标本送检委托书

标本送检委托书甲方（委托方）：名称____________________统一社会信用代码/身份证号码____________________地址____________________联系人____________________联系电话____________________电子邮箱____________________乙方（受托方）：名称____________________机构代码____________________地址____________________检验资质（如通过国家卫健委临床检验中心室间质评、CNAS认可等）____________________联系人____________________联系电话____________________电子邮箱____________________###一、委托检测项目1.检测项目清单（可多选或补充）：____________________（如“血常规+CRP”“新冠病毒核酸检测”“病理组织学检查”“生化全项”等）。2.检测方法：____________________（如“按乙方实验室SOP执行”“需采用实时荧光PCR法”“符合GB/T4789.28-2013标准”）。3.加急服务：如需加急，请注明加急项目、加急时限及加急费标准（如“24小时加急，加急费XX元/项”）。###二、送检标本信息1.标本类型：____________________（如全血、血清、血浆、组织蜡块、尿液、粪便、咽拭子等）。2.标本数量：____________________（如“全血≥2ml，EDTA抗凝”“组织标本≥0.5cm×0.5cm×0.3cm”“咽拭子≥2根”）。3.标本状态：（1）新鲜度要求：____________________（如“血液标本采集后2小时内送至实验室”“组织标本离体后30分钟内放入10%中性福尔马林固定”）。（2）保存条件：____________________（如“-20℃冷冻保存”“2-8℃冷藏运输”“避光保存”）。4.标识信息：标本需唯一标识，标注内容包括：委托方名称/编号、患者姓名/ID号、标本类型、采集日期、送检日期。###三、双方权利义务####（一）甲方权利与义务1.权利：（1）要求乙方按约定时限、标准出具检测报告；（2）对检测结果有异议时，有权在报告出具后7个工作日内提出复检申请；（3）获取检测相关的技术咨询服务。2.义务：（1）按乙方要求规范采集标本（如需乙方协助采集，双方另行约定流程及费用）；（2）对标本信息的真实性、完整性负责（如因信息错误导致检测失败或结果无效，责任由甲方承担）；（3）按约定支付检测费用；（4）配合乙方进行标本运输（如采用乙方指定冷链运输方式，承担运输费用）。####（二）乙方权利与义务1.权利：（1）拒收不符合要求的标本（如溶血、污染、标识不清、超保存期限等），并书面通知甲方拒收原因；（2）按约定收取检测费用及加急费、复检费等合理费用。2.义务：（1）严格按照国家/行业标准及约定检测方法进行检测，确保结果准确可靠（说明质量控制措施：如室内质控、室间质评）；（2）在约定时限内出具检测报告（如“常规项目3个工作日，加急项目24小时”）；（3）报告内容包含：乙方机构名称、委托方信息、标本信息、检测项目、检测方法、检测结果、参考范围、检测日期、报告日期、检验及审核人员签字、机构盖章；（4）对甲方提供的患者信息、标本信息等保密信息保密（保密期限至委托事项完成后5年）；（5）检测完成后按甲方要求保存标本（如“保存期30天，逾期按医疗废物销毁”）。###四、送检流程与交接1.送检方式：甲方自行送检至乙方实验室地址____________________，或委托乙方上门收取（需明确上门时间、地点及费用）。2.送检时间：每日送检截止时间____________________（如“周一至周五17:00前，节假日仅接收急诊标本”）。3.交接要求：双方填写《标本交接清单》（列明标本数量、类型、状态、标识信息），签字确认；乙方收到标本后1个工作日内核验，不合格者书面通知甲方。4.进度查询：乙方提供查询方式____________________（如电话、官网、APP），甲方可实时查询状态。###五、费用及支付方式1.费用标准：（1）检测项目单价：____________________（如“血常规50元/项，核酸检测80元/人次”）；（2）加急费：____________________（如“加急费为项目单价50%”）；（3）其他费用：运输费____________________元/次，特殊耗材费____________________元/项（如有）。2.支付方式：（1）支付节点：____________________（如“送检前预付50%，报告出具后7日内付清余款”）；（2）支付账户：户名____________________，开户行____________________，账号____________________；（3）发票：乙方收到款项后5个工作日内开具发票（□普通发票□专用发票）。###六、报告交付与异议处理1.报告交付：（1）交付方式：□纸质报告（甲方签收）□电子报告（发送至邮箱____________________）；（2）报告更正：如为笔误，乙方1个工作日内更正；如因检测方法、仪器故障导致错误，乙方免费重新检测并承担费用。2.异议处理：（1）异议时限：甲方需在报告出具后7个工作日内提出，逾期视为无异议；（2）异议流程：甲方书面提出异议→乙方3个工作日内组织复核→复检结果一致由甲方承担复检费，不一致由乙方承担并更正报告。###七、违约责任1.甲方违约：（1）逾期支付费用，每按日0.05%支付违约金，超30日乙方有权拒出报告；（2）提供虚假信息或标本不合格导致检测失败，乙方拒收且不退费，甲方承担重新采集费用；（3）未及时提取报告或提出异议，自行承担损失。2.乙方违约：（1）逾期出具报告，每按日0.05%支付违约金，超7日甲方有权解除合同，乙方退费并支付10%违约金；（2）检测结果错误（非甲方原因），乙方免费重新检测并赔偿直接损失；（3）泄露保密信息，赔偿全部损失并支付合同总金额20%违约金。###八、不可抗力不可抗力指不能预见、避免且克服的客观情况（如自然灾害、疫情、战争等）。发生不可抗力时，双方及时通知并提供证明，根据影响部分或全部免除责任，协商解决后续事宜（如延期、解除合同）。###九、争议解决双方争议应协商解决；协商不成的，按以下第______种方式解决：1.提交乙方所在地有管辖权的人民法院诉讼；2.提交____________________仲裁委员会仲裁。###十、其他约定1.合同生效：双方签字盖章之日起生效，有效期至______年______月______日（长期有效以每次送检为准）。2.合同变更：变更需双方书面同意，签订补充协议。3.通知送达：双方载明地址、联系方式为有效送达地址，变更需提前3日书面通知，否则视为送达。4.合同份数：一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章/签字）：____