多重耐药菌医院感染防控工作指引

多重耐药菌医院感染防控工作指引一、组织管理机制（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导负直接责任，感染管理科牵头协调，临床科室落实主体责任，形成分级负责、归口管理的工作格局。1.医院成立多重耐药菌感染防控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括感染管理科、医务科、护理部、药剂科、设备科、后勤保障部等相关部门负责人。2.感染管理科负责制定防控方案，组织培训考核，开展监测评估，协调跨部门协作。3.临床科室主任对本科室防控工作负总责，护士长负责具体落实，指定专人负责多重耐药菌感染监测和报告。4.药剂科负责多重耐药菌抗菌药物临床应用管理，定期开展处方点评，指导合理用药。5.设备科负责保障相关设备设施配置，如接触隔离病房、空气净化系统、消毒灭菌设备等。6.后勤保障部负责环境清洁消毒、医疗废物处置等支持工作。（二）制度保障。建立健全多重耐药菌感染防控相关制度，确保有章可循、有据可依。1.制定《多重耐药菌感染预防与控制工作制度》，明确各部门职责分工、工作流程、考核标准。2.建立多重耐药菌感染监测制度，包括监测对象、监测方法、报告时限、信息反馈等。3.制定多重耐药菌感染暴发应急预案，明确应急响应程序、处置措施、人员调配等。4.建立抗菌药物分级管理制度，规范多重耐药菌感染患者抗菌药物选用。5.制定手卫生规范，明确手卫生依从性监测要求。6.建立职业暴露防护制度，规范医务人员职业暴露后的处理流程。二、监测与报告机制（一）监测范围。所有住院患者和门诊患者均为监测对象，重点关注高危人群。1.监测对象包括住院患者、门诊患者、医务人员、探视人员等。2.高危人群包括长期住院患者、免疫功能低下者、侵入性操作者、抗菌药物使用者等。3.重点监测鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。（二）监测方法。采用主动监测与被动监测相结合的方式，确保监测全面准确。1.主动监测：定期对重点科室、重点人群进行目标性监测，包括痰液、尿液、血液、脓液等标本培养。2.被动监测：通过医院感染监测系统收集多重耐药菌感染病例报告。3.监测频次：普通病房每月监测一次，重点科室每周监测一次，出现暴发时增加监测频次。4.标本采集：严格按照操作规程采集标本，避免污染，及时送检。（三）报告流程。建立分级报告制度，确保信息及时传递。1.临床科室发现多重耐药菌感染或定植患者，立即隔离，2小时内报告感染管理科。2.感染管理科接到报告后，4小时内进行核实，12小时内完成流行病学调查。3.出现3例以上同源感染或1个月内同一科室发现2例以上感染，立即报告医院防控领导小组。4.医院于24小时内向所在地卫生健康行政部门报告。5.建立多重耐药菌感染信息报告系统，实现电子化管理，确保信息准确、完整、及时。三、预防与控制措施（一）环境清洁消毒。严格执行清洁消毒制度，防止环境污染。1.对多重耐药菌感染患者实施接触隔离，设置专用隔离病房或单间隔离。2.隔离病房使用专用物品，定期进行终末消毒，保持环境清洁干燥。3.医疗器械和设备专用，使用后严格消毒或灭菌，不得交叉使用。4.地面、物体表面、门把手等高频接触部位每日消毒2次，使用500mg/L含氯消毒剂。5.空气净化系统定期维护，保持空气流通，必要时进行空气消毒。（二）手卫生管理。加强手卫生依从性，减少传播风险。1.医务人员接触患者前后、无菌操作前后、接触患者血液体液后必须洗手或手消毒。2.设置手卫生设施，配备洗手液、干手器、手消毒剂等。3.定期开展手卫生知识培训，提高医务人员手卫生意识。4.每月监测手卫生依从性，结果纳入绩效考核。（三）隔离防护。严格执行隔离防护措施，防止交叉感染。1.多重耐药菌感染患者实施接触隔离，穿戴专用手套、隔离衣、口罩。2.接触患者前后必须进行手卫生，避免接触患者皮肤黏膜。3.医务人员进入隔离病房必须戴手套、穿隔离衣，离开时脱去并消毒。4.探视人员必须经过严格培训，佩戴口罩，限制探视时间。5.医疗废物分类收集，专用包装，及时转运处置。（四）诊疗操作规范。规范诊疗操作，减少感染风险。1.尽量避免不必要的侵入性操作，确需操作时严格执行无菌技术。2.侵入性操作前后必须进行手卫生，使用无菌手套。3.严格执行无菌操作规程，防止污染。4.医疗器械使用后及时清洁消毒，专用器械不得交叉使用。5.气管插管、中心静脉置管等操作严格执行无菌技术，减少并发症。四、抗菌药物合理应用（一）分级管理。严格执行抗菌药物分级管理制度，规范使用。1.一级医师只能使用非限制级抗菌药物，二级医师可使用非限制级和限制级抗菌药物。2.三级医师可使用所有抗菌药物，包括特殊使用级抗菌药物。3.限制级抗菌药物使用必须经抗菌药物管理小组审批，特殊使用级抗菌药物使用必须经医院抗菌药物管理小组审批。（二）处方管理。加强抗菌药物处方管理，提高合理用药水平。1.临床医师开具抗菌药物处方前必须进行病原学检查，根据药敏结果选用抗菌药物。2.限制级抗菌药物处方必须注明诊断、用药理由、疗程等。3.药剂科定期开展处方点评，对不合理处方进行干预。4.建立抗菌药物临床应用监测系统，实时监测抗菌药物使用情况。（三）用药监测。加强抗菌药物使用监测，及时干预不合理用药。1.每月监测抗菌药物使用强度（DUI），超过规定值必须分析原因并采取措施。2.定期开展抗菌药物使用情况分析，对不合理用药进行干预。3.建立抗菌药物合理用药评价指标体系，纳入绩效考核。4.开展抗菌药物合理用药培训，提高临床医师合理用药意识。五、人员培训与考核（一）培训内容。制定培训计划，明确培训内容。1.培训内容包括多重耐药菌感染防控知识、手卫生规范、隔离防护技术、抗菌药物合理应用等。2.培训对象包括所有医务人员、后勤保障人员、探视人员等。3.培训方式包括集中授课、案例分析、现场演示等。（二）培训频次。定期开展培训，确保培训效果。1.新入职医务人员必须接受多重耐药菌感染防控培训，考核合格后方可上岗。2.每季度对所有医务人员进行一次培训，每年进行一次考核。3.每半年对后勤保障人员进行一次培训，确保其掌握相关知识和技能。（三）考核评估。建立考核机制，确保培训效果。1.培训后进行理论和操作考核，考核合格率必须达到95%以上。2.将考核结果纳入绩效考核，不合格者必须重新培训。3.定期评估培训效果，根据评估结果改进培训方案。六、应急处置机制（一）暴发报告。建立暴发报告制度，确保信息及时传递。1.出现3例以上同源多重耐药菌感染，立即报告医院防控领导小组。2.医院于2小时内启动应急预案，组织专家进行现场调查。3.每日报告暴发情况，直至疫情得到控制。（二）应急处置。采取果断措施，控制疫情蔓延。1.立即隔离所有患者，暂停相关诊疗活动。2.加强环境清洁消毒，必要时进行空气消毒。3.对密切接触者进行追踪和筛查，必要时隔离观察。4.调集专家进行现场指导，提供技术支持。5.加强信息发布，及时向社会公布疫情信息。（三）恢复程序。疫情得到控制后，逐步恢复诊疗活动。1.经专家组评估，确认疫情得到控制后，逐步解除隔离措施。2.恢复诊疗活动前，必须对环境进行彻底清洁消毒。3.加强监测，防止疫情反弹。七、监督与评价（一）日常监督。感染管理科定期开展日常监督，确保措施落实到位。1.每月对重点科室进行一次督导检查，发现问题及时整改。2.每季度对全院进行一次全面检查，确保防控措施落实到位。3.对检查结果进行汇总分析，向医院防控领导小组报告。（二）专项检查。针对重点问题开展专项检查，确保问题得到解决。1.对多重耐药菌感染防控薄弱环节开展专项检查，如手卫生、隔离防护等。2.对检查发现的问题建立台账，限期整改，并进行跟踪验证。3.对整改不力的科室进行通报批评，并追究相关责任。（三）绩效考核。将多重耐药菌感染防控工作纳入绩效考核，确保工作实效。1.将手卫生依从性、隔离防护措施落实情况、抗菌药物合理用药等纳入绩效考核。2.每季度进