院感预防控制工作制度补充规定

院感预防控制工作制度补充规定一、总则（一）目的依据。为规范院感预防控制工作，降低医院感染风险，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，结合本院实际，制定本补充规定。（二）适用范围。本规定适用于本院所有科室、部门及工作人员，涵盖医疗、护理、后勤、行政等各环节院感防控工作。（三）基本原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则，确保院感防控工作制度化、标准化、规范化。二、组织管理（一）领导体系。院长是院感预防控制工作第一责任人，分管副院长具体负责，院感管理科统筹协调，各科室主任为本科室第一责任人。（二）职责分工。1.院感管理科负责制定防控方案、监督执行、培训考核。2.医务科负责临床科室院感管理指导，组织病例监测。3.护理部负责护理环节防控，规范手卫生依从性。4.感染控制委员会每月召开例会，分析研判院感风险。（三）工作机制。建立“日监测、周通报、月评估”制度，实行院感防控工作台账管理，确保问题闭环整改。三、重点环节防控（一）入院管理。1.所有入院患者必须进行感染风险评估，填写《医院感染风险评估表》。2.高风险患者实行单间隔离或同类感染患者集中安置。3.陪护人员需进行健康筛查，限制探视次数。（二）诊疗操作。1.严格执行无菌操作规程，手术部位感染预防按国家卫健委《手术部位感染预防与控制技术规范》执行。2.医务人员操作前后必须手卫生，特殊感染操作需穿戴防护用品。3.呼吸机、中心静脉导管等侵入性操作实行最大程度屏障保护。（三）环境清洁。1.每日对病房、诊室进行湿式清洁，使用含氯消毒剂或七类消毒液。2.医疗器械、床单位、门把手等高频接触表面重点消毒。3.医疗废物分类收集，感染性废物暂存点每日消毒，定期转运。（四）手卫生管理。1.在诊疗区域、病房门口等设置手卫生设施，配备速干手消毒剂。2.每月开展手卫生依从性监测，结果纳入科室绩效考核。3.新员工必须通过手卫生理论和实操考核。四、监测与报告（一）监测内容。1.临床科室每日填报《医院感染病例监测表》，院感管理科每周汇总分析。2.重点部门（ICU、血透室等）实行床旁感染监测，每班记录。3.环境微生物学监测每季度开展一次。（二）报告流程。1.临床发现医院感染疑似病例，立即隔离并报告院感科。2.院感科接到报告后2小时内完成流行病学调查，必要时启动应急预案。3.感染暴发事件须在6小时内上报市卫健委。（三）监测结果应用。1.每月发布院感监测简报，向各科室反馈防控薄弱点。2.感染风险较高的科室，增加专项监测频次。3.监测数据作为科室评优、人员培训的依据。五、培训与考核（一）培训对象。1.全院职工每年接受院感防控培训不少于8学时。2.新入职人员必须通过岗前院感知识考核。3.重点岗位（如手术医生、护工）每月接受专项培训。（二）培训内容。1.院感法律法规、职业暴露处理流程。2.手卫生、消毒隔离技术要点。3.特殊感染防控措施。（三）考核方式。1.采用笔试、实操、案例分析等方式进行考核。2.考核不合格者，限期补考，连续两次不合格者调离高风险岗位。3.考核结果与绩效工资挂钩。六、应急处置（一）预案启动。1.发生疑似医院感染暴发，立即启动《医院感染暴发应急预案》。2.院感控制委员会迅速成立现场指挥部，实行分区管控。3.卫生行政部门接到报告后，派专家组指导处置。（二）处置措施。1.疫情隔离，暂停高风险诊疗活动。2.现场流行病学调查，查找感染源。3.病例隔离治疗，密切接触者追踪管理。（三）后期评估。1.暴发结束后30日内完成终末消毒。2.分析感染原因，修订防控措施。3.开展全员警示教育，防止类似事件发生。七、监督与奖惩（一）监督检查。1.院感管理科每日巡查，发现问题即时整改。2.每季度开展院感防控专项检查，覆盖所有科室。3.聘请院感专家作为监督员，每月抽查。（二）奖惩措施。1.按照院感防控工作考核细则，对优秀科室奖励1-3万元。2.发生院感事件，科室主任取消年度评优资格。3.因防控不力导致重大疫情，追究相关责任人责任。八、附则