【918】骨折的概述（二）

骨折概述——外科学医学生文献学习第四节骨折愈合过程PART.04一、骨折愈合三大阶段1.血肿炎症机化期时间：骨折后约2周完成。早期变化：骨折致血管破裂，断端周围形成血肿；伤后6～8小时血肿凝固成血块。局部反应：骨折端缺血、组织坏死，引发无菌性炎症；炎症细胞浸润，清除血块、坏死组织与死骨。组织修复：毛细血管增生、肉芽组织形成；肉芽组织机化，转变为纤维结缔组织。最终结果：形成纤维连接，初步连接骨折两端。早期成骨：骨外膜成骨细胞早期增生，形成平行于骨干的骨样组织。图片（可删）一、骨折愈合三大阶段2.原始骨痂形成期时间：成人约3～6个月。成骨方式：以膜内成骨为主，速度快；骨外膜作用最重要，骨外膜损伤不利于骨折愈合。骨痂形成骨外膜增生→形成外骨痂骨内膜增生→形成内骨痂愈合特点：骨样组织逐渐骨化、钙化，骨痂强度不断增强，可抵抗肌肉收缩、剪力、旋转力。影像学表现：X线可见骨折端梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。阶段意义：此期结束达到骨折临床愈合。图片（可删）一、骨折愈合三大阶段3.骨痂改造塑形期时间：约1～2年。核心机制：遵循Wolff定律，骨骼随应力重新改建。改建过程应力轴线上：成骨细胞活跃，骨小梁增粗、排列规则，形成致密板层骨；应力轴线外：破骨细胞活跃，多余骨痂逐渐吸收清除；死骨经爬行替代吸收，髓腔重新疏通重建。最终结局：骨折处恢复正常骨解剖结构，组织学、影像学可完全不留痕迹。图片（可删）二、骨折临床愈合标准骨折局部无压痛、无纵向叩击痛；01骨折局部无异常活动；02X线检查：骨折处可见连续性骨痂生长，骨折线模糊。03第五节影响骨折愈合的因素PART.05一、全身因素年龄儿童、青少年新陈代谢旺盛，成骨能力强，骨折愈合速度快。成人愈合速度中等；老年人机能减退、钙吸收差，愈合明显延迟。举例：新生儿股骨骨折约2周坚固愈合，成人股骨骨折常需3个月左右。健康状况全身营养差、慢性消耗性疾病可显著延缓骨折愈合。高危疾病：糖尿病、营养不良、恶性肿瘤、钙磷代谢紊乱等。二、局部因素骨折类型斜形、螺旋形骨折：断面接触面大，愈合较快。横形骨折：断面接触面积小，愈合较慢。多发骨折、一骨多段骨折：损伤重、血供差，愈合延迟。二、局部因素骨折部位血液供应（最关键局部因素）骨折端血运丰富→愈合快。骨折端血供差或完全中断→易延迟愈合、不愈合、缺血性坏死。典型考点：股骨颈头下型骨折，股骨头血供几乎中断，极易坏死、不愈合。二、局部因素软组织损伤程度严重闭合损伤、开放性骨折，可破坏周围肌肉、血管、骨膜。骨膜与血管受损，直接打断成骨与血供，严重阻碍骨折愈合。二、局部因素软组织嵌入肌肉、肌腱、血管、筋膜等嵌夹于两骨折断端之间。阻碍断端紧密对合、接触，直接导致骨折延迟愈合，甚至骨折不愈合。二、局部因素局部感染开放性骨折处理不当继发感染，可引发化脓性骨髓炎。造成软组织坏死、死骨形成、局部炎症持续破坏，严重抑制骨痂生长。三、不当治疗因素反复多次手法复位多次粗暴复位，损伤周围软组织与骨外膜，破坏局部血运。不利于骨痂生长，延缓愈合。切开复位损伤过大手术中广泛剥离软组织、过多剥离骨膜。破坏骨折段血供，造成骨折延迟愈合、不愈合。三、不当治疗因素清创不当开放性骨折清创时，盲目过多摘除游离碎骨片。造成骨质缺损，骨连续性缺损，导致骨折难以愈合。牵引过度骨牵引力量过大，使骨折端分离、出现间隙。同时引发局部血管痉挛、血供减少，导致愈合不良。三、不当治疗因素功能锻炼不合理过早、剧烈、不当活动：破坏骨折稳定性，影响愈合。规范适度锻炼：促进血液循环、消肿、防肌萎缩与关节僵硬，促进愈合。外固定不牢固固定不稳，骨折断端持续受剪力、旋转力牵拉。干扰骨痂形成与钙化，无法稳定愈合。第六节骨折的急救PART.06一、骨折急救总体目的以简单、有效的方式：抢救生命、保护患肢、快速转运，为后续规范治疗创造条件；严重骨折（骨盆骨折、股骨骨折等）常合并多发伤，急救优先评估全身情况。0102二、骨折急救四大措施1.抢救休克优先快速评估全身生命体征，首要处理休克、致命性损伤。休克患者：注意保暖，减少不必要搬动，条件允许立即补液、输血。合并颅脑损伤、昏迷者：重点保持呼吸道通畅，防止窒息。二、骨折急救四大措施2.包扎伤口一般开放性伤口：首选加压包扎止血，减少出血、减轻污染。大血管大出血、加压无效：使用止血带止血，严格记录压力、结扎时间。伤口覆盖无菌敷料或清洁布料，降低继发感染。骨折端外露污染、无血管神经压迫：严禁现场复位，避免污染物带入深部组织，待医院清创后再复位。若包扎中骨折端自行滑入伤口，需特殊标记记录，便于院内清创评估。3.妥善固定固定原则凡疑似骨折，一律按骨折处理；闭合性骨折不必强行脱去衣裤鞋袜，减少搬动与疼痛；肢体严重肿胀，可剪开衣袖、裤腿，解除局部压迫。畸形骨折处理骨折明显畸形、有刺破皮肤或损伤血管神经风险时，可轻度牵引矫正，再予以固定。固定目的防止搬运中骨折端刺伤血管、神经、内脏；减少断端活动，缓解疼痛；稳定患肢，方便转运。固定方式优先使用夹板，亦可就地取材：木板、木棍、树枝等；无固定材料：上肢固定于胸壁，下肢与健侧肢体捆绑固定；脊柱骨折：采用平移法、滚动法搬运，禁止扭曲、弯腰。二、骨折急救四大措施二、骨折急救四大措施4.迅速转运经止血、包扎、妥善固定等初步处理后，快速送往就近医院；优先保障生命稳定，再完善骨折专科治疗。第七节骨折的治疗原则PART.07骨折治疗三大原则1.复位定义：将发生移位的骨折断端，恢复至正常或接近正常解剖关系。作用：重建骨骼支架连续性与力线，为愈合和功能恢复奠定基础。2.固定定义：维持骨折复位后的良好对位、对线，防止再移位。地位：骨折愈合的关键。意义：保证骨折在稳定环境下顺利骨痂生长，实现牢固愈合。3.功能锻炼与康复治疗前提：不破坏骨折固定、不影响骨折稳定性。内容：早期开展患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织规律舒缩活动。作用：促进血液循环、减轻肿胀、预防肌萎缩、关节僵硬、骨质疏松；早期合理康复，是患肢功能完全恢复的重要保障。一、骨折的复位（一）复位标准解剖复位概念：骨折复位后，对位、对线完全恢复正常解剖关系。对位：两骨折端接触面恢复正常。对线：两骨折段纵轴关系完全正常。为最理想复位标准。图片（可删）一、骨折的复位（一）复位标准2.功能复位概念：未完全恢复解剖形态，但骨折愈合后，肢体功能无明显影响。功能复位统一标准：旋转移位、分离移位：必须完全矫正；成角移位：关节附近骨折须完全矫正，避免负重失衡、继发创伤性关节炎；肱骨干轻度成角可耐受；对位要求：长骨干横形骨折：骨折端对位≥1/3；干骺端骨折：骨折端对位≥3/4。一、骨折的复位（二）复位方法手法复位（闭合复位）定义：通过徒手操作，在体外使骨折断端复位。操作要求：动作轻柔，力争一次复位成功。禁忌：避免粗暴操作、反复多次复位，防止损伤骨膜及软组织，延缓骨折愈合。目标：优先达到功能复位，达不到则改行切开复位。一、骨折的复位（二）复位方法切开复位定义：手术切开皮肤、软组织，直视下暴露骨折端，直视完成复位。切开复位适应证：骨折端之间有肌肉、肌腱等软组织嵌入；关节内骨折，要求解剖复位；骨折合并重要血管、神经损伤；多发性骨折；不稳定骨折：斜形、螺旋形、粉碎性骨折；脊柱骨折合并脊髓损伤；老年四肢骨折，需早期下床活动、减少卧床并发症者。骨折固定分为两大类：外固定：固定器材位于身体外部内固定：固定器材植入身体内部二、骨折的固定二、骨折的固定1.外固定常用：小夹板、骨科支具、石膏绷带、持续牵引、骨外固定器等。（1）小夹板材质：木板、竹板、弹性塑料板。适用：四肢闭合性、无移位、稳定性骨折。缺点：易发生骨折再移位、压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，严重可致肢体坏疽，现已少用。（2）骨科固定支具适用：四肢闭合稳定性骨折、关节周围软组织损伤。二、骨折的固定1.外固定(3)石膏绷带固定指征开放性骨折清创缝合术后；骨折切开复位内固定术后，辅助外固定；骨关节畸形矫正、关节融合术后，维持矫正位置；化脓性关节炎、骨髓炎患肢制动，限制感染扩散。二、骨折的固定1.外固定(3)石膏绷带

注意事项①

抬高患肢、垫枕放置，促进静脉回流、减轻肿胀；②

石膏塑形期用手掌托扶，禁止手指按压，防止局部压疮、溃疡；③

石膏未完全凝固前，严禁活动、搬动关节，避免石膏断裂；④

密切观察远端：皮色、皮温、毛细血管充盈、感觉、指/趾活动；⑤

出现剧烈疼痛、麻木、发绀、皮温降低→提示包扎过紧，立即全长纵行切开减压，防止坏疽；⑥

肿胀消退后石膏松动、固定失效，需及时更换；⑦

固定期间主动肌肉收缩锻炼，未固定关节早期活动，预防僵硬与肌萎缩二、骨折的固定1.外固定（4）头颈及外展支具头颈支具：用于颈椎损伤固定。外展支具：肩关节骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤；优势：患肢抬高消肿，避免重力牵拉造成骨折分离移位。图片（可删）二、骨折的固定外固定（5）持续牵引兼具复位＋外固定双重作用。分类：皮肤牵引、枕颌带牵引、骨牵引。适用指征：颈椎骨折脱位：枕颌带牵引、颅骨牵引；股骨骨折：股骨牵引、胫骨结节骨牵引；胫骨骨折：跟骨牵引。图片（可删）二、骨折的固定外固定（6）骨外固定器适用范围开放性骨折；闭合性骨折合并广泛软组织损伤；骨折合并感染、骨折不愈合；截骨矫形、关节融合术后。优点固定牢固、方便伤口换药、不限制关节活动、可早期功能锻炼。图片（可删）二、骨折的固定2.内固定定义闭合复位或切开复位完成后，植入金属内置物，将复位后的骨折端牢固固定。常用内固定材料接骨板、螺丝钉、加压钢板、带锁髓内钉等。特点固定坚强、对位对线稳定，可早期活动，利于功能恢复。三、骨折康复治疗总述康复治疗为骨折治疗三大原则之一；早期规范锻炼可预防并发症、促进骨折愈合、加快肢体功能恢复，需在医师指导下进行。三、骨折康复治疗核心目标：促进局部血液循环、消除肿胀、预防肌肉萎缩。锻炼方式：以患肢