支气管肺炎病历模板

支气管肺炎病历模板一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]出生地：[省/市/县]现住址：[详细住址]入院日期：[年月日时]记录日期：[年月日时]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]联系方式：[联系电话]二、主诉[主要症状1][持续时间]，伴[主要症状2][持续时间]。（例如：发热伴咳嗽咳痰X天，加重伴喘息X天。）三、现病史患者缘于入院前[具体天数/周数]，无明显诱因/或因[明确诱因，如受凉、劳累等]出现[主要症状1，如发热]，体温最高达[具体体温，如XX.X℃]，热型[如稽留热、弛张热、不规则热]，无/伴寒战、抽搐。同时/随后出现[主要症状2，如咳嗽]，初期为[干咳/刺激性咳嗽/咳少量白色黏液痰]，逐渐转为[咳黄色脓痰/绿色痰/痰中带血丝/泡沫痰]，量[少量/中等量/大量]，易/不易咳出。[描述咳嗽频率，如阵发性咳嗽、昼夜差异等]。入院前[具体天数]，患者上述症状加重/或出现[新的重要症状，如喘息、气促、呼吸困难]，表现为[具体描述，如活动后明显、安静时亦有、鼻翼扇动、三凹征等]。无/伴有[伴随症状，如胸痛（部位、性质、与呼吸关系）、胸闷、乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻、精神萎靡、烦躁不安等]。发病以来，患者精神状态[尚可/差/萎靡/烦躁]，食欲[尚可/差/纳差]，睡眠[尚可/欠佳/差]，大小便[如常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻约X公斤]。曾于[入院前诊疗机构名称，如当地诊所、医院]就诊，行[检查项目，如血常规、胸片等]示[主要检查结果]，诊断为“[诊断名称]”，予[具体药物名称及用法，如“头孢XX口服”、“氨溴索雾化”等]治疗[具体天数]，症状[无明显缓解/部分缓解/加重]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入院。患者自发病以来，无意识障碍，无咯血，无明显呼吸困难（或具体描述呼吸困难程度）。四、既往史平素健康状况：良好/一般/较差。既往疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/或有“[疾病名称1]”病史[年限]，规律服用“[药物名称]”治疗，病情控制[良好/一般/欠佳]。有“[疾病名称2]”病史[年限]，[诊治情况]。手术史：否认手术史。/或曾于[年月]因“[疾病名称]”在[医院名称]行[手术名称]术，术后恢复[良好/欠佳]。外伤史：否认外伤史。/或曾于[年月]受[外伤性质]伤，[诊治及恢复情况]。输血史：否认输血史。/或曾于[年月]因“[原因]”输血[量]ml，无不良反应。过敏史：否认药物及食物过敏史。/或对“[过敏原]”过敏，表现为[过敏反应]。预防接种史：按国家规定/当地规定/不详规律预防接种。五、个人史出生及居住地：生于原籍，久居本地。有无疫区、疫水接触史，有无特殊地区（如高原、粉尘区）居住史。生活习惯：有无吸烟史[年数]，[支/日]，[已戒/未戒][年数]。有无饮酒史[年数]，[两/日或ml/日]，[已戒/未戒][年数]。有无其他不良嗜好。职业及工作环境：有无粉尘、有毒物质接触史，有无放射性物质接触史。婚姻及生育史：（根据患者情况详细记录或省略）冶游史：否认冶游史。（必要时详细询问）六、婚育史（根据患者年龄及婚姻状况选择性记录）婚姻状况：[如已婚]，结婚年龄[岁]，配偶健康状况[良好/具体疾病]。生育史：育有[子女人数]，子女健康状况[良好/具体疾病]。（女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。）七、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无结核病等呼吸系统传染病史。已故亲属需注明死因及年龄。八、体格检查T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHgSpO2：[血氧饱和度]%（[未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min/面罩吸氧等]状态下）一般情况：发育正常/迟缓/超常，营养良好/中等/不良/肥胖/消瘦，神志清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，精神萎靡/烦躁/尚可，自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。皮肤黏膜：色泽正常/潮红/苍白/黄染/发绀，无皮疹、出血点、瘀斑，弹性可，无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，瞳孔等大等圆，直径约[XX]mm，对光反射灵敏。口唇[红润/发绀/干裂]，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部[无充血/轻度充血/明显充血]，双侧扁桃体[无肿大/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°肿大，有无脓点或渗出]。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称/不对称，无畸形，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，肋间隙正常/增宽/变窄。肺脏：*视诊：呼吸动度对称/不对称，[增强/减弱]。*触诊：语颤对称/减弱/增强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。*叩诊：双肺叩诊呈清音/过清音/浊音/实音。肺下界位于右锁骨中线第[X]肋间，左腋中线第[X]肋间，移动度约[X]cm。*听诊：双肺呼吸音粗/清，可闻及[干性啰音（部位、范围、性质，如哮鸣音、鼾音）/湿性啰音（部位、范围、性质，如粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音/捻发音）]，以[左/右][上/中/下]肺为著。未闻及胸膜摩擦音。心脏：*视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[X]cm，搏动范围正常。*触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感。*叩诊：心界不大/向左下扩大/向两侧扩大（具体描述心界各径线，如：左界位于……）。*听诊：心率[XX]次/分，律齐/不齐，心音有力，P2[A2/P2]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：*视诊：腹平坦/膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。*触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。*叩诊：鼓音，肝肾区无叩痛。*听诊：肠鸣音正常，[X]次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要选择检查或省略）未查/正常/异常描述。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。九、辅助检查血常规：（[日期]，[医院名称]）WBC[数值]×10^9/L，N%[数值]%，L%[数值]%，NEUT#[数值]×10^9/L，RBC[数值]×10^12/L，Hb[数值]g/L，PLT[数值]×10^9/L。CRP：（[日期]，[医院名称]）[数值]mg/L。PCT：（[日期]，[医院名称]）[数值]ng/ml。胸部影像学：（[日期]，[医院名称]，[检查类型：胸片/CT]）[详细描述影像学所见，例如：胸片示双肺纹理增多、模糊，沿肺纹理可见散在斑片状模糊影，以双下肺为著，心影大小形态正常，膈面光整，肋膈角清晰/变钝。或CT示双肺可见散在斑片状、结节状高密度影，边缘模糊，部分可见支气管充气征，以XX肺叶/段为主。]病原学检查：（如有，例如痰培养、血培养、呼吸道病毒检测等）[结果描述]。其他检查：（如心电图、生化等，根据病情列出）[检查项目及结果]。十、初步诊断支气管肺炎（[左/右/双][肺叶/肺段，如未明确可不写]）十一、诊断依据1.病史：急性起病，有[发热、咳嗽、咳痰、喘息等]等典型症状，病程[时长]。2.体格检查：肺部听诊可闻及[干湿性啰音的具体描述]。3.辅助检查：血常规提示[白细胞及中性粒细胞升高/降低，或淋巴细胞升高等符合感染的表现]；胸部影像学检查（胸片/CT）显示[符合支气管肺炎的影像学改变，如斑片状阴影等]。十二、鉴别诊断1.急性支气管炎：患者通常以咳嗽为主要症状，可伴咳痰，肺部听诊可闻及干啰音或不固定的粗湿啰音，胸部影像学检查多表现为肺纹理增多、增粗，一般无斑片状实变影，可资鉴别。但部分重症支气管炎与支气管肺炎早期不易鉴别，需结合动态观察及影像学检查。2.支气管哮喘急性发作：哮喘患者多有反复发作喘息史，肺部听诊以广泛哮鸣音为主，缓解期可无症状及体征，支气管舒张试验或激发试验阳性有助于鉴别。但若哮喘合并感染，可出现类似肺炎表现，需结合病史及病原学检查。3.肺结核：肺结核患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽咳痰持续时间较长，可有咯血。胸部影像学检查可见结核病灶多位于上叶尖后段、下叶背段，可有钙化、空洞形成等特点。PPD试验、痰找抗酸杆菌等检查有助于鉴别。4.支气管异物：多见于婴幼儿，有异物吸入史，突然出现呛咳、呼吸困难，肺部听诊可闻及单侧呼吸音减低或局限性哮鸣音，胸部影像学检查可发现异物阻塞征象或肺不张、肺气肿，支气管镜检查可明确诊断。5.其他：根据患者年龄、基础疾病及临床表现，还需与肺脓肿、间质性肺炎、肺水肿等疾病相鉴别。十三、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱；*C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；*痰培养+药敏试验，必要时行血培养+药敏试验、呼吸道病毒抗原/核酸检测、肺炎支原体/衣原体抗体检测；*胸部正侧位片（必要时复查或行胸部CT检查）；*心电图。*根据病情需要选择血气分析、凝血功能等检查。2.抗感染治疗：根据患者年龄、发病场所（社区获得性或医院获得性）、病情严重程度、当地病原菌流行情况及药敏试验结果，经验性选择敏感抗生素，待病原学结果回报后及时调整。3.对症支持治疗：*止咳、化痰：选用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，必要时雾化吸入治疗。*平喘：若有喘息，可给予支气管舒张剂（如β2受体激动剂、抗胆碱能药物）雾化吸入或静脉使用。*退热：体温超过38.5℃或因发热引起明显不适时，给予物理降温或退热药物。*氧疗：对于SpO2<90%或有呼吸困难表现者，给予鼻导管或面罩吸氧，维