(2025年)护理文书书写规范培训试题及答案

(2025年)护理文书书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.某患者因肺炎入院，体温单中“脉搏”栏需绘制绌脉时，正确的操作是：A.用红圈标记脉搏，蓝圈标记心率，两圈之间用红线连接B.用蓝圈标记脉搏，红圈标记心率，两圈之间用蓝线连接C.用红圈标记心率，蓝点标记脉搏，两点之间用蓝线连接D.用蓝点标记脉搏，红点标记心率，两点之间用红线连接答案：D2.医嘱“地塞米松5mgivqd”执行后，护理记录中“执行时间”应填写为：A.仅填写日期，如“2025-03-15”B.填写具体时间点，如“09:00”C.填写时间段，如“08:00-10:00”D.由护士自行决定是否标注时间答案：B3.危重患者护理记录中，“意识状态”需采用GCS评分时，正确的记录方式是：A.仅记录总分，如“GCS12分”B.记录睁眼、语言、运动三项分数，如“睁眼3分+语言4分+运动5分=12分”C.记录意识类型（如嗜睡、昏迷），无需具体评分D.仅在首次记录时标注评分，后续无需重复答案：B4.手术护理记录中，“器械清点”需在何时完成记录：A.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后B.仅手术开始前和关闭体腔前C.手术结束后统一记录D.由巡回护士单独完成，无需器械护士核对答案：A5.患者入院时主诉“间断胸痛3天，加重2小时”，护理记录中“主诉”正确的书写是：A.“间断胸痛3天，加重2小时”B.“患者诉间断胸痛3天，今日加重2小时”C.“间断胸痛3天，加重2小时（患者自述）”D.“胸痛3天，加重2小时”答案：A6.电子护理文书中，护士修改已保存的记录时，系统需自动保留的信息不包括：A.修改前内容B.修改时间C.修改人签名D.修改原因说明答案：D（注：2025年规范要求自动保留修改前内容、时间及修改人，修改原因需手动备注）7.新生儿体温单中“体重”栏填写要求为：A.仅入院时测量并记录B.每日测量1次，记录至小数点后1位（如2.8kg）C.每3日测量1次，记录整数（如3kg）D.仅出院时测量并记录答案：B8.患者使用约束带时，护理记录中无需重点记录的内容是：A.约束原因及家属知情同意情况B.约束部位皮肤情况C.约束带的品牌及型号D.解除约束的时间及患者反应答案：C9.抢救患者时，未及时记录的护理措施需在抢救结束后多久补记：A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C10.护理记录中“用药反应”的记录要求是：A.仅记录“未诉不适”B.详细记录患者主观感受（如“用药后30分钟诉胃部轻微灼热感”）及客观体征（如“血压130/80mmHg”）C.仅记录异常反应，无反应则空项D.由医生负责记录，护士无需填写答案：B11.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写：A.“3”B.“0”C.“×3”D.“/3”答案：C（注：“×”表示未解，数字表示天数）12.长期医嘱“低蛋白饮食”停止时，护士需在医嘱单中标记：A.用红笔在“停止日期”栏填写停止日期及时间，签名B.用蓝笔在“执行日期”栏划斜线，签名C.无需特殊标记，由医生直接取消D.用红笔在原医嘱后写“停止”，签名答案：A13.护理记录中“出入量”统计的时间节点是：A.每日8:00B.每日12:00C.每日18:00D.随记录时间动态统计答案：A（注：统一以每日8:00为24小时出入量总结节点）14.手术患者转运交接记录中，“皮肤情况”需重点描述：A.仅记录“完整”或“破损”B.详细记录破损部位、大小、深度（如“骶尾部可见2cm×3cm皮肤发红，无破损”）C.由接收方护士自行检查，无需记录D.仅记录手术切口情况答案：B15.出院记录中“健康指导”部分，正确的书写方式是：A.笼统填写“注意休息，按时服药”B.具体到药物名称、剂量、时间（如“阿司匹林100mgqd，晨起空腹服用”）及复诊要求（如“术后2周门诊复查血常规”）C.由医生负责填写，护士无需参与D.仅记录患者离院时间答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书的法律意义包括：A.反映护理行为的合法性B.作为医疗纠纷的举证依据C.体现护理质量和患者安全D.仅用于内部质量检查答案：ABC2.体温单中“呼吸”栏的绘制要求包括：A.用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸用蓝线连接B.暂停呼吸时用“○”标记C.新生儿呼吸次数记录至个位（如“40”）D.机械通气患者用“△”标记答案：ABD（注：新生儿呼吸次数需记录至个位，成人可记录整数）3.护理记录“客观”原则的具体要求是：A.避免使用“患者可能”“估计”等推测性语言B.记录观察到的事实（如“心率110次/分”），而非判断（如“患者紧张”）C.引用患者原话需加引号（如“患者说：‘胸口像压了块石头’”）D.可根据经验补充未观察到的内容答案：ABC4.电子护理文书的签名要求包括：A.使用经医院信息系统认证的电子签名B.实习护士需由带教老师双签名C.进修护士可单独使用电子签名D.签名需与纸质文书签名一致答案：ABD5.危重患者护理记录需重点记录的内容有：A.生命体征及病情变化（如“10:00血压85/50mmHg，面色苍白”）B.特殊治疗护理措施（如“10:05静脉输注去甲肾上腺素0.5μg/kg/min”）C.患者及家属的心理反应（如“家属情绪焦虑，已安抚”）D.仪器参数（如“呼吸机模式SIMV，潮气量450ml”）答案：ABCD6.手术护理记录中“物品清点”需包括：A.手术器械（如手术刀、止血钳数量）B.敷料（如纱布、棉垫数量）C.缝针（如圆针、三角针数量）D.患者个人物品（如假牙、首饰）答案：ABC7.护理文书“及时”原则的体现是：A.病情变化后15分钟内记录B.抢救措施执行后立即记录，未及时记录时6小时内补记并注明C.常规护理操作完成后30分钟内记录D.出院记录在患者离院后24小时内完成答案：ABCD8.体温单中“特殊项目”填写规范包括：A.“过敏史”栏填写具体药物名称（如“青霉素”），无过敏史填“无”B.“身高”栏入院时测量，记录至厘米（如“165cm”）C.“体重”栏每日测量，记录至千克（如“62kg”）D.“大便失禁”用“”标记答案：ABCD9.护理记录中“沟通内容”需记录的要点有：A.沟通时间（如“14:30”）B.沟通对象（如“患者本人及配偶”）C.沟通重点（如“解释化疗副作用及应对方法”）D.沟通效果（如“患者表示理解，同意明日开始化疗”）答案：ABCD10.电子护理文书的保存要求是：A.至少保存30年（自患者最后一次就诊结束之日起算）B.定期备份至独立存储系统C.非授权人员不得访问D.纸质打印件需与电子版本一致答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.体温单中“体温”用蓝笔绘制，“脉搏”用红笔绘制。（×）答案：错误。体温用蓝笔，脉搏用红笔，心率用红圈。2.护理记录中写错字时，可用修正液覆盖后重写。（×）答案：错误。需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改人签名及时间。3.新生儿体温单中“出生体重”需在入院时测量并记录，无需标注“出生时”。（×）答案：错误。应标注“出生体重：3.2kg（出生时）”。4.长期医嘱执行后，护士需在“执行时间”栏填写执行日期及时间，签名。（√）5.患者拒绝护理操作时，记录“患者拒绝，已告知风险”即可，无需其他内容。（×）答案：错误。需记录拒绝原因（如“因疼痛拒绝翻身”）、告知内容（如“拒绝翻身可能导致压疮”）及患者/家属签名。6.电子护理文书中，实习护士的记录需经带教老师审核后，由带教老师单独电子签名。（×）答案：错误。需双签名，实习护士电子签名+带教老师电子签名。7.手术护理记录中，“器械清点不符”时，应立即记录“器械数量不符，已报告医生”，无需继续手术。（×）答案：错误。需暂停手术，重新清点，记录清点过程及结果，必要时拍摄影像留存。8.护理记录中“疼痛评分”需使用患者主观描述（如“0-10分，患者自述6分”），无需客观体征。（×）答案：错误。需结合主观评分（如“VAS6分”）和客观体征（如“皱眉、呻吟”）。9.体温单中“灌肠后大便”记录为“1/E”（表示灌肠后解1次大便）。（√）10.出院记录中“护理措施”需总结住院期间主要护理内容（如“共实施胰岛素注射30次，未发生低血糖”）。（√）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录“客观、真实、准确、及时、完整”原则的具体内涵。答案：客观：记录观察到的事实，避免主观判断（如记录“患者面色苍白”而非“患者病情严重”）；真实：反映护理行为的实际过程，禁止虚构或篡改；准确：使用规范术语（如“血压120/80mmHg”），数据精确到要求单位；及时：在护理操作后或病情变化时立即记录，抢救未及时记录时6小时内补记并注明；完整：涵盖护理评估、措施、效果、患者反应等全部关键信息，无漏项。2.危重患者护理记录需重点记录哪些内容？请列举5项。答案：①生命体征动态变化（如“10:00BP90/60mmHg→10:30BP85/55mmHg”）；②特殊治疗护理措施及效果（如“10:15静推肾上腺素1mg，10:20心率升至65次/分”）；③意识、瞳孔、皮肤等专科评估结果（如“意识嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝”）；④出入量详细数据（如“10:00-11:00输入生理盐水250ml，尿量50ml”）；⑤患者及家属的沟通内容与反馈（如“告知家属病情进展，家属表示理解并签署知情同意书”）。3.手术护理记录的必填项目包括哪些？请列举6项。答案：①患者基本信息（姓名、性别、年龄、手术ID）；②手术日期、时间、名称及麻醉方式；③术中医护人员信息（术者、麻醉师、巡回护士、器械护士）；④器械、敷料、缝针清点记录（包括手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点）；⑤术中用药、输血情况（名称、剂量、时间、患者反应）；⑥患者体位及皮肤受压情况（如“俯卧位，骶尾部皮肤完整无压红”）；⑦特殊用物（如植入物名称、型号、批号）；⑧手术结束时患者生命体征及转运情况。（任意6项即可）4.体温单中“特殊项目”的填写规范有哪些？请列举4项。答案：①过敏史：填写具体药物/食物名称（如“头孢呋辛”），无过敏史填“无”，不可空项；②身高：入院时测量，记录至厘米（如“168cm”），儿童需标注年龄；③体重：成人每日测量，记录至千克（如“65kg”），新生儿记录至小数点后2位（如“3.25kg”）；④大便失禁：用“”标记，次数填“失禁”；⑤导尿：用“C”标记，尿量记录在“尿量”栏；⑥灌肠：用“E”表示，灌肠后大便次数记录为“1/E”（灌肠后解1次）。（任意4项即可）5.电子护理文书的修改原则是什么？答案：①禁止直接删除或覆盖原记录，修改时需保留原内容；②系统自动记录修改时间、修改人电子签名及修改前后内容；③实习/进修护士修改需经带教老师审核并双签名；④涉及患者隐私或关键信息（如诊断、用药）的修改需注明原因；⑤已归档的电子文书原则上不得修改，确需修改时需经护理部审批并留存记录。五、案例分析题（共20分）案例1：患者张某，78岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，2025年3月15日10:00发生室颤，立即行电除颤1次（360J），10:05恢复窦性心律。责任护士因抢救未及时记录，于10:30补记护理记录。问题：补记内容应包含哪些关键信息？（5分）答案：应包含：①病情变化时间（10:00）及表现（“突发意识丧失，心电监护示室颤”）；②抢救措施及时间（“10:00立即行非同步电除颤1次，能量360J”）；③参与抢救人员（如“医生李某、护士王某”）；④抢救效果（“10:05恢复窦性心律，心率85次/分，意识恢复”）；⑤补记时间及说明（“本记录于10:30补记，因抢救未及时记录”）。案例2：护士小王在书写患者李某的护理记录时，发现前一班记录中“15:00血压130/80mmHg”与自己16:00测量的“血压90/50mmHg”差异较大，且未记录病情变化及处理措施。问题：小王应如何处理？（5分）答案：①立即核查患者当前生命体征及病情（如再次测量血压、观察意识、皮肤等）；②与前一班护士核对原始记录及实际护理过程，确认是否存在记录错误或病情遗漏；③若为记录错误，按电子文书修改原则，用双线划改原错误记录，注明修改原因（如“原血压记录有误，实际为15:00血压110/70mmHg”），并签名、标注时间；④若为病情遗漏，补充记录15:00至16:00间的病情变化及处理（如“15:30患者诉头晕，测血压90/50mmHg，报告医生后予补液治疗”）；⑤确保修改后记录清晰、连贯，无矛盾。案例3：护士小刘绘制体温单时，误将患者3月16日14:00的体温38.5℃（口温）绘制为3