儿童慢性腹痛的诊治策略总结2026

儿童慢性腹痛的诊治策略总结2026慢性腹痛（chronicabdominalpain，CAP），或称为再发性腹痛（recurrentabdominalpain，RAP），定义为持续或反复发作的腹痛超过3个月，严重程度足以影响患儿日常生活［1］。CAP是儿科常见症状，发病率约17.3%，女多于男［2］。据报道，2024年武汉地区6~17岁儿童中CAP发病率为15.3%［3］。儿童CAP病因复杂多样，严重影响生活质量，给家庭及社会带来沉重的负担［4］。尽管多数儿童CAP最终被归类为功能性，准确识别出少数由器质性疾病导致的腹痛、并对其进行有效管理是儿科医生首要且核心的任务。本综述结合近年来的研究进展、国际指南及专家共识，旨在探讨儿童CAP的病因、分型、诊断、鉴别诊断以及治疗策略。1病因和分型根据病因，CAP可分为功能性腹痛（functionalabdominalpain，FAP）与器质性腹痛（organicabdominalpain，OAP），其中大部分为FAP，OAP仅占5%~10%［5］。近年来，随着对发病机制认识的深入，特别是“肠-脑轴”（gut-brainaxis）理论的提出，FAP的概念和分型得到了进一步的细化和完善［6］。1.1FAP按照罗马Ⅳ标准，与腹痛相关的胃肠病命名为FAP疾病（functionalabdominalpaindisease，FAPD），FAP指任何FAPD［7］，核心特征是腹痛缺乏可解释症状的器质性或生化异常，儿童及青少年发病率约11.7%［8］。FAP发病机制被认为是多因素的，涉及胃肠动力紊乱、内脏高敏感性、肠道菌群失调、黏膜免疫、炎性反应异常以及中枢神经系统对疼痛处理的失调等多个方面［6］。儿童FAP相关危险因素主要包括女性、焦虑、抑郁、压力和创伤性生活事件等，生命早期的一些事件（包括早期微生物群失调、胃肠道炎症和动力障碍等）可能在FAP的发病机制中发挥重要作用［9］。儿童FAP包括以下4种亚型［7］。1.1.1肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）IBS是儿童FAP中最常见的一种亚型，发病率约5.8%［8］。IBS的诊断需满足以下条件：在诊断前至少2个月内，每月至少有4d出现腹痛，腹痛需伴有以下至少2项特征且不能用其他疾病解释：（1）与排便相关；（2）发作时伴有排便频率的改变；（3）发作时伴有大便性状的改变。诊断标准强调腹痛与排便习惯改变之间的密切关联，患儿多表现为直肠高敏感性而不是胃部，常腹泻、便秘或两者交替。需要关注的是，对于伴有便秘的患儿，其腹痛症状不会随着便秘的缓解而消失，若疼痛随便秘好转而缓解，则应诊断为儿童功能性便秘而非IBS［7］。研究显示，胃肠道感染、心理压力、抗生素应用以及某些食物的摄入（如油炸及高脂食物，可发酵的短链碳水化合物饮食，发酵食品、加工肉类、乳制品等富含生物胺的食物以及含麸质食物等）常触发IBS发作［10］。1.1.2功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）儿童FD患病率约2.1%［8］，包括餐后不适综合征（postprandialdistresssyndrome，PDS）和上腹痛综合征（epigastricpainsyndrome，EPS）［7］。据统计，我国陕西地区7岁以上儿童FD中EPS为19.1%，PDS为69.9%，11.0%为混合型［11］。FD的诊断要求在至少2个月内，符合以下1项或多项条件，每个月至少有4d出现症状且不能用其他疾病解释：（1）餐后饱胀；（2）早饱感；（3）上腹部疼痛或烧灼感。PDS诊断标准：餐后出现饱胀不适或早饱，影响正常进食；出现上腹胀气、餐后恶心或嗳气。EPS诊断标准：严重上腹疼痛或烧灼感，影响日常生活；疼痛局限于上腹但不包括胸骨后疼痛，排便或排气后不能缓解，常由进食诱发或缓解，也可在空腹时发生［7］。两型之间可相互转换［12］。与父母分居、饮食不规律、经常吃冷食或腌制食品是我国儿童FD的独立危险因素［11］。1.1.3腹型偏头痛（abdominalmigraine，AM）儿童AM是一种发作性剧烈腹痛，其临床表现与偏头痛有相似之处，患病率约1.7%［8］。诊断要求在至少6个月内，有2次或以上的腹痛发作，满足以下所有条件且不能用其他疾病解释：（1）持续1h或更长时间，突发位于脐周、腹中线或弥漫性的剧烈腹痛；（2）发作间隔为数周至数月；（3）疼痛程度严重，足以影响正常活动；（4）患儿有特定的发作模式和症状；（5）疼痛可伴随以下至少2种症状：厌食、恶心、呕吐、头痛、畏光、面色苍白或潮红［7］。AM的发作性特征是其区别于其他FAP的关键，患儿在发作间歇期完全正常，部分患儿未来可能发展为典型的偏头痛［13］。与偏头痛相似，压力、疲劳是AM的主要触发因素［14］。1.1.4FAP-非特异性（FAP-NOS）FAP-NOS是一个排除性诊断，用于归类那些不符合IBS、FD或AM诊断标准的FAP患儿，发病率约1.2%。诊断标准为在诊断前至少2个月内，每月至少有4次腹痛发作，并满足以下条件：（1）发作性或持续性腹痛，不完全与生理事件相关；（2）不符合IBS、FD或AM的诊断标准；（3）症状不能用其他疾病解释。FAP-NOS患儿的腹痛部位多位于脐周，疼痛性质多为隐痛或钝痛［7，13］。1.2OAP尽管FAP是儿童CAP的主要原因，但在儿童消化专科门诊中，OAP高达40%［2］。除各种腹部疾病可引起腹痛，腹部以外的多种疾病以及全身性疾病均可引起儿童CAP。1.2.1腹部疾病导致的OAP（1）消化系统疾病：慢性炎症如慢性胃炎、消化性溃疡、炎症性肠病、慢性胰腺炎、肠道感染等；器官的慢性牵拉、扭转、粘连、梗阻等；（2）泌尿生殖系统疾病：尿路感染、肾结石、痛经、卵巢囊肿、盆腔炎等；（3）腹膜、腹壁、腹腔疾病：结核性腹膜炎、腹壁脓肿、占位等［4-5］。1.2.2腹部以外及全身疾病导致的OAP（1）代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、肾上腺危象等；（2）神经系统疾病：脊髓肿瘤、横贯性脊髓炎等；（3）自身炎症性疾病：家族性地中海热、腺苷脱氨酶2缺乏症等；（4）系统性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血管炎、镰状细胞病等；（5）慢性中毒：尿毒症、铅中毒等；（6）其他：肺炎、食物过敏、淋巴瘤等［4-5］。2儿童CAP的诊断与鉴别诊断CAP的诊断是一个系统性、分步骤的过程，其核心是在排除OAP的基础上，根据临床特征对FAP进行准确分型。诊断依赖于详细的病史采集、全面的体格检查，以及对“报警症状”的敏锐识别。“报警症状”提示可能存在潜在器质性疾病，必须高度警惕并进行深入检查；对于无报警症状的患儿，通常不需要进行广泛检查［7］。当怀疑OAP时，除选择基础实验室检查如血、尿、粪常规分析、C反应蛋白等炎症指标筛查，还需进一步行特定疾病筛查如乳糜泻特异性抗体筛查、幽门螺杆菌检测等［15］；影像学检查首选腹部超声，根据病情可行计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、消化道内镜等检查，但需谨慎评估［16］。儿童CAP报警症状包括（1）生长参数异常：不明原因的体重减轻或生长迟缓、青春期延迟；（2）消化道症状：持续性呕吐、慢性或夜间腹泻、消化道出血、吞咽困难或吞咽疼痛、持续性右上腹或右下腹疼痛；（3）全身性症状：不明原因的发热、关节炎或关节痛、排尿异常；（4）体格检查异常：腹部包块、肝脾肿大、肛周病变等；（5）其他：夜间痛醒，严重、非典型的腹痛发作，相关家族史（如炎症性肠病、乳糜泻等）［7］。值得关注的是，儿科近20年功能性胆道疾病（functionalbiliarydisorder，FBD），也称胆道动力障碍（biliarydyskinesia）的发病率逐渐增高。在美国，FBD占儿童胆囊切除术的30%~50%［17］。根据罗马Ⅳ成人标准，FBD分为三大类：功能性胆囊疾病、功能性胆道Oddi括约肌障碍、功能性胰腺Oddi括约肌障碍。其特征在于在没有胆结石及其他结构性病变的情况下，出现反复发作的右上腹或上腹部疼痛［18］。儿童FBD目前没有标准化命名方式和诊断标准，治疗存在争议，胆囊切除术可为某些患儿提供长期部分或完全缓解，而一些患者可能会通过非手术治疗来缓解症状［17］。荟萃分析显示，因FBD行胆囊切除术的患儿，组织病理学显示约65%的病例患有慢性胆囊炎，表明许多病例代表一种器质性而非纯粹的功能性疾病，凸显了在儿科进行前瞻性、多中心研究的必要性，以完善诊断标准及管理策略［19］。3儿童CAP的治疗OAP应根据不同的病因进行相应的治疗。FAP管理策略已从单纯药物治疗转向综合性、以患儿为中心的多模式干预，治疗目标不仅是缓解疼痛，更重要的是改善生活质量、减少功能障碍，帮助家长及患儿充分认识病情，建立长期有效的治疗方案［20］。3.1FAP非药物治疗在缺乏足够有效和安全的药物治疗这一背景下，非药物治疗成为治疗儿童FAP的可行手段，包括心理疗法、饮食调整、益生菌及益生元应用、中医治疗等［21-22］。3.1.1心理疗法包括认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、催眠疗法。3.1.1.1CBTCBT是目前针对儿童FAP研究最多的心理疗法，通过教育、放松训练、应对技巧训练和行为激活等方法，帮助患儿识别并改变与疼痛相关的负面思维和行为模式，是一种有效的心理干预手段［6］。研究表明，CBT对于改善儿童FAP的症状和生活质量具有显著效果，而且网络、电话进行的CBT与面对面治疗差异无统计学意义，而且完成率更高［23-24］。欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）与北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（NASPGHAN）指南推荐将CBT用于儿童FAP的治疗［6］。3.1.1.2催眠疗法催眠疗法是另一种被证实有效的FAP心理治疗方法，尤其适用于儿童，通过减少结肠收缩、调节内脏感觉及转变患儿对自身状况的消极想法来发挥作用［6］。治疗师在以肠道为导向的催眠疗法中诱导患儿进入催眠状态，引导其对调节肠道功能、减轻压力等做出反应［25］。研究显示，催眠疗法能有效缓解儿童FAP症状，其效果甚至可以长期维持，肠道引导催眠治疗与标准催眠治疗疗效相当［26-27］。ESPGHAN/NASPGHAN指南推荐将催眠疗法用于儿童FAP的治疗［6］。3.1.2饮食调整荟萃分析显示，增加可溶性膳食纤维摄入可减轻FAP患儿腹痛症状［28］。ESPGHAN/NASPGHAN指南建议将可溶性膳食纤维补充剂作为IBS患儿的一种治疗选择［6］。低可发酵低聚糖、二糖、单糖、多元醇饮食（fermentableoligosaccharides，disaccharides，monosaccharides，andpolyols，FODMAP）有减少肠道产气、降低渗透压的作用，可缓解腹胀、腹痛等症状［29］。RCT证实，4周严格低FODMAP饮食后，>50%的IBS患儿腹痛评分下降≥30%，但再喂养阶段28%复发，强调“儿童低FODMAP饮食须在注册营养师监督下3步法管理（严格→逐步再引入→个体化维持）”［30］。由于存在营养不足和形成不健康饮食行为的潜在风险，ESPGHAN/NASPGHAN指南不推荐FAP儿童严格低FODMAP饮食［6］。FAP儿童应避免摄入可能加重症状的食物，如高脂肪、辛辣食物及含咖啡因的饮料等；对于怀疑有乳糖不耐受或果糖吸收不良的患儿，可以尝试短期的去乳糖或去果糖饮食进行诊断性治疗［22］。3.1.3益生菌和合生元肠道菌群失调被认为是FAP发病的重要环节，益生菌通过调节肠道菌群平衡、增强肠道屏障功能、调节免疫反应和与中枢神经系统相互作用，可能改善腹痛症状［31-32］。多项研究表明，特定菌株的益生菌，如罗伊氏黏液乳杆菌DSM17938和鼠李糖乳杆菌LGG在缓解儿童FAP方面显示出一定的疗效［33-34］。ESPGHAN/NASPGHAN指南推荐多菌株益生菌和合生元作为儿童FAP的一种治疗选择，鼠李糖乳杆菌LGG可用于儿童IBS的治疗［6］。ESPGHAN立场文件推荐罗伊氏黏液乳杆菌DSM17938用于儿童FAP的治疗［35］。3.2FAP药物治疗由于缺乏药物治疗对儿童FAP的有效证据，药物治疗通常作为二线选择，用于非药物治疗效果不佳或症状严重的患儿，药物的选择需根据FAP的具体亚型和症状特点进行［6］。3.2.1肠溶薄荷油胶囊肠溶薄荷油具有抗炎、抗氧化、解痉和镇静的作用，已被证实可有效缓解部分FAP患儿的腹痛症状［36］。ESPGHAN/NASPGHAN指南推荐可作为大龄儿童及青少年FAP治疗的二线选择［6］。由于潜在的呼吸抑制作用，不推荐用于2岁以下婴幼儿［9］。3.2.2三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）三环类抗抑郁药、SSRIs在FAP治疗中应用广泛，其作用机制不仅限于抗抑郁，还包括镇痛和调节胃肠动力。低剂量的阿米替林可改善IBS患儿的腹泻症状［37］。对于AM，阿米替林、普萘洛尔、赛庚啶和苯噻啶等药物均有较好的预防发作效果［38］，但需关注其不良反应，谨慎应用。SSRIs类药物在青少年中使用可能增加自杀意念的风险，需仔细评估、密切监测，ESPGHAN/NASPGHAN指南特别指出，不推荐SSRIs类药物西