急性PJI专家共识

【急性假体周围感染专家共识】前言急性假体周围感染（PeriprostheticJointInfection,PJI）是关节置换术后灾难性的并发症之一，尽管医疗技术不断进步，其发生率仍维持在一定水平。急性PJI通常指术后30天内发生的感染，或关节置换术后任何时期因血源性播散导致的新发感染，其起病急骤，进展迅速，若处理不及时或不当，将严重影响患者关节功能，甚至导致肢体残疾，显著降低患者生活质量，并带来沉重的社会经济负担。鉴于急性PJI的复杂性与严重性，为规范其诊断与治疗流程，优化临床决策，改善患者预后，由多学科专家共同参与，基于当前最新临床证据与实践经验，经过反复研讨，制定本专家共识，旨在为临床医师提供具有实用价值的指导。一、定义与流行病学（一）定义急性PJI特指关节置换术后30天内出现的感染，或明确由血源性途径导致的、起病时间在关节置换术后任何阶段的急性感染。其临床特征通常表现为局部红、肿、热、痛等急性炎症反应，可伴或不伴全身中毒症状。（二）流行病学急性PJI的发生率因假体类型、患者基础状况、手术技术及围手术期管理等因素而异。总体而言，初次全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）后急性PJI的发生率相对较低，但一旦发生，后果严重。主要危险因素包括患者自身因素（如糖尿病、肥胖、免疫功能低下、营养不良、皮肤疾病等）及手术相关因素（如手术时间过长、术中污染、假体类型与固定方式等）。二、临床表现与评估（一）临床表现1.全身表现：部分患者可出现发热、寒战、乏力、食欲减退等全身中毒症状，但并非所有患者均有此类表现，尤其在免疫功能相对正常或感染早期的患者中可能不典型。2.局部表现：受累关节出现疼痛、肿胀、皮肤温度升高、活动受限是最常见的局部症状。切口愈合不良、有渗出或窦道形成是感染的重要体征，但急性PJI早期窦道少见。（二）临床评估详细的病史采集和体格检查是诊断的基础。应重点询问关节置换手术史、近期有无感染灶（如呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染）、有无外伤史、近期有无侵入性操作等。体格检查需关注关节局部的红肿热痛、活动度、有无波动感及切口情况。三、诊断方法急性PJI的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学评估及微生物学证据进行综合判断，单一指标难以确诊。（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例升高对急性PJI有一定提示意义，但敏感性不高，部分患者可正常。2.炎症标志物：*血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：是诊断PJI最常用的炎症标志物，两者联合检测可提高敏感性。急性PJI时通常显著升高，但需注意排除其他非感染性炎症因素。*降钙素原（PCT）：在细菌感染时可能升高，尤其在伴有全身症状的患者中，但其在PJI诊断中的特异性和敏感性仍需更多研究证实。3.关节液分析：*关节液白细胞计数（WBC）及中性粒细胞百分比（PMN%）：是诊断PJI的关键指标。对于急性PJI，关节液WBC和PMN%通常显著升高。具体阈值需参考相关指南推荐，并结合临床情况判断。*关节液培养：是明确病原学诊断的金标准。应在使用抗生素前采集足量关节液，进行需氧菌、厌氧菌培养，必要时进行真菌、分枝杆菌培养。多次培养可提高阳性率。*关节液革兰染色：快速简便，但敏感性较低，阴性不能排除感染。（二）影像学检查1.X线片：作为常规检查，可观察假体位置、有无松动、骨溶解等，但在急性PJI早期可能无特异性改变。2.超声检查：可评估关节积液情况，指导关节液穿刺，并可探查软组织肿胀、脓肿等。3.计算机断层扫描（CT）：对于评估假体周围骨质破坏、软组织肿胀、脓肿形成及假体松动有一定帮助。4.磁共振成像（MRI）：对软组织感染的评估具有优势，可清晰显示滑膜炎症、积液、脓肿及骨髓水肿，但金属伪影限制了其在假体评估中的应用。5.核素显像：如三相骨扫描、白细胞标记显像、Gallium-67扫描等，在PJI诊断中具有一定价值，尤其对于诊断困难的病例，可作为辅助手段。（三）微生物学诊断除关节液培养外，术中获取的假体周围组织、滑膜、骨组织及假体超声震荡液培养对明确病原学至关重要。强调严格无菌操作下采集样本，避免污染。对于培养阴性的PJI，需考虑苛养菌、厌氧菌或特殊病原体感染的可能，可采用分子生物学方法（如PCR）辅助诊断。（四）诊断标准目前国际上广泛采用的是肌肉骨骼感染学会（MSIS）或国际骨与关节感染学会（IOA）的诊断标准。符合以下主要标准之一，或次要标准中符合多项，即可诊断为PJI：*主要标准：1.存在与假体相通的窦道。2.术中发现脓性分泌物。3.至少两份来自假体周围组织或关节液的培养结果为同一病原体。*次要标准：1.关节液WBC计数或PMN%达到诊断阈值。2.ESR和CRP升高。3.关节液中存在白细胞酯酶阳性。4.术中发现大量白细胞浸润。四、治疗原则与策略急性PJI的治疗目标是彻底清除感染灶，保留或重建关节功能，防止感染复发。治疗方案需个体化，综合考虑患者年龄、全身状况、感染时间、病原菌种类及药敏结果、假体稳定性等因素。（一）抗生素治疗抗生素是PJI治疗的重要组成部分，但必须在充分外科干预的基础上应用。1.早期经验性抗生素治疗：在获得病原学结果之前，应根据感染的可能来源（如皮肤、呼吸道等）和本地区病原菌流行特点，选择广谱、强效抗生素，覆盖革兰阳性菌（尤其是葡萄球菌）和革兰阴性菌。2.目标性抗生素治疗：根据药敏试验结果调整抗生素，选择敏感、组织穿透性好、能在假体周围达到有效浓度的抗生素。3.给药途径与疗程：急性期通常需静脉给药，待感染控制、临床症状改善后，可根据情况转为口服生物利用度高的抗生素。疗程需足够长，具体时长需结合手术方式和患者对治疗的反应综合判断。（二）手术治疗手术是清除感染源的关键手段。常用的手术方式包括：*适应症：严格掌握适应症是成功的关键。通常适用于：①急性感染（症状持续时间短，一般认为<3周）；②假体固定牢固；③无窦道形成；④病原菌对抗生素敏感，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌或链球菌等毒力较低的细菌；⑤患者全身状况能耐受手术。*操作要点：彻底清除所有坏死组织、脓液、滑膜及感染的肉芽组织，反复大量生理盐水冲洗，更换所有可活动的聚乙烯衬垫、金属头/颈等。2.一期假体翻修术：*适应症：在严格选择的病例中可以考虑，如患者全身状况良好、感染控制条件佳、病原菌明确且对抗生素高度敏感、软组织条件良好等。技术要求高，需结合丰富的临床经验。3.二期假体翻修术：*操作步骤：第一期彻底清创，取出所有假体及骨水泥，植入含抗生素的骨水泥间隔物（静态或动态）；全身应用敏感抗生素；待感染控制（炎症标志物正常、临床症状消失、多次培养阴性）后，进行第二期假体再植入。4.关节融合术或截肢术：作为挽救性手术，仅适用于感染无法控制、关节功能严重受损、患者全身状况极差，无法耐受复杂翻修手术的终末期病例。（三）辅助治疗包括营养支持、控制基础疾病（如糖尿病、免疫抑制状态）、局部伤口护理等，对提高治疗成功率至关重要。五、术后管理与随访急性PJI治疗后需进行长期、规范的随访，监测感染是否复发。1.抗生素疗程管理：严格按照治疗方案完成抗生素疗程，密切观察药物不良反应。2.临床与实验室监测：定期复查ESR、CRP等炎症标志物，评估临床症状和体征变化。3.影像学评估：定期复查X线片，观察假体位置、骨整合及有无松动迹象。4.功能康复：在感染控制的前提下，指导患者进行适当的关节功能锻炼，促进关节功能恢复。5.复发的警惕：告知患者感染复发的可能症状，如关节疼痛、肿胀、发热等，一旦出现需及时就诊。随访时间应至少持续数年。六、预防急性PJI的预防重于治疗，应贯穿于术前、术中和术后各个环节。1.术前优化：积极治疗基础疾病（如控制血糖、改善营养状况），筛查并处理潜在感染灶，严格皮肤准备。2.术中控制：严格无菌操作技术，维持手术室良好通风环境，缩短手术时间，合理使用预防性抗生素（术前30-60分钟静脉滴注，手术时间超过3小时或失血量较大时可追加一剂）。3.术后管理：加强伤口护理，避免切口感染；鼓励患者早期活动，减少并发症；对高危患者密切监测感染征象。总结与展望急性假体周围感染的诊断与治疗仍是骨科临床面临的重大挑战。早期准确诊断、及时有效的外科干预联合敏感抗生素治疗是改善预后的关键。本共识基于当前证据和专家经验，为临床实践提供参考。然而，PJI的复杂性决定了个体化治疗的重要