简便、价格低廉，患者乐于接受。其最大优点不单是能为腰椎间盘突出症的诊断提供依据，更重要的是能除外腰椎的各种感染、骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脱等其他亦能引起腿痛的疾病。腰椎间盘突出症的X线平片征象有：①脊柱腰段外形的改变：正位片上可见腰椎侧弯，椎体偏歪、旋转，小关节对合不良；侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角变小。②椎体外形的改变：椎体下缘后半部浅弧形压迹。③椎间隙的改变：正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后不等宽甚至前窄后宽。二、康复评定（一）结构评定

1.影像学评定（2）CT检查腰椎间盘突出症的CT征象：①突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出的块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移，还可向椎管内突出，此时，在椎管内可见到游离的髓核碎块软组织影。如图5-9-1。②压迫征象：硬膜囊和神经根变形、移位、消失。③伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。二、康复评定2）CT检查腰椎间盘突出症的CT征象：①突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出的块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移，还可向椎管内突出，此时，在椎管内可见到游离的髓核碎块软组织影。如图5-9-1。②压迫征象：硬膜囊和神经根变形、移位、消失。③伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。二、康复评定二、康复评定（3）MRI检查在T2WI上，表现为髓核与纤维环之间的信号差别消失，而且椎间盘也失去了正常的高强度信号，信号明显降低。在T1WI和T2WI上都可显示椎间隙变窄，但T2WI对椎间盘退变的诊断较佳。椎间盘突出MRI有以下表现：①椎间盘脱出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②脱出物超过椎体后缘5mm或5mm以上并呈游离状。③脱出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号强度明显减低。二、康复评定（4）造影检查脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可显示有无椎间盘突出及突出程度。这些方法为有创操作，技术操作难度较大，有的存在并发症，临床上选择时需谨慎。二、康复评定（一）结构评定

2.电生理评定肌电图及诱发电位检查有助于腰椎间盘突出的诊断，并可以推断神经受损的节段。二、康复评定（二）功能评定

1.腰椎功能评定腰椎功能评定量表很多，如Oswestry功能障碍指数问卷表（Oswestrydisabilityindex,ODI），Quebec腰痛分类评定（Quebecbackpaindisabilityscale,QSPOs），日本矫形外科学会腰痛疗效评分（Japaneseorthopaedicassociation，JOA）等。二、康复评定（二）功能评定

2.运动功能评定（1）腰椎活动度评定腰痛患者往往伴有腰部僵直或活动受限，腰椎关节活动度的评定，有助于明确腰痛的严重程度。主要评估腰椎屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的活动度。二、康复评定（2）躯干肌力评定躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床沿以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。二、康复评定（3）躯干肌肉耐力评定躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直。并拢抬高45°，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床沿以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60秒。二、康复评定（4）步态评定疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态，其特点是尽量缩短患肢支撑期，重心迅速从患侧下肢移向健侧下肢，并且患腿常以足尖着地，避免足跟着地震动引起疼痛，坐骨神经被拉紧。三维步态分析可以用来分析腰椎间盘突出症患者的步行特征,为腰椎间盘突出症患者的临床诊疗、康复训练计划制定以及康复疗效评定提供客观依据。二、康复评定（二）功能评定

3.感觉功能评定（1）疼痛腰椎间盘突出症的患者多表现下腰痛，影响到腰背部及患侧臀部。腰痛是最早的症状，由于腰椎间盘突出是在腰椎间盘退行性变的基础上发展起来的，所以在突出以前的椎间盘退行性变即可出现腰腿痛。疼痛程度评定多采用VA评分。坐骨神经痛是由于神经受到刺激放射至患侧下肢引起的，这种疼痛多表现为股后部、小腿外侧、足跟、足背外侧及踇趾。二、康复评定（二）功能评定

3.感觉功能评定（2）其他感觉障碍麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数患者自觉下肢发凉、无汗或出现下肢水肿，这与腰部交感神经根受到刺激有关。中央型巨大突出者，可出现会阴部麻木、刺痛、排便及排尿困难，男性阳萎，双下肢坐骨神经疼痛。腰椎间盘突出较重者，常伴有患侧下肢的肌萎缩，以踇趾背伸肌的肌力减弱多见。二、康复评定（二）功能评定

4.特征性检查（1）局部压痛椎间盘突出部位椎间隙、棘上韧带、棘间韧带及棘旁压痛。慢性患者棘上韧带可有指下滚动感，对诊断腰椎间盘突出症有价值。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。（2）脊柱曲度改变腰椎间盘突出症患者常出现腰椎曲度变直，侧凸和腰骶角的变化，这是为避免神经根受压机体自我调节造成的，患者越年轻，其自我调节能力越强，脊柱侧凸、平直或后凸的程度就越重。二、康复评定（3）直腿抬高试验阳性直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验。其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%～97%。直腿抬高试验阳性也可出现于急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变中，但阳性率很低，此时直腿抬高加强试验是区分真假腰椎间盘突出症的有效办法。L4～5和L5～S1突出时，直腿抬高试验阳性率最高，而高位腰椎间盘突出，则阳性率较低。三、康复治疗（一）治疗原则膨出型、Schmorl结节及经骨突出型无需手术治疗，突出型以非手术治疗为主，脱出性及游离型保守治疗效果欠佳时应及时手术治疗。三、康复治疗（二）非手术治疗方法1.卧床休息腰椎间盘的压力与体位有关，坐位最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。但长期卧床可造成肌肉废用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等，绝对卧床最好不超过1周。症状改善后，可佩带腰围下床活动。下地时用手臂支撑帮助起身，尽量避免弯腰，日常活动的量要循序渐进，在不加重腰腿痛症状的情况下，直至逐渐恢复正常活动。三、康复治疗2.药物治疗常用的药物有：非甾体类消炎止痛药、肌肉松弛剂，扩张血管、脱水、营养神经药物，活血通络止痛的中成药、外用药等。三、康复治疗3.腰椎牵引牵引的应用原则：①急性期腰痛和患侧下肢疼痛剧烈的患者一般不急于行牵引治疗，可卧床休息，给予药物治疗，待疼痛减轻后再行牵引治疗。②对于侧隐窝狭窄明显，下肢直腿抬高度数小于30°的患者，可试行慢速牵引，牵引重量从体重的10%逐渐增加，根据患者的反应调整。慢速牵引1～2次，若患者出现腰痛和患下肢疼痛减轻，可行快速牵引。③慢速牵引5～7次或快速牵引2次，疼痛症状无缓解者，建议改用其他方法治疗。三、康复治疗（1）慢速牵引慢速牵引包括很多方法，如自体牵引也称重力牵引（autotraction，gravitytraction）、骨盆牵引（pelvictraction）、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数患者在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据患者的感觉对牵引重量进行增加或减小。目前临床牵引重量多用体重的70%，每次牵引时间为20～40min。注意事项：慢速牵引由于牵引重量小，作用缓慢，其不良反应比快速牵引少，但由于牵引时间长，胸腹部压迫重，呼吸运动受到明显的限制，所以对老年人特别是有心肺疾病的患者应特别谨慎，另外，慢速牵引重量过大也可造成神经根刺激或损害。三、康复治疗(2）快速牵引快速牵引以中医的“人工拉压复位”法最为典型。后来，该方法逐渐发展成机械传动的快速水平牵引，将斜扳和旋转手法与机械传动的快速水平牵引相结合的牵引方法称为多方位牵引或三维牵引。该牵引由计算机控制，多动作组合，作用时间短，患者无痛苦，多数一次治疗即可。该类牵引的特点是定牵引距离、不定牵引重量，即牵引时设定牵引距离，而牵引重量根据腰部肌肉的抵抗力的大小而改变，牵引系统给定的最大牵引重量是3000N，牵引距离45～60mm，倾角10°～15°，左右旋转10°～18°，牵引时间1～3s，每次重复2～3遍，多数牵引1次即可，若需再次牵引，一般间隔5～7天。三、康复治疗注意事项：重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、妊娠、脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者不宜使用快速牵引。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。不良反应：牵引后6h至2天内有部分患者腰及患肢疼痛加重，还有的表现为腹胀、腹痛，另有操作不当造成肋骨骨折、下肢不完全瘫痪、马尾损伤的报道。三、康复治疗4.物理因子治疗物理因子治疗的作用有镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用，在腰椎间盘突出症的非手术治疗中是不可缺少的治疗手段。临床应用证明，物理治疗对减轻因神经根压迫而引起的疼痛、改善患部微循环，消除神经根水肿，减轻因神经刺激而引起的痉挛，促进腰部及患肢功能的恢复起着非常重要的作用。常用有超短波、电脑中频、红外线、石蜡、磁疗等疗法，具体治疗方法可参照颈椎病章节。三、康复治疗5.经皮阻滞疗法经皮肤将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导，以减轻或消除疼痛的方法，叫做经皮阻滞疗法（percutaneousblocktherapy），对于腰椎间盘突出症常用骶裂孔注射阻滞疗法。骶裂孔注射是将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥治疗作用。所用药液包括维生素B1、维生素B12、利多卡因、地塞米松和生理盐水，约30mL，5～7日为一疗程，共3个疗程。三、康复治疗6.手法治疗手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法，以Maitland的脊柱关节松动术和Mckenzie脊柱力学治疗法最为常用。Maitland松动术的主要手法有脊柱中央后前按压、脊柱中央后前按压并右侧屈、脊柱中央后前按压、横向推压棘突、腰椎旋转、纵向运动、腰椎屈曲、直腿抬高和腰椎牵伸等。Mckenzie在脊柱力学治诊断治疗中将脊柱疾患分为姿势综合征（posturesyndrome）、功能不良综合征（dysfunctionsyndrome）和椎间盘移位综合征（derangementsyndrome）。其相应治疗原则是姿势综合征需矫正姿势。功能不良综合征出现力学变形时，用屈曲或伸展原则。椎间盘后方移位时，若伸展使疼痛向心化或减轻，则用伸展原则；椎间盘前方移位时，若屈曲使疼痛向心化或减轻，则用屈曲原则，神经根粘连用屈曲原则。三、康复治疗7.推拿治疗腰椎间盘突出症的手法主要有肌松类、牵引类、被动整复类。一般认为，腰椎间盘突出症未破裂型推拿效果好，破裂型效果不佳，巨大突出的中央型为推拿禁忌证。对适合推拿的患者，要根据其病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法，并确定其施用顺序、力量大小、动作缓急等。如急性期疼痛较剧者，施以肌松类手法，可先下肢后腰骶，先健侧后患侧，先周围后患处、痛点，循序渐进，且轻柔缓和。而初次发病但症状较轻和恢复期疼痛缓解者，继肌松类手法后可施以牵引、整复类手法。而病程迁延日久者，可适当增加整复类手法。急性期治疗原则是缓急止痛解痉。恢复期治疗原则是促进髓核回纳，松解粘连。后遗症期的治疗原则是行气活血、加强脊柱稳定性。三、康复治疗7.自我锻炼腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法，以提高腰背肌肉力量，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。（1）早期练习方法腰背肌练习：①五点支撑法，仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臀部离床，腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行。②三点支撑法，在前法锻炼的基础上，待腰背肌稍有力量后改为三点支撑法：仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑，体抬起臀部。③飞燕式，俯卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。三、康复治疗7.自我锻炼（2）恢复期练习方法①体前屈练习，体直立双腿分开，两足同肩宽，以髋关节为轴，上体尽量前倾，双手可扶于腰两侧，也可自然下垂，使手向地面接近。做1～2min，还原，重复3～5次。②体后伸练习，体直立双腿分开，两足同肩宽。双手托扶于臀部或腰间，上体尽量伸展后倾，并可轻轻震颤，以加大伸展程度。维持1～2min后还原，重复3～5次。③体侧弯练习，体开立，两足同肩宽，两手叉腰。上体以腰为轴，先向左侧弯曲，还原中立，再向右侧弯曲，重复进行并可逐步增大练习幅度，重复6～8次。三、康复治疗7.自我锻炼④弓步行，走右脚向前迈一大步，膝关节弯曲，角度大于90°，左腿在后绷直，此动作近似武术中的右弓箭步。然后迈左腿成左弓箭步，左右腿交替向前行走，上体直立，挺胸抬头，自然摆臂。每次练习5～10min，每天2次。⑤后伸腿练习，双手扶住床头或桌边，挺胸抬头，双腿伸直交替后伸摆动，要求摆动幅度逐渐增大，每次3～5min，每天1～2次。⑥提髋练习，体仰卧，放松。左髋及下肢尽量向，体下方送出，同时右髋、右腿尽量向上牵引，使髋骶关节做大幅度的上下扭动，左右交替，重复8～10次。三、康复治疗7.自我锻炼⑦蹬足练习，仰卧位，右髋、右膝关节屈曲，膝关节尽量接近胸部，足背勾紧，然后足跟用力向斜上方蹬出，蹬出后将大小腿肌肉收缩紧张一下，约5s。最后放下还原，左右腿交替进行，每侧下肢做20～30次。⑧桥式练习，仰卧位，两腿分开，两足同肩宽，双手置于体侧，双足支撑，臀部抬离床面，逐渐增加幅度至膝关节屈曲约90°，并使大腿和躯干呈一条直线。还原休息再做，重复8～10次，动作要缓慢，自然呼吸不要闭气，适应后可逐渐增加练习次数。三、康复治疗7.自我锻炼⑨“死虫”式练习，仰卧位，上肢前屈90°掌心相对，屈髋屈膝90°，一侧上肢上举至180°同时对侧下肢伸直下落，双侧交替进行，重复10～20次。⑩悬腰练习，两手悬扶在门框或横杠上，高度以足尖刚能触地为宜，使，体呈半悬垂状，然后，体用力，使臀部左右绕环交替进行。疲劳时可稍事休息，重复进行3～5次。三、康复治疗（三）手术治疗适应症：腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者；中央型突出有马尾综合征，出现括约肌功能障碍者，应急诊进行手术；有明显神经受累表现者。手术方式有：腰椎植骨融合内固定术、髓核摘除术、显微外科及经皮内镜下椎间盘摘除术等。四、预后及预防腰椎间盘突出的程度不同，预后也不同，轻中度的椎间盘突出，95%的患者经过保守治疗都能得到满意的恢复，重度突出多需手术治疗。无论保守治疗或手术治疗，都有复发的可能。一般来说，年复发率在10%左右。手术治疗后，由于腰椎生物力学结构的破坏，5年后腰腿痛的复发率要远高于保守治疗的患者。预防腰椎间盘突出的措施主要防止该病的诱发因素，如增加腰背部的肌肉训练，养成良好的工作姿势，避免腰背部的过度伸展、屈曲和过度负重，戒烟戒酒，避免受凉和劳累，控制体重等。第五章第十节骨关节炎的康复目录概述1康复评定2康复治疗3预后及预防4一、概述（一）定义

骨关节炎（osteoarthritis，OA)又称退行性关节炎，是一种常见的慢性关节疾病。其定义为：关节软骨的退行性变和关节边缘骨质增生，并有不同程度的关节疼痛、僵硬与不稳定，导致关节功能减退甚至功能丧失的病症。（二）流行病学

1.原发性骨关节炎病因不明，无创伤、感染或先天性畸形的病史，无遗传缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见于中老年肥胖者。

2.

继发性骨关节炎

（1）先天畸形（4）关节畸形引起的对合不良（2）创伤（5）关节面后天性不平整（3）关节不稳定（6）医源性因素一、概述（三）流行病学

骨关节炎是中老年人的常见病，也是导致50岁以上人群劳动力丧失的主要原因之一，其患病率随增龄而增加，好发在膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，其中膝关节的发生率最高。据报道，我国40岁及以上人群不同年龄段原发性OA患病率分别为：30.1%(40-49岁）、48.7%(50~59岁）、62.2%(60~69岁）和62.1%(70岁以上）。女性OA患病和发病风险明显高于男性，而肥胖和超重亦可明显增加OA风险。此外，具有关节外伤史的人群也是OA高危人群，如膝关节十字韧带或半月板损伤后，膝关节OA风险升高4~6倍。二、康复评定（一）临床评定

1.病史总结

2.实验室检查

3.影像学检查二、康复评定（二）功能评定

1.疼痛评定

可采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定，对治疗前后的评定结果进行比较。2.运动功能评定

运动功能评定包括肌力（MMT量表）、关节活动度、平衡功能（Berg量表）、步行能力（Holden步行能力分级）等。

3.关节活动范围测定关节活动障碍是骨关节炎的主要临床表现之一，通过ROM测定可了解关节活动受限程度。二、康复评定（二）功能评定

4.肌力测定

骨关节炎患者，因肢体运动减少，可致废用性肌萎缩、肌力减弱。肌力测定可反映患肢肌肉的状态。常用的测定方法为徒手肌力检查法、等长肌力测定法和等速肌力测试法，其中等速肌力测定法可定量评定肌肉功能。5.心理功能评定

心理功能评定常使用HAMD和HAMA量表。

6.日常生活活动能力（ADL）评定严重的骨关节炎患者常影响其日常生活活动能力，应进行ADL评定，以了解患者日常生活活动能力水平。三、康复治疗治疗方法

骨关节炎的康复治疗包括物理治疗、作业治疗、心理治疗等等，还包括矫形器和中医康复技术应用。治疗目标①缓解关节疼痛；②减轻关节肿胀；③改善或恢复关节功能；④增强患肢肌力，增加关节稳定性；⑤矫正关节畸形；

⑥提高患者生活质量。三、康复治疗（一）对症治疗

1.一般治疗注意休息，保护关节，避免过度活动或损伤。急性期，关节肿胀、疼痛明显，应卧床休息，支具固定，防止畸形。2.药物治疗合理的药物治疗可以减轻患者的关节疼痛和炎症，保持关节运动功能，延缓病情的发展。（1）非甾体类抗炎药物（NSAID)：具有消炎、止痛作用，是最初治疗的首选药物。（2）氨基葡萄糖药物：具有保护关节软骨、防止骨关节炎的发展、缓解关节疼痛等作用。（3）透明质酸：关节内注射具有保护、润滑作用。三、康复治疗（二）物理治疗

1.运动治疗

应用运动疗法增强肌力，可减少肌肉萎缩，增加关节的稳定性。通过关节活动练习，可改善关节的活动范围，提高患者的日常生活活动能力。（1）关节活动练习：适宜的关节活动可以促进关节内滑液循环，改善软骨营养，减轻滑膜炎症，防止关节僵硬。下肢宜采取坐位或卧位进行，以减少关节的负荷。（2）肌力练习：肌力练习除可减少肌肉萎缩之外，增强的肌力还能增加关节的稳定性，保护关节，延缓骨关节炎的病程进展。常用的肌力练习方法包括等长、等张和等速肌力训练。（3）有氧运动：有利于脂肪消耗、降低体重，减少关节负荷，还可以有效降低其全身炎症因子（如白介素-6）水平，有利于缓解骨关节炎的症状。三、康复治疗

2.物理因子治疗

包括电疗、热疗、水疗、冷疗、脉冲超声疗法、浴泥疗法和射频消融术等。

应用热疗法，如蜡疗法或红外线疗法等，具有镇痛、消肿作用；

应用低中频电疗，如音频电疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法等，具有促进局部血液循环作用；

应用高频电疗法，如短波、超短波、微波疗法，具有消炎、镇痛、缓解肌肉痉挛、改善血液循环的作用。三、康复治疗（三）作业治疗及ADL训练（1）针对疼痛症状：通过简化日常生活的活动、工作等程序，来减轻关节的压力和调整肌肉力学方式、达到减轻疼痛。（2）针对ROM受限：指导训练关节的活动范围井维持，减轻肿胀，必要时可使用辅助支具。（3）针对关节保护：关节保护技术是防止关节进一步损害的主要方法，主要包括：①避免同一姿势长时间负重；②保持正确体位，以减轻某个关节的负重；③保持关节正常的对位对线；④工作或活动的强度不应加重或产生疼痛；⑤更换工作程序，以减轻关节的应激反应。三、康复治疗（四）其他康复治疗技术的选择和应用

4.矫形器及辅助具的应用如关节支持用具、夹板、楔形鞋垫等矫形器的应用，可预防、矫正由于骨关节炎引起的关节畸形，保持和补偿关节功能。手杖、助行器及轮椅等辅助具的应用，可以减轻负重关节的应力负荷，从而减慢关节畸形的发展。5.手术治疗后康复骨关节炎的晚期出现畸形或持续性疼痛，影响生活自理时，可做手术治疗。术后应积极进行关节功能恢复性康复训练。6.针灸治疗可有效改善患者关节疼痛和功能，且安全性较高。四、预后及预防（一）骨关节炎康复预后

骨关节炎为逐渐进展的慢性疾病，规范治疗可以缓解病情的发展，减轻症状并保持良好的关节功能。该病有一定的致残率，当骨关节炎未得到有效治疗，病情逐渐进展，关节破坏严重、活动受限导致肌肉萎缩，最后出现关节疼痛、畸形，严重影响日常生活。终末期患者需要手术治疗，术后大多数骨关节炎患者可恢复日常工作生活。四、预后及预防（二）骨关节炎残疾预防

1.合理饮食控制体重

2.避免不良姿势

3.休息和安全运动

4.积极配合康复治疗

5.功能适应

第五章

第十一节骨折术后的康复概述骨折的概念骨或骨小梁的连续性发生断离，称之为骨折。

概述骨折的危险因素：年龄（跌倒）性别种族营养吸烟与饮酒药物环境11000例60岁以上老年人骨折的发生率进行调查：结果表明老年期骨折的好发部位：髋部骨折(占19.8%)、胸腰椎骨折(占18.8%)、桡骨远端骨折(占17.6%)；女性骨折发生率是男性的2.4倍，70岁以上是老年女性骨折好发的年龄段，而男性好发年龄迟于女性，其原因可能是男性峰值骨量一般高于女性。对20多个国家和地区各种族之间的BMD参考值进行了比较：中国女性和男性人群的BMD参考曲线和PBMD总是处在最低水平，黑人处在最高水平，其他种族人群则介于两者之间；中国大陆女性与中国香港、美国华人和日本人群之问也有差异显著性。中国长沙、上海、南京、沈阳、西安和昆明地区，女性之间的BMD参考曲线没有地域差异。伍贤平,廖二元,刘忠厚等.不同国家和地区各种族人群骨密度参考值及其相互比较[J].中国骨质疏松杂志,2007,13(1):1-21北京地区50岁以上人群髋部骨折临床危险因素研究：轻体力劳动职业、饮咖啡、既往骨折史、骨质疏松、外出方式为骑车、糖尿病、吸烟、非高等教育背景是骨折危险因素；食用豆制品为保护因素；进食牛奶、酸奶、单纯补钙并不能起到保护作用。其他地区类似，还包括：家族骨折史、过度饮酒、户外活动少、服用糖皮质激素、营养摄入不足等；陈佳,夏维波,贺良等.北京地区50岁以上人群髋部骨折临床危险因素研究[J].北京医学,2011,33(7):525-528.概述骨折分类依骨折发生后时间的长短：

新鲜骨折(1-2周内)、陈旧骨折(2-3周后)依周围软组织损伤程度(骨折端是否与外界相通)：闭合性、开放性概述依骨折的原因：外伤性、疲劳性、病理性概述依骨折的程度和形态：不完全骨折、完全骨折不完全骨折：青枝骨折、裂缝骨折。完全骨折：横断、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、骨骺分离等。概述依骨折稳定程度：稳定性：青枝、裂缝、嵌插、压缩。不稳定性：斜形、螺旋、粉碎。概述骨折愈合过程：指骨折断端间的组织修复反应，这种反应从开始直至结束即为骨折愈合过程。血肿机化期：2-3周

骨痂形成期：6-10周

骨性愈合期：8-12周

骨折改造塑形期：1-2年

骨折愈合的标准临床骨折愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痴通过骨折线骨折断端无异常活动（主动或被动）外固定解除后伤肢满足以下要求：

1.上肢能向前平举1kg重量达1分种，2.下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟或不少于30步连续观察两周骨折处不变形。骨性愈合标准具备上述临床愈合的所有条件X光片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质骨界线消失

2014.2.17.

2014.2.19.

2014.5.20.

2015.3.9.影响骨折愈合速度的原因1、全身因素年龄、健康状况、激素的影响、运动和骨折的局部应力状态。2、局部因素骨折损伤程度、骨折的类型、断端接触面积大小、断面接触紧密程度、软组织嵌入、软组织损伤程度、感染、断端血供、病理骨折。3、医源性因素治疗不当、过度牵引、固定不当、活动不当、术后感染。骨折的并发症早期并发症：休克感染血管损伤周围神经损伤骨折的并发症早期并发症：合并内脏损伤合并脊髓损伤脂肪栓塞骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征最多见于前臂掌侧和小腿。常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或因外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导

致骨筋膜室内压力增高。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血一水肿一缺血的恶性循环。缺血性肌挛缩、挤压综合征骨折的并发症晚期并发症：关节僵硬损伤性骨化创伤性关节炎缺血性骨坏死缺血性肌挛缩压疮关节僵硬受伤肢体长时间固定、缺乏功能锻炼，关节囊和周围肌肉挛缩，使关节内外发生纤维粘连；关节腔内积血、积液吸收不良，形成结缔组织粘连；长期制动，肌肉的废用性萎缩；损伤性骨化又称骨化性肌炎，指关节附近的骨折致骨膜剥离后形成骨膜下血肿，若处理不当，血肿扩大，机化、骨化后，在关节附近的软组织内形成骨化样组织，引起疼痛，影响关节活动功能。多见于肘关节、髋关节周围。创伤性关节炎关节内骨折未准确复位致畸形愈合后，因关节面不平整，反复磨损引起创伤性关节炎。缺血性骨坏死是指骨折段的血液供应被切断而致骨组织远程坏死，常见於股骨颈骨折。缺血性肌痉挛上、下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或因肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。中老年骨折后常见并发症坠积性肺炎下肢静脉血栓褥疮泌尿系感染、结石骨折的治疗骨折治疗康复的三大原则：整复固定功能锻炼复位临床：解剖复位和功能复位方法：手法复位（闭合复位）和切开复位解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好。功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者。注：对位指两骨折端的接触面；对线指两骨折段在纵轴上的关系。固定外固定：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等；内固定：接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。功能康复骨折后主要功能障碍和临床表现炎性反应和肢体肿胀局部肌肉萎缩和肌力下降关节活动障碍骨强度降低关节稳定性降低全身功能影响，如心肺功能等心理障碍康复评定骨折整复和愈合情况关节活动度肌力肢体长度及周径感觉功能ADL能力：上肢重点评估生活自理情况；下肢评估步行和负重等功能肌电图、运动诱发电位检查康复治疗骨折固定期（早期）骨折后早期需要固定肢体，以免骨折断端移位。但是固定可导致骨关节和肌肉功能障碍。为此骨折早期康复就是强调肌肉静力性收缩、关节微动、适当的理疗，以尽量减轻制动带来的不利影响。骨折愈合期（后期）骨折固定期结束之后，康复治疗的主要矛盾就由骨折端的稳定性和骨性愈合转化为肌肉和关节功能障碍。为此肌力训练、关节活动范围训练、关节松动技术等就成为主要的措施。康复治疗--骨折固定期（早期）目的：消除肿胀缓解疼痛防止肌肉萎缩及关节僵硬药物:止痛药肌肉松弛剂康复治疗--骨折固定期（早期）冰敷、抬高患肢、向心性按摩、弹性绷带包扎主动运动：有利于静脉和淋巴回流。骨折近远端的关节运动骨折固定部位肌肉的等长收缩关节面骨折2-3周时开始进行不负重的主动运动减少卧床，维持键侧和躯干的正常活动CPM（continuouspassivemovement）

有坚固内固定者康复治疗--骨折固定期（早期）物理因子治疗：改善局部血液循环，促进血肿及渗出的吸收，减少瘢痕粘连、减轻疼痛、促进骨折愈合等。温热疗法：传导热疗（如蜡疗、热敷包）、辐射热疗（如红外线、远红外线治疗仪）短波或低频磁疗超声波疗法康复治疗--骨折愈合期（后期）

目的：回复关节最大活动度恢复肌力恢复ADL和工作能力康复治疗--骨折愈合期（后期）回复关节最大活动度主动运动被动运动和助力运动关节松动术关节牵引与间歇固定恢复肌力0-1级：按摩、被动运动、助力运动2-3级：助力运动、主动运动4级以上：抗阻训练康复治疗--骨折愈合期（后期）物理因子治疗热疗：红外线、蜡疗促进钙质沉积：局部紫外线软化瘢痕：超声波疗法促进肌力恢复：电刺激恢复ADL和工作能力作业治疗和职业前训练常见骨折的康复要点骨折术后康复的注意事项疼痛疲劳动静结合运动强度关节肿胀小结被动锻炼和主动锻炼相结合；制定详细的锻炼计划和程序，评价指标；定时复查和定期随访。第十二节截肢的康复目录概述1康复2单击添加目录内容33单击添加目录内容44单击添加目录内容55单击添加目录内容66单击添加目录内容77一、概述（一）定义

1.一个肢体的远端被切除。截肢的目的是将已失去生存能力、危害生命安全和没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命。（二）病因和分类

1.病因

常见病因有周围血管疾病、创伤、感染、肿瘤、神经损伤后肢体发生营养性溃烂、先天性肢体畸形等。

2.分类

主要依据解剖学来区分。一、概述（三）流行病学

我国截肢者约有100万人,其中因工伤、交通事故、战伤等创伤性截肢约占肢残者的1/3。上肢截肢（upperlimbampute)约占2/3,下肢截肢（lowerlimbampute)约占1/3。二、康复评定（一）截肢患者全身状况的评定（二）残肢的评定（三）临时假肢的评定（四）永久假肢的评定

二、康复评定（一）截肢患者全身状况的评定

判断患者能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练。

评估心脏、周围血管及脑血管、认知功能及视力等二、康复评定（二）残肢的评定安装假肢的条件

1.残肢应有适当的长度。

2.残存关节尽可能保留原有的生理功能。

3.残端应有良好的软组织覆盖。

4.残肢要有良好的皮肤条件。

二、康复评定（二）残肢的评定

1.皮肤情况

2.残端形态

3.残端长度

4.残端形状

5.关节活动度

6.肌力检查

7.残端神经瘤的情况

二、康复评定（三）临时假肢的评定

1.假肢接受腔的适应情况

2.假肢的悬吊情况

3.假肢对线检查

4.假肢穿戴后皮肤检查

5.假肢穿戴时步态检查

6.上肢假肢检查悬吊带与操纵索系统

7.假手功能检查二、康复评定（四）永久假肢的评定

1.上肢假肢的日常生活能力评定

2.下肢假肢的步态评定

3.行走能力评定

4.对假肢部件及整体质量进行评定

三、康复治疗（一）残肢包扎及训练（二）临时假肢的安装与训练（三）正式假肢的训练（四）上肢肌电假手的训练（五）残肢并发症的处理

三、康复治疗（一）残肢包扎及训练

1）硬性包扎

2）软性包扎

3）功能训练（二）临时假肢的安装与训练

1）穿戴临时假肢的训练

2）站立位平衡训练

3）迈步训练

4）步行训练三、康复治疗（三）正式假肢的训练

主要训练对正式假肢的适应，巩固强化以前的训练成果（四）上肢肌电假手的训练

（五）残肢并发症的处理三、康复治疗（五）残肢并发症的处理

1）残肢皮肤破溃的处理：修整接受腔、换药、手术扩创、理疗配合抗生素、穿戴软袜减少摩擦。

2）残端骨突出外形不良及骨刺：严重的可行手术切除

3）残肢关节挛缩：加强主被动关节活动、更换体位用沙袋加压关节、严重者手术。

4）残肢痛：心理治疗、物理治疗、中枢镇静剂、针灸疗法、其他。

四、预后及预防（一）截肢康复预后

1）与预后相关的因素有高龄、血糖水平、合并疾病多、吸烟、总体健康状况、心理因素等。

2）针对患者并发症、合并症及时评估和治疗。（二）并发症的预防

1）严重者手术治疗。

2）术后尽早进行功能锻炼。第五章

临床常见伤病的康复康复医学第十四节手外伤后康复掌握手外伤的概念、手的功能位、手的休息位掌握手功能评定方法、内容0102掌握手骨折术后康复方法、注意事项03掌握手肌腱损伤修复后康复方法、注意事项04重点及难点目录概述1康复评定2康复治疗3（一）定义手外科诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。导致挛缩的常见原因有关节创伤、关节炎症、关节制动、痉挛、关节周围的软组织的创伤及病变。（二）手的休息位当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。具体指腕关节背伸约10°-15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。（二）手的功能位手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。具体指腕背伸约20-25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。（三）手部肌腱的分区目录概述1康复评定2康复治疗3（一）一般的检查评定包括视诊、触诊、活动度检查、测量四部分。通过一般检查可对肢体结构与功能变化有个总体的评价。1.望诊包括皮肤的营养情况、色泽、纹理，有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。2.触诊可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。3.活动度检查是对手部关节活动的检查。又可分为主动及被动活动。4.测量包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。（二）功能评定主要包括手的关节活动度、肌力、感觉、体积和手的灵巧性及协调性等方面的评定。1.关节活动度的测量

使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动及被动活动范围。（二）功能评定（1）手指总主动活动度评价法测量掌指关节，近、远侧指间关节主动屈曲度，减去上述关节伸直受限角度之和。（2）总被动活动度测量测量掌指关节，远、近侧指间关节被动屈曲度总和，减去三个关节被动伸直受限的总和。（3）评价标准

①优：屈伸活动正常TAM>220°。

②良：功能为健指的75%以上，TAM200°～220°。

③中：功能为健指的50%～75%，TAMl80°～200°。

④差：功能为健指的50%以下，TAM<180°。（二）功能评定2.肌力测试

徒手肌力测量和仪器肌力测量，徒手肌力测量简单易获得，但不能量化；仪器测量较为精准，但只能测量肌力达到抗阻运动水平的肌群，测量时注意保持标准动作避免代偿。（二）功能评定3.感觉测试

手部感觉障碍可分为感觉缺失、感觉异常、感觉减退、感觉过敏、痛觉丧失、痛觉减退、残肢痛等。（1）接触压力阈值测试S-W单丝刺激。（2）浅感觉评估轻触觉、痛觉、温度觉评估。（3）深感觉评估位置觉、运动觉、振动觉评估。（4）复合感觉评估/皮层感觉两点辨别觉、定位觉、实体辨别觉评估。（5）其他评估Moberg拾物试验、起皱试验、茚三酮出汗试验。（二）功能评定4.水肿评估

测量仪包括有一个排水口的大容器及量杯。测量时将肢体浸人容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进人容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排水的体积，此即为肢体的体积。可测量双侧肢体，以便对比。

现有通过生物电阻抗分析（bioelectricalimpedancespectrum，BIS）计算手部肿胀程度。（二）功能评定5.灵巧性、协调性的测试

测试方法有许多种，常用的有三种标准测试方法:（1）Jebson手功能测试。（2）明尼苏达操作等级测试（MRMT）。（3）Purdue钉板测试（thepurduepegboardtest)。

基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。手灵巧性、协调性有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其他感觉灵敏度有关。目录概述1康复评定2康复治疗3（一）手部骨折

手部骨、关节损伤的治疗原则与人体其他部位者相同，即准确的复位、有效的固定与合理的功能锻炼。手指屈、伸肌腱和关节囊常会因自身的损伤以及固定而呈现粘连或挛缩，影响关节运动功能的恢复，因此术后要避免长时间、大范围和非功能位的固定，在不妨碍骨、关节损伤愈合的前提下，患手应及早开始功能锻炼。阶段：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期（即早期和后期)。（一）手部骨折

方法：早期康复：

稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后5～7天)，即可开始主动活动。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者，应固定3周以后再开始主动运动练习。后期康复

1.消除残存的肿胀。2.软化松解纤维瘢痕组织。3.增加关节的ROM。4.恢复正常的肌力和耐力。5.恢复手功能的协调性和灵活性。（二）屈肌腱修复术后

手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡基础上的，任何一条肌腱损伤都会影响这种平衡。传统上，Ⅱ区屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调在Ⅱ区修复后的早期活动的重要性。

方法：1.手术后用背侧石膏托或低温热塑材料制作夹板固定伤手，维持腕屈曲20°～30°，MP关节屈曲45°～60°；指间关节伸直位，将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上。（二）屈肌腱修复术后

方法：2.手术后1～2天开始早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。在夹板范围内，主动伸指间关节。此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节。为了防止PIP关节屈曲挛缩，应该维持PIP关节充分伸直位。在练习间隙及夜间用橡条固定PIP，在夹板内保持伸直位。从手术后开始至4周，在夹板内进行单个手指的被动屈曲/伸直练习。第4周，允许伤指主动屈曲。

如屈肌腱滑动好（关节屈曲ROM>正常值的75%)，则提示修复后瘢痕较轻，需要继续使用夹板保护1.5周，假如肌腱滑动范围小，提示术后瘢痕粘连较重，则去除夹板，进行主动运动练习。包括单个手指、指屈浅和深肌腱的练习，钩指、握拳等。（二）屈肌腱修复术后

方法：单独指屈浅肌腱的练习方法维持MP关节伸直位，固定PIP关节的近端，嘱病人主动屈曲PIP关节，同时保持DIP关节伸直位。单独指屈深肌腱的练习方法维持MP、PIP关节伸直位，固定DIP关节的近端，嘱病人主动屈曲DIP关节。钩拳练习方法PIP和DIP关节屈曲，同时MP伸直。直角握拳练习MP和PIP关节屈曲，同时保持DIP伸直。复合握拳练习屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱最大滑动。（二）屈肌腱修复术后

方法：3.术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻练习，如：使用强度各异的海绵球、塑料治疗泥练习，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻练习，增强肌力、耐力。术后12周，主动活动。（三）肌腱松解术后

1.松解术后24h开始，去除敷料，患者主动屈伸练习。练习内容有：指屈浅、深肌腱单独滑动、钩指、握拳、直角握拳等。2.主动+助动活动MP、PIP和DIP关节，使其屈伸达最大范围。3.疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理。（三）肌腱松解术后

术后2周拆线。软化松解瘢痕处理。假如松解术后没有肌腱滑动，可在术后48h给予功能性电刺激。术后2～3周，功能性活动练习。术后6周，开始抗阻练习。（三）伸肌腱修复术后

伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°～40°伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌侧夹板防止MP关节屈曲。嘱咐患者在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动手指。术后1～3周，在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。3周以后，①去除掌侧夹板，嘱咐患者继续主动屈指练习；②继续依靠弹力牵引被动伸指练习。6周后，去除。（三）神经修复术后康复目的：

教会患者自我保护及代偿能力。例如，皮肤干燥，伤口愈合能力降低，应教会患者每天清洁皮肤、护理皮肤的方法，维持皮肤的柔软及弹性。经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症。瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩。被动关节运动范围训练时，应防止过牵；选择保护性夹板，预防姿势性挛缩等。（三）神经修复术后康复方案：正中神经损伤康复修复术后，腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展腕关节至正常位（为4～6周）。主动活动训练。用视觉来保护感觉丧失区。日常生活辅助器具使用，例如，佩戴对指夹板，预防第一指践挛缩，并提供对指抓握功能。感觉再训练感觉再训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。它能使患者在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。（三）神经修复术后康复方案：尺神经损伤的康复佩戴MP关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。用视觉代偿、保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。对神经无恢复者，可考虑重建内在肌功能手术。（三）神经修复术后康复方案：桡神经损伤的康复处理使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵。协助手的抓握、放松功能。通过活动对肌肉训练，例如，抓握和松弛动作。必要时，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术。第五章

临床常见疾病的康复

第十五节

冠心病的康复康复医学目录概述一康复评定二康复治疗三预后及预防四一、概述（一）定义

冠心病（CHD）是以冠状动脉粥样硬化斑块沉积或冠状动脉血管痉挛导致血管狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的心血管疾病。

冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，降低心肌摄氧量，增加供氧量，从而帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展进程，减轻残疾和减少再次发作的危险。一、概述（二）临床特点

1．心绞痛型疼痛部位大部分是心前区、下颌部、左肩部、左背部、左手臂及剑突下。疼痛性质表现为压迫性、缩窄性和烧灼性，也可表现为胸闷和心前区不适感。劳累、情绪激动、寒冷和饱餐等使心肌耗氧增加的因素可诱发心绞痛发作，休息和含硝酸甘油可缓解，心电图运动试验阳性，动态心电图发现阳性变化和冠状动脉造影结果阳性可帮助确定诊断。瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、冠脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血和产生心绞痛。临床上也有非心脏性疾病而表现为心绞痛的症状，如食管、胸壁或肺部等疾病。一、概述

心绞痛的严重程度：

按照“加拿大心血管学会（CCSC）的方法”分为四级。I级日常体力活动（如散步,登梯等)不会引起心绞痛,但在情绪紧张、工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛。Ⅱ级日常活动轻度受限,心绞痛发生于快步行走和登梯、爬坡、餐后活动、寒冷、刮风、情绪激动,或者发生于睡醒后数小时。心绞痛发生于行走超过两个街区的距离或以通常的速度和状态蹬二层或以上楼梯时。Ⅲ级日常体力活动明显受限。心绞痛发生于在行走超过一至两个街区距离或以通常速度蹬一层楼梯时。Ⅳ级任何体力活动均可引起心绞痛,休息时亦可能出现心绞痛。一、概述

2．心肌梗死型分为急性心肌梗死（AMI）和陈旧性心肌梗死（PMI）。诊断须具备下列三条中的两条：

（1）缺血性胸痛的临床病史；

（2）心电图ST-T和Q波的动态演变；

（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。一、概述（三）功能障碍

冠心病患者的功能障碍除心肌缺血缺氧导致的心功能障碍，还包括一系列继发性的生理和心理的功能障碍，从而影响患者的生活质量。一、概述

1．生理功能障碍

（1）循环功能障碍

（2）呼吸功能障碍

（3）全身运动耐力下降

（4）代谢功能降低一、概述

2．心理和行为障碍由于患者对病情了解不够，对经常出现的心绞痛、运动性呼吸困难和心律失常等症状产生很大的心理压力，对预后和治疗费用等方面的担心也使心理负担加重，出现情绪不稳定，甚至出现焦虑或抑郁。

3．日常生活能力下降冠心病患者的运动耐力降低，不同程度地影响患者的衣、食、住、行等日常生活活动能力，对工作和社交活动也会有一定的影响。一、概述（四）康复意义

冠心病的发病率逐年上升，已成为威胁我国人群健康的主要疾病之一。通过积极主动的康复与训练，有助于改善心功能，预防或减轻残疾。控制冠状动脉危险因素，有助于降低发病率和死亡率。提高运动能力和生活质量，促进回归社会，重返工作岗位。一、概述（五）适应证及禁忌证

1．适应证稳定性心绞痛、急性心肌梗死病人（无严重并发症，生命体征平稳，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克）、隐匿型心绞痛、PTCA术后、冠状动脉腔内支架置人术、冠状动脉腔内斑块旋切术和旋磨术后、经皮激光冠状动脉成形术后、冠状动脉旁路移植术和激光心肌血运重建术、安装起搏器、心脏移植术后等疾病。冠心病康复治疗措施会影响其周围人群对冠心病风险因素的认识，从而有利于尚未患冠心病的人改变不良的生活方式，达到防止疾病发生的目的。一、概述

2．禁忌证严重的心绞痛、严重心律失常和（或）心力衰竭、严重缺血，左心功能失常，运动试验中有恶性心率失常，控制不良的高血压，不稳定的内科疾病，如控制不良的糖尿病、发热性疾病患者、出现新的心电图缺血改变，患者对康复治疗不理解或不合作。康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况,如原发病临床病情不稳定或合并新临床病症者都列为禁忌证。二、康复评定（一）临床基础评定

详细询问患者的症状、相关病史、饮食运动习惯、药物应用等。查体时重点关注患者体征，包括心率、血压、心脏听诊有无异常，有无心力衰竭的体征（肺部啰音，肢体肿胀等）。辅助检查，如生化结果、心肌损伤标志物、N端脑钠肽前体（NT－proBNP）、心电图、心脏超声、24小时动态心电图、冠脉造影结果等，以帮助全面判断病情。二、康复评定（二）代谢异常评定

1．超重和肥胖

2．血脂异常

3．糖代谢异常二、康复评定（三）功能评定

1．疼痛评定

2．心功能评定（1）纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）

（2）六分钟步行试验（6MWT）

（3）心肺运动试验

（4）超声心动图运动试验

3．肌肉适能评定

4．柔韧性适能评定

5．平衡适能评定

6．行为类型评定

7．呼吸功能评定

8．心理/精神评定二、康复评定（四）活动评定

日常生活活动（ADL）是人在独立活动中反复进行的、最必要的基本活动。ADL能力评定对确立患者的独立能力、制定和修订治疗计划、评定训练效果、安排出院后训练和回归岗位都很重要，常用提问法、观察法和量表法评定。（五）社会参与能力评定（六）烟草/药物依赖评定

戒烟是冠心病一级预防和二级预防的重要措施。戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。二、康复评定（七）康复治疗危险程度的评定

1．美国心脏病学会冠心病危险分级标准

I级状似健康人，运动无危险性。

Ⅱ级稳定性冠心病，参加剧烈运动的危险性低，但高于状似健康人，中等强度不增加危险性。

Ⅲ级稳定性冠心病，参加剧烈活动危险性较低，但不能自我调节运动或不能理解医生所建议的运动水平。

Ⅳ级运动时有中-高心脏并发症的患者。

V级活动受限的不稳定性冠心病。二、康复评定2.中国康复医学会心血管专业委员会冠心病心脏康复危险分层法

危险分层低危中危高危运动及恢复期症状及心电图改变运动或恢复期无心绞痛症状或心电图改变中度运动（5～6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变低水平运动（<5METs)或恢复期出现心绞痛的症状或心电图缺血改变心律失常无休息或运动引起的复杂心律失常休息或运动时未出现复杂室性心律失常有休息或运动时出现复杂室性心律失常再血管化后并发症AMI溶栓血管再通，PCI或GABG后血管再通且无并发症AMI、PCI或GABG后无合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI或GABG后无合并心源性休克或心力衰竭心理障碍无心理障碍（抑郁、焦虑等）无严重心理障碍（抑郁、焦虑等）严重的心理障碍左室射血分数≥50%40%～49%<40%功能储备（METs）≥7.05.0-6.9<5血肌钙蛋白浓度正常正常正常注：低危指每一项都存在为低危，高危指存在任何一项，AMI急性心肌梗死PCI经皮冠脉介入术，CABG冠状动脉旁路移植术，METs代谢当量三、康复治疗

冠心病康复治疗是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病的危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减少残疾和减少再发作的危险。三、康复治疗

康复治疗近期的目标：患者身体适应性恢复到足以重新进行一般的日常活动；限制心脏病的生理和心理影响；降低患者心脏骤停或再发心肌梗死的危险及控制心脏病的症状。

康复治疗远期目标：确定诱发患者心脏病的危险因素并予以处理；稳定甚至逆转患者动脉粥样硬化的过程以及提高患者心理社会能力。三、康复治疗

（一）药物治疗

有效的药物治疗是心脏疾病治疗的基石。请临床药师参与到心脏康复团队，通过药物处方管理不仅可实现药物治疗的最大疗效，同时也体现医疗服务的内涵。三、康复治疗

心脏康复药物处方应遵循以下原则：

1．遵循指南建议给予规范化药物处方；

2．个体化选择用药方案；

3．关注药物的相互作用和不良反应；

4．关注药物对运动耐量的影响；

5．药物管理在心脏康复中应考虑的问题；

6．提高患者的服药依从性；

7．充分发挥临床药师的作用。三、康复治疗

药物管理在心脏康复中应考虑以下问题：

①了解患者目前服用的药物，运动康复时的药物的服用时间和剂量应与运动评定前服用剂量应保持一致，如更改药物剂量，需重新评定制定运动处方。

②了解诱发患者发生心肌缺血等临床症状的运动阈值。

③应考虑药物是否影响运动靶心率。

④关注药物副作用对运动康复的影响。

⑤提高患者的药物依从性。三、康复治疗

（二）物理治疗

冠心病康复治疗应采取综合性康复治疗措施，以限制疾病的进一步发展，恢复、维持和增强患者整体功能及社交与职业能力，最基本、最重要的方法还是运动疗法，是心脏康复的基石，对心脏病患者的益处是公认的。但运动疗法也有一定的风险存在。经验和运动治疗方案的个体化是治疗成功与否的关键。应在对患者功能进行科学完整评定的情况下，根据患者的病情，结合病史资料、体格检查、体能评定等，给出个性化、系统的治疗目标和循序渐进的运动处方。三、康复治疗

1．作用机制

（1）改进患者的生活方式

（2）抑制病情的发展

（3）降低心肌的兴奋性

（4）降低心脏做功量

（5）改善冠状动脉供氧能力三、康复治疗2．运动治疗原则

（1）超负荷原则

（2）特异性原则

（3）个体化原则

（4）可逆性原则三、康复治疗

3．运动疗法的程序

（1）准备活动：5-10分钟，通过一系列的低强度有氧运动和动态伸展运动以来放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，帮助患者为高强度锻炼阶段做准备。通过逐渐增加肌肉组织的血流量和关节的运动准备来降低运动损伤的风险。训练阶段中使用的肌肉群应重点活动，另外应鼓励患者平静的呼吸，避免瓦尔萨尔瓦（Valsalva）动作而引发血压升高的反应。三、康复治疗

（2）训练活动：首先需要康复医师与物理治疗师根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制订出针对毎位患者的个体化运动处方。毎一处方内容遵循FITTVP原则，包括运动频率、强度、形式、时间、容量与进阶。训练需按照运动处方执行。三、康复治疗

1）运动频率：有氧运动每周3-5天，最好毎周7天；抗阻运动每周应对每个肌群训练2-3次，同一肌群练习时间应间隔至少48小时；柔韧性运动每周3-5次。神经肌肉训练毎周2-3次。

2）运动强度：在一定范围内随运动强度的增加，运动所获得的心血管健康或体能益处也增加。心血管健康或体能益处的最大运动强度阈值需通过运动负荷试验获得。三、康复治疗

3）运动形式：有氧运动包括行走、慢跑、游泳和骑自行车健身操、在器械上完成行走、划船、踏车等；抗阻运动包括静力训练和负重等；柔韧性训练包括静态牵拉、柔软体操等；神经肌肉训练包括灵活性、平衡性和本体感觉训练，选择太极拳、不稳定平面站立等。

4）运动时间：心脏病患者的最佳运动时间为30-60分钟／日。对于刚发生心血管事件的患者从10分钟／日开始，逐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟／日的运动时间。建议至少连续训练12周。三、康复治疗

5）总量：运动总量是由运动时间、强度、和频率共同决定的。例如，患者无法每周3次，每次5METs的强度运动30分钟，那么根据450METs﹣分钟／周运动总量，可以按照每周6次，毎次5METs的强度运动15分钟的方案进行。

6）进阶：随着患者运动能力增强，为达最佳运动效果，运动处方需不断调整，建议出院前、出院后1个月、出院后3个月重复检测患者的心肺运动耐力，根据运动试验结果调整运动处方，以后可毎6-12个月评估患者的心肺运动耐力。若患者测试结果有改善，可以在频率、强度、时间等方面提高目标。如；每周3次提高为每周4次；负荷为40W提高为负荷50W；每次30分钟提高为毎次40分钟等。三、康复治疗

（3）整理活动：此期大约3-10分钟，取决于患者的兴趣、需要及调整期的运动强度。患