2026年产科规培考试妇产科病历书写规范试题及答案

2026年产科规培考试妇产科病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.初产妇，孕39周，入院记录中“主诉”书写最规范的是（）A.腹痛3小时，伴阴道流血B.孕39周，阵发性腹痛3小时，阴道少量流血1小时C.孕39周，下腹痛D.孕足月，腹痛E.临产答案：B2.关于首次病程记录完成时限，下列正确的是（）A.入院后8小时内B.入院后6小时内C.入院后4小时内D.入院后2小时内E.入院后12小时内答案：A3.下列哪项不属于“既往史”必须书写的内容（）A.既往孕产史B.既往手术史C.既往输血史D.既往过敏史E.既往月经史答案：E4.对“G3P1”描述正确的是（）A.孕3次，活产1次B.孕3次，产1次C.产3次，活产1次D.孕3次，流产1次E.孕3次，早产1次答案：B5.电子病历系统书写时，修改记录应保留（）A.修改后内容B.修改前内容C.修改前后内容及操作者、时间D.操作者签名E.修改原因答案：C6.关于“月经婚育史”书写顺序，规范的是（）A.初潮、周期、经期、量、痛经、婚次、孕次、产次B.初潮、经期、周期、量、痛经、孕次、产次、婚次C.初潮、周期、经期、量、痛经、产次、孕次、婚次D.初潮、周期、量、经期、痛经、婚次、产次、孕次E.初潮、周期、经期、量、婚次、孕次、产次、痛经答案：A7.产后24小时内，必须书写的记录是（）A.产后首次病程记录B.产后首次护理记录C.产后首次查房记录D.产后首次医嘱记录E.产后首次交接班记录答案：A8.下列哪项不是“术前小结”必备项目（）A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称D.麻醉方式E.术后并发症预测答案：E9.对“胎膜早破”病历书写，下列哪项必须记录（）A.破膜时间、羊水性状、量、胎心变化B.破膜时间、羊水性状、量C.破膜时间、量、胎心D.羊水性状、量、宫口E.破膜时间、羊水性状答案：A10.关于“抢救记录”书写，错误的是（）A.应在抢救结束后6小时内补记B.记录抢救开始及结束时间C.记录参加抢救人员姓名、职称D.记录抢救措施及效果E.可仅记录抢救成功结果答案：E11.对“妊娠期糖尿病”病历，首次诊断记录中不必书写（）A.75gOGTT各时点血糖值B.诊断标准依据C.饮食运动处方D.既往家族糖尿病史E.孕妇体重指数答案：C12.关于“出院记录”书写，错误的是（）A.出院诊断应与病案首页一致B.住院经过应简明扼要C.可省略实验室及影像结果D.出院医嘱应具体E.出院日期应具体到分钟答案：C13.下列哪项属于“日常病程记录”必须内容（）A.患者饮食情况B.患者睡眠情况C.病情变化、检查回报、治疗调整D.家属情绪E.护理级别答案：C14.对“新生儿出生记录”书写，错误的是（）A.出生时间精确到分钟B.出生体重精确到克C.Apgar评分可仅记录1分钟D.羊水、脐带、胎盘情况E.母亲姓名、住院号答案：C15.关于“输血同意书”书写，必须包括（）A.输血品种、剂量、风险告知、患方签名、日期B.输血品种、剂量C.风险告知D.患方签名E.输血费用答案：A16.对“子痫前期重度”病历，日常记录应（）A.每班记录一次B.每日记录一次C.每2小时记录生命体征D.每周记录一次E.出院前记录一次答案：C17.关于“剖宫产手术记录”书写，错误的是（）A.手术开始及结束时间B.子宫切口方式C.羊水情况D.新生儿娩出方式E.可省略术中出血量答案：E18.对“会阴裂伤”分度记录，规范的是（）A.Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度B.1级、2级、3级、4级C.轻度、中度、重度D.A级、B级、C级E.Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型答案：A19.关于“死亡记录”书写，必须在患者死亡后（）A.24小时内完成B.12小时内完成C.8小时内完成D.6小时内完成E.4小时内完成答案：A20.对“双胎妊娠”病历，必须书写（）A.绒毛膜性判定依据B.两胎儿体重差C.两胎儿性别D.两胎儿Apgar评分E.两胎儿脐带长度答案：A21.关于“门诊病历”书写，错误的是（）A.主诉不超过20字B.现病史与主诉对应C.可省略既往史D.应书写月经史E.应书写处理意见答案：C22.对“妊娠期高血压”诊断，必须记录（）A.血压值、测量体位、测量次数、蛋白尿B.血压值C.蛋白尿D.测量体位E.测量次数答案：A23.关于“医嘱”书写，错误的是（）A.使用药品通用名B.剂量单位用国际单位C.可写“遵嘱执行”D.取消医嘱用红色笔标注E.长期医嘱有效期≤7天答案：C24.对“胎盘早剥”病历，必须记录（）A.腹痛性质、阴道流血量、子宫张力、胎心变化B.腹痛性质C.阴道流血量D.子宫张力E.胎心变化答案：A25.关于“交接班记录”书写，错误的是（）A.交班者手写签名B.接班者手写签名C.可省略危重患者情况D.记录时间精确到分钟E.记录特殊检查及注意事项答案：C26.对“产后出血”记录，必须包括（）A.出血量计算方式、出血时间、出血原因、处理措施、效果B.出血量C.出血时间D.出血原因E.处理措施答案：A27.关于“病案首页”填写，错误的是（）A.出院诊断按重要性排序B.手术操作编码用ICD-9-CM-3C.新生儿出生体重填在产妇首页D.病理诊断可缺如E.科主任必须签字答案：C28.对“羊水栓塞”抢救记录，必须书写（）A.发病时间、首发症状、生命体征变化、抢救药物及剂量、效果B.发病时间C.首发症状D.生命体征E.抢救药物答案：A29.关于“电子病历复制粘贴”管理，正确的是（）A.可完全复制他人记录B.复制内容无需审核C.应保留操作痕迹D.可跨患者复制E.可删除操作痕迹答案：C30.对“Rh阴性”孕妇，必须记录（）A.抗D抗体效价、孕周、既往输血史、既往孕产史B.抗D抗体效价C.孕周D.既往输血史E.既往孕产史答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列属于“首次病程记录”必备项目的有（）A.病例特点B.初步诊断C.诊断依据D.鉴别诊断E.诊疗计划答案：ABCDE32.对“妊娠期肝内胆汁淤积症”病历，应记录（）A.瘙痒部位及程度B.空腹血胆汁酸值C.肝功能D.胎心监护结果E.产科处理意见答案：ABCDE33.关于“手术同意书”书写，必须包括（）A.术前诊断B.手术名称C.手术目的D.手术风险E.患者签名答案：ABCDE34.下列属于“高危妊娠”标识必须内容的有（）A.高危因素B.高危评分C.高危颜色标识D.随访计划E.科主任签名答案：ABCD35.对“早产”病历，必须记录（）A.早产原因B.促胎肺成熟情况C.宫缩抑制剂使用D.新生儿转归E.分娩孕周精确到天数答案：ABCDE36.关于“胎心监护图”存档，正确的是（）A.打印图粘贴在病历B.标注监护日期时间C.标注孕妇姓名住院号D.医生手写分析意见E.电子系统可替代纸质存档答案：ABCD37.对“子宫肌瘤”合并妊娠病历，应记录（）A.肌瘤部位B.肌瘤大小C.肌瘤与胎盘关系D.孕期并发症E.分娩方式选择依据答案：ABCDE38.关于“会诊记录”书写，必须包括（）A.申请会诊时间B.会诊意见C.会诊医师签名D.会诊医师职称E.执行结果追踪答案：ABCD39.对“胎位异常”病历，应记录（）A.胎位类别B.矫正措施C.矫正效果D.分娩方式E.新生儿结局答案：ABCDE40.下列属于“临床路径”变异记录内容的有（）A.变异原因B.变异类型C.处理措施D.对住院日影响E.科主任审批答案：ABCD三、填空题（每空1分，共20分）41.入院记录应在患者入院后________小时内完成，由________医师书写并签名。答案：24，经治42.主诉应简明扼要，一般不超过________个汉字，能导出________诊断。答案：20，第一43.月经史书写格式：初潮________岁，周期________天，经期________天，量________，痛经________。答案：14，28，5，中，无44.产后出血量计算常用________法，阴道分娩后________ml、剖宫产后________ml定义为产后出血。答案：称重，500，100045.新生儿出生记录中Apgar评分包括________、________、________、________、________五项。答案：心率，呼吸，肌张力，反射，皮肤颜色46.对“子痫前期重度”血压标准：收缩压≥________mmHg和（或）舒张压≥________mmHg，伴蛋白尿≥________g/24h。答案：160，110，247.胎盘病理检查申请单必须填写________、________、________、________。答案：产妇姓名，住院号，孕周，临床诊断48.电子病历系统应保留操作________，任何修改均生成________记录。答案：痕迹，日志49.出院医嘱应包括________、________、________、________、复诊时间。答案：用药，休息，饮食，注意事项50.病案首页手术操作编码采用________版本，分娩方式编码用________位数。答案：ICD-9-CM-3，4四、简答题（每题10分，共30分）51.简述“首次病程记录”书写五要素并给出规范示例。答案：五要素：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。示例：病例特点：G3P1孕38周，阵发性腹痛4小时，阴道流血1小时，胎心140bpm，宫缩30″/3′，宫口开大3cm，先露S-1。初步诊断：1.G3P1孕38周临产；2.胎膜早破？诊断依据：足月妊娠，规律宫缩，见红，阴道流液。鉴别诊断：胎膜早破需与尿失禁、阴道分泌物增多鉴别，可行阴道液pH及羊膜带试验。诊疗计划：1.持续胎心监护；2.阴道试产；3.破膜者给予抗生素预防感染；4.监测产程进展。52.简述“剖宫产手术记录”必须书写的解剖及手术关键步骤。答案：必须书写：1.腹壁切口类型及长度；2.子宫切口类型（下段横切口/纵切口/体部切口）及长度；3.破膜时间、羊水性状、量；4.胎儿娩出方式（手娩/臀娩/器械）、娩出时间、新生儿Apgar评分；5.胎盘娩出方式（自娩/手剥）、完整性、胎盘胎膜是否完整；6.宫腔清理方式；7.子宫切口缝合层次及缝线材料；8.术中出血量（称重+容积法）；9.术中用药（缩宫素、抗生素、止血药）；10.关腹各层缝合方式；11.术毕子宫收缩及出血情况；12.手术起止时间；13.术者及助手签名。53.简述“产后出血抢救记录”应包含的量化指标及效果评价。答案：1.出血量：采用称重法+容积法，记录累计出血量（ml）及单位时间出血速度（ml/min）；2.生命体征：记录收缩压、舒张压、心率、呼吸、血氧饱和度每5分钟一次；3.实验室：血红蛋白下降值（g/L）、血小板计数（×10⁹/L）、凝血酶原时间（PT、s）、活化部分凝血活酶时间（APTT、s）、纤维蛋白原（g/L）、乳酸（mmol/L）；4.输液量：晶体液（ml）、胶体液（ml）、红细胞悬液（U）、新鲜冰冻血浆（ml）、血小板（U）、纤维蛋白原浓缩物（g）；5.药物剂量：缩宫素（U）、卡前列素氨丁三醇（mg）、米索前列醇（μg）、重组凝血因子Ⅶa（mg）；6.介入/手术措施：宫腔填塞（纱条根数）、B-Lynch缝合（缝线材料）、子宫动脉栓塞（栓塞剂用量）、子宫切除（切除方式、时间）；7.效果评价：出血减少时间（min）、生命体征稳定时间（min）、尿量恢复（ml/h）、最终子宫保留情况、转ICU指征。五、综合应用题（共50分）54.病历分析题（20分）患者李某，住院号202612345，G2P0，孕40周，因“胎动减少1天”于2026年6月1日08:30入院。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/78mmHg，宫高35cm，腹围98cm，LOA，胎心监护CST示频发晚期减速，最低胎心80bpm，持续1′。B超：AFI6cm，胎盘Ⅲ级，脐带绕颈1周。血常规：Hb110g/L，WBC9.8×10⁹/L，PLT180×10⁹/L。凝血：PT11.2s，APTT28s，FIB3.2g/L。入院诊断：1.G2P0孕40周待产；2.胎儿窘迫；3.羊水偏少；4.脐带绕颈。问题：（1）请书写完整的“首次病程记录”（10分）；（2）请书写“术前小结”（5分）；（3）请书写“剖宫产手术记录”关键段落（5分）。答案：（1）首次病程记录2026-06-0109:00病例特点：G2P0孕40周，因胎动减少1天入院。入院查体生命体征平稳，宫高35cm，LOA，胎心监护CST频发晚期减速，最低胎心80bpm，持续1′。B超示AFI6cm，胎盘Ⅲ级，脐带绕颈1周。实验室检查无明显异常。初步诊断：1.G2P0孕40周待产；2.胎儿窘迫；3.羊水偏少；4.脐带绕颈。诊断依据：孕40周，胎动减少，CST频发晚期减速，AFI<8cm，B超提示脐带绕颈。鉴别诊断：1.胎盘功能减退：需结合胎心监护及B超；2.脐带真结：产前难确诊，需产后证实。诊疗计划：1.持续胎心监护；2.吸氧、左侧卧位；3.立即术前准备，拟急诊剖宫产终止妊娠；4.通知新生儿科到场；5.术后预防感染、促宫缩。经治医师：张XX（2）术前小结术前诊断：同上。手术指征：胎儿窘迫、羊水偏少。拟施手术：子宫下段剖宫产术。麻醉方式：腰硬联合麻醉。术前准备：1.备血红细胞2U；2.禁食6h；3.留置导尿；4.术前抗生素头孢唑啉2g静推；5.签署手术同意书。手术风险：出血、感染、周围脏器损伤、新生儿窒息。术者：李XX主任医师；助手：王XX主治医师；麻醉：赵XX主治医师。（3）剖宫产手术记录关键段落……取耻骨上横切口长12cm，逐层开腹，见子宫下段形成良好，剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱，取子宫下段横切口长10cm，破膜时间09:45，羊水墨绿色Ⅲ°浑浊，量约500ml，手娩一女活婴，09:46，体重3250g，Apgar1′7′-5′9′，脐带绕颈1周紧，断脐后交台下。胎盘自娩完整，胎膜完整，宫腔清理，子宫收缩佳，出血约400ml。1-0-1-1缝合子宫切口，膀胱反折腹膜连续缝合，清点纱布器械无误，逐层关腹。术毕血压120/75mmHg，脉搏82次/分，尿管畅，尿色清，量300ml。术中输液1500ml，出血400ml，尿300ml。术后安返病房，继续监护。55.计算与分析题（15分）患者王某，G1P0，孕32周，双胎（双绒毛膜双羊膜囊）。入院后第3天出现腹胀，B超测得最大羊水深度（MVP）A胎8.4cm，B胎2.1cm。（1）请计算A胎、B胎羊水过多及过少的诊断阈值（MVP法），并给出当前诊断（5分）。（2）请书写“日常病程记录”中羊水管理段落，要求包含量化指标、处理措施、效果评价（10分）。答案：（1）诊断阈值：MVP≥8cm为羊水过多，MVP≤2cm为羊水过少。A胎8.4cm诊断羊水过多，B胎2.1cm为正常下限，未达羊水过少。（2）日常病程记录2026-06-0310:00今日孕32周双胎，复查B超：A胎MVP8.4cm（羊水过多），B胎MVP2.1cm（正常下限）。AFI合计24.5cm。患者轻度腹胀，无呼吸困难，BP118/72mmHg，宫高36cm，腹围105cm，胎心A145bpm、B148bpm，宫缩无。实验室：空腹血糖5.1mmol/L，肝肾功能正常。处理：1.限制口服液体量至1500ml/24h；2.给予吲哚美辛栓50mg肛q12h×48h，监测羊水量；3.每日测腹围、体重、尿量；