多重耐药菌感染防控临床路径

多重耐药菌感染防控临床路径一、组织管理架构（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导负直接责任，临床科室主任、护士长及微生物实验室负责人承担具体落实责任。成立多重耐药菌感染防控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、感染管理科、临床科室、检验科、药剂科、后勤保障等部门负责人。领导小组下设办公室，办公室设在感染管理科，负责日常工作协调与监督。1.医务科负责制定多重耐药菌感染诊疗规范，组织临床科室开展培训与考核。2.感染管理科负责制定防控方案，开展监测、督导与效果评估。3.临床科室负责落实患者筛查、隔离、手卫生、环境消毒等措施。4.检验科负责多重耐药菌检测与报告，实施菌株鉴定与药敏试验。5.药剂科负责抗菌药物合理使用管理，提供用药指导与咨询。（二）工作机制。建立“日监测、周分析、月总结”工作机制。每日由感染管理科核对多重耐药菌感染病例，每周召开防控工作例会，分析存在问题，制定改进措施。每月开展专项检查，对防控措施落实情况进行评分，结果纳入科室绩效考核。（三）培训教育。每年至少开展4次全员培训，内容包括多重耐药菌传播途径、防控措施、手卫生规范等。新入职人员必须接受岗前培训，考核合格后方可上岗。临床科室每月组织科室内部培训，重点讲解典型案例与操作要点。二、患者筛查与诊断（一）筛查标准。所有住院患者入院时、转科时及出现发热、咳嗽等症状时，必须进行多重耐药菌筛查。重点筛查对象包括：1.长期住院患者；2.免疫力低下患者；3.侵入性操作患者；4.近期使用广谱抗菌药物患者；5.来自耐药菌高发地区的患者。（二）筛查方法。检验科采用酶免法或分子生物学方法进行筛查，结果报告时间不超过4小时。临床科室填写《多重耐药菌感染筛查登记表》，内容包括患者基本信息、筛查时间、筛查结果等。（三）诊断标准。患者出现以下情况时，诊断为多重耐药菌感染：1.临床标本培养结果阳性；2.影像学检查显示感染灶；3.符合相关诊疗标准。检验科在报告阳性结果时，必须注明菌株名称、药敏结果及耐药机制。三、隔离与防护措施（一）隔离原则。实施“标准预防+接触隔离”原则。所有患者均需接受标准预防，确诊或疑似多重耐药菌感染患者必须接受接触隔离。（二）隔离设施。设立专用隔离病房，配备负压通风系统、独立卫生间、非接触式洗手设施等。隔离病房标识明显，门口悬挂“多重耐药菌感染隔离”标识。（三）防护操作。1.进入隔离病房必须穿戴一次性工作服、手套、口罩、护目镜。2.接触患者前后必须进行手卫生，手部有破损时必须佩戴双层手套。3.患者使用的医疗器械必须专用，使用后进行高水平消毒或灭菌。4.床单位实施终末消毒，包括地面、床栏、床头柜等。（四）转运管理。疑似或确诊患者转运必须提前通知目的地医院，由2名医护人员护送，使用负压救护车或专用转运车。转运过程中必须做好防护，防止交叉感染。四、手卫生管理（一）手卫生时机。1.接触患者前后；2.无菌操作前后；3.接触患者黏膜、破损皮肤前后；4.摘除手套后；5.处理患者周围环境后。（二）手卫生方法。采用“六步洗手法”，使用含氯消毒液或速干手消毒剂。手卫生依从性不低于95%，每季度进行手卫生知识考核。（三）设施配备。各科室必须配备洗手设施，洗手液有效成分含量符合标准，配备干手设施或一次性擦手纸。手卫生依从性监测结果纳入科室绩效考核。五、环境清洁与消毒（一）清洁频次。1.隔离病房地面每日清洁消毒2次；2.床单位每日清洁消毒1次；3.医疗器械使用后立即清洁消毒；4.门把手、床栏等高频接触部位每2小时消毒1次。（二）消毒方法。地面使用500mg/L含氯消毒液湿拖，物体表面使用2000mg/L含氯消毒液擦拭。终末消毒时，使用10000mg/L含氯消毒液作用30分钟。（三）废弃物处理。患者产生的医疗废弃物必须使用双层包装，内层使用防渗漏袋，外层使用3000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，然后交由专业机构处理。六、抗菌药物合理使用（一）分级管理。1.一线抗菌药物必须作为首选；2.二线抗菌药物仅用于一线药物无效时；3.禁止使用四线抗菌药物。临床药师参与抗菌药物选用，制定个体化用药方案。（二）药敏监测。检验科每日进行药敏试验，结果24小时内反馈临床。临床科室根据药敏结果调整用药方案，必要时请药剂科会诊。（三）用药评估。医务科每月抽查抗菌药物使用情况，重点检查用药指征、剂量、疗程等，对不合理用药进行干预。七、监测与评估（一）监测指标。1.多重耐药菌检出率；2.隔离措施依从性；3.手卫生依从性；4.抗菌药物使用强度；5.感染控制效果。（二）监测方法。感染管理科每日收集临床科室上报数据，每周汇总分析，每月发布监测报告。检验科每月开展多重耐药菌耐药性监测，结果及时上报。（三）评估机制。每季度开展防控效果评估，包括现场检查、数据统计分析等。评估结果用于改进工作，对防控措施