【质量指标监测作业指导】室间质评项目不合格率

【质量指标监测作业指导】室间质评项目不合格率01目的通过对实验室室间质评不合格率的持续监测，提升实验室室间质评通过能力，从而保证检验结果的准确性。02范围适用于科室室间质评项目不合格率的建立、统计分析和持续改进等管理内容。03职责1.专业组组长负责组织未达标原因的分析及相应措施的实施，数据填报。2.科室质量指标负责人负责监督落实专业组质量指标数据填报，撰写质量指标汇总分析报告，监督落实持续改进措施的完成。3.科室质量主管负责科室所有质量指标资料的汇总，每月召开指标评审会，对指标设置的适用性进行讨论评估。4.科室主任负责质量指标报告的审批。04程序1.基本情况1)指标名称：室间质评项目不合格率。2)指标定义：室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例。3)监控周期：年度。4)计算方法：室间质评项目不合格率=室间质评不合格的检验项目数/同期参加室间质评检验项目总数×100%。2.指标说明(1)分子1)参加室间质评的检验项目中不合格的项目数应与国家临检中心、省临检中心或者其他室间质评特定组织机构数据一致，填报数据可溯源。2)项目是否合格的评价标准以机构设定为准，如国家临检中心对评价结果的判断设定了2个标准：①一个项目包含多个室间质评项目：如血清TC检测，在常规化学、干化学、脂类3个室间质评项目中都已开展，只需满足一个室间质评合格，即可判断为该项目合格，由于每个项目判断标准不一，具体判断标准请参考《国家卫生健康委临床检验中心发布的室间质评计划合格评价标准》;②一个项目在一年中多次开展：例如常规化学项目在一年中参加3次质评，每次5个样本，需要满足至少2次得分都≥80%才能判断为该项目合格，而血型判断标准为一年中2次结果都达到100%,才能判断为该项目合格，因此具体判读标准请参考《国家卫生健康委临床检验中心发布的室间质评计划合格评价标准》。3)在计算全科室室间质评项目不合格率时，如果2个及以上专业组同时开展同一项目，只有所有的专业组该项目都不合格的情况下才判断该项目不合格。4)计算全科室室间质评项目不合格率时，如果1个项目参加了2个及以上的室间质评组织机构的评价，只有所有的组织机构评价结果都不合格时，该项目才判断为不合格。(2)分母为室间质评项目参加率的分子，参考《室间质评项目参加率》标准化操作程序1部分。3.数据采集方法各专业组进入质量指标管理→数据集管理→检验中指标→室间质评项目明细，手工选择室间质评“结果满意”状态，完成数据采集。4.质量指标管理系统操作程序(1)指标基础数据设置通过该功能设置指标负责人、指标监测周期、目标值、指标采集公式等指标基本信息，也可重新生成指标周期汇总数据。操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→其他→质量指标定义→选择单个指标→修改。(2)专业组开展检验项目维护“iLab管理平台”→“后台管理”→“检验项目配置”,系统在启用初期已维护实验室2022年5月以前的所有开展项目，各专业组如需在系统中新增或修改开展项目，需要在该菜单下进行操作。可新增、停用、修改、删除检验项目。每个项目的启用日期以及状态作为前置条件，系统通过前置条件判断是否在《室间质评项目明细》中显示，如项目启用日期2019年4月1日，则在2020年及以后的《室间质评项目明细》中显示该项目；当项目状态改为停用并设置停用日期，系统判断停用日期的下一年度的《室间质评项目明细》不显示。说明：在维护开展检验项目时，项目名称应该规范，参考《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》来建立项目字典库，以防止因为项目名称使用不一致而导致的重复计算开展检验项目数。另外国家临检中心也以《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》来设置组织项目，这样也可防止因项目名称不一致而导致实验室和室间质评特定机构间共同拥有的项目无法统一。(3)设置室间质评特定机构操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→检验中指标→室间质评项目明细→室间质评组织机构，可在界面新增组织机构、修改名称、状态、显示顺序。(4)选择室间质评回报结果状态操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→检验中指标→室间质评项目明细→选择室间质评组织机构→选择数据填报年份→选择专业组→搜索→修改，在查询结果中对每个项目的室间质评“结果满意”状态进行选择，蓝色为“合格”,灰色为“不合格”。系统做了规则判断，若某项目的“结果满意”状态为蓝色，则该项目的“可参加”和“已参加”状态自动设定为蓝色，这样方便使用者操作以及防止产生逻辑上的错误。所有项目修改完毕后点击保存。（5）数据锁定所有专业组填报完当年数据后，质量主管应对当年填报数据进行锁定，防止数据被篡改，保证数据有效性，只有质量主管及以上管理层人员有权限对数据进行解除锁定，操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→检验中指标→室间质评项目明细→选择数据填报年份→锁定数据。(6)指标分析数据查看操作方法：质量指标管理系统→质量指标统计→检验中指标→室间质评项目覆盖率和不合格率→选择数据填报年份，查看指标各种维度统计报表。(7)持续改进流程启动室间质评项目覆盖率和不合格率统计界面，对没有达标的专业组，系统自动会显示“发起持续改进流程”入口，各相关专业组可通过入口启动持续改进措施，启动后的持续改进措施可以在“持续改进流程”菜单中查询和处理。(8)形成质量指标汇总分析报告按照指标