儿科过敏性紫癜及HIE试题

儿科过敏性紫癜及HIE试题在儿科临床实践中，过敏性紫癜与新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是两类性质不同但均需高度重视的疾病。前者是儿童时期最常见的血管炎之一，涉及多系统损害，后者则关乎新生儿期脑损伤的防治与远期预后。本文通过模拟试题形式，结合临床实际，对这两种疾病的核心知识点进行梳理与解析，旨在帮助儿科医师巩固理论基础，提升临床判断与决策能力。第一部分：过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura,HSP）过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。其临床特点为非血小板减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血及肾脏损害。掌握其临床表现、诊断要点及治疗原则，对改善患儿预后至关重要。一、选择题（A1型题）1.关于过敏性紫癜皮疹的特点，下列哪项描述最为准确？A.多见于躯干部位，对称性分布B.皮疹初起为红色斑丘疹，压之褪色，可融合成片C.典型皮疹为紫红色瘀点、瘀斑，多位于下肢及臀部，对称分布，分批出现D.皮疹多伴明显瘙痒，愈后留有色素沉着E.皮疹形态单一，持续时间短，数小时内消退答案：C解析：过敏性紫癜的皮疹是其特征性表现。典型皮疹为紫红色瘀点或瘀斑，按压不褪色，这是与其他过敏性皮疹的重要鉴别点。它们好发于负重部位，以双下肢及臀部为主，且常呈对称性分布，分批出现，新旧皮疹可同时存在。躯干部位相对少见（A错）。皮疹初起可为荨麻疹或粉红色斑丘疹，很快转变为紫癜（B错）。一般瘙痒不明显（D错），消退后可留有暂时性色素沉着。皮疹形态多样，持续时间不等（E错）。2.过敏性紫癜患儿最常见的胃肠道并发症是：A.肠套叠B.肠梗阻C.消化道出血D.肠穿孔E.急性胰腺炎答案：C解析：胃肠道症状是过敏性紫癜常见的系统表现，约2/3患儿可出现。主要表现为腹痛，多为阵发性脐周或下腹部绞痛，可伴恶心、呕吐。最常见的并发症是消化道出血，轻重不一，从大便潜血阳性到大量便血均可发生。肠套叠（A）是较为严重但相对少见的并发症，多发生于病程早期。肠梗阻（B）、肠穿孔（D）则更为罕见。急性胰腺炎（E）不是HSP的典型胃肠道并发症。3.过敏性紫癜肾脏损害的临床特点，以下哪项是错误的？A.可表现为血尿、蛋白尿、管型尿B.肾脏损害多发生于起病后1-8周内C.少数患儿可表现为肾病综合征或急进性肾炎D.一旦出现尿检异常，即为慢性肾炎，预后不良E.肾脏受累的严重程度是决定过敏性紫癜远期预后的关键因素答案：D解析：过敏性紫癜肾脏损害（紫癜性肾炎）是影响预后的最重要因素。其发生率约为20%-60%，多发生于起病1-8周内（B对）。临床表现轻重不一，从单纯血尿、蛋白尿（A对）到肾病综合征、急进性肾炎（C对）均可出现。并非所有尿检异常都会进展为慢性肾炎。多数患儿肾脏损害较轻，经过合理治疗后可完全恢复，仅少数（尤其是表现为大量蛋白尿、肾功能急剧恶化者）可能发展为慢性肾功能不全。因此，D选项的说法是错误的。E选项正确，强调了肾脏受累的重要性。二、选择题（A2型题）4.患儿，男，6岁，因“双下肢皮疹3天，腹痛1天”入院。查体：T37.5℃，双下肢可见散在紫红色瘀点、瘀斑，对称分布，部分融合，压之不褪色。脐周有轻压痛，无反跳痛。血常规：WBC11.0×10⁹/L，N0.65，L0.30，PLT250×10⁹/L。尿常规：蛋白（-），潜血（-）。最可能的诊断是：A.特发性血小板减少性紫癜B.过敏性紫癜（单纯皮肤型）C.过敏性紫癜（腹型）D.风湿性关节炎E.急性阑尾炎答案：C解析：该患儿有典型的过敏性紫癜皮疹（双下肢、紫红色、瘀点瘀斑、对称、压不褪色），同时伴有腹痛，脐周压痛，血小板计数正常，故首先考虑过敏性紫癜。根据其伴随症状（腹痛），分型应为腹型（Henoch型）。单纯皮肤型（B）无消化道症状。特发性血小板减少性紫癜（A）血小板显著减少，与本病例不符。风湿性关节炎（D）主要表现为大关节游走性肿痛，皮疹非紫癜样。急性阑尾炎（E）腹痛多为右下腹固定压痛、反跳痛，白细胞及中性粒细胞升高更显著，无典型紫癜皮疹。三、简答题简述过敏性紫癜的治疗原则。参考答案：过敏性紫癜的治疗原则主要包括：1.一般治疗与护理：急性期应卧床休息，避免剧烈活动。注意寻找和避免接触过敏原，如可疑食物、药物等。有消化道出血时，应根据出血量禁食或给予流质、半流质饮食。2.对症治疗：*关节肿痛：可使用非甾体抗炎药（如布洛芬），但应注意其对胃肠道的刺激，尤其在腹型患儿中需谨慎。*腹痛：可予解痉药（如颠茄合剂）。严重腹痛或出现消化道出血时，需禁食，静脉补液，必要时应用糖皮质激素。3.糖皮质激素的应用：并非所有患儿均需使用。主要用于：*严重腹痛或消化道出血；*表现为肾病综合征或急进性肾炎者；*严重关节肿痛影响活动。使用时应根据病情决定剂量和疗程，注意逐渐减量停药，避免突然停药。4.免疫抑制剂：对于激素治疗无效或依赖，以及表现为急进性肾炎的患儿，可考虑加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，需在专科医生指导下使用，并监测副作用。5.抗凝治疗：对于有高凝状态、肾脏病变较重或有血栓形成倾向者，可酌情使用抗凝药物，如双嘧达莫。6.肾脏损害的治疗：参照肾小球肾炎的治疗原则，根据蛋白尿和血尿的程度以及肾功能情况制定个体化方案，必要时请肾内科会诊。7.中医中药：可作为辅助治疗，辨证施治。治疗过程中应密切监测尿常规变化，以便早期发现肾脏损害，并定期随访，评估预后。第二部分：新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic-IschemicEncephalopathy,HIE）新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。HIE是新生儿窒息后的严重并发症，重者可造成永久性神经功能障碍。早期识别、及时干预是降低死亡率和致残率的关键。一、选择题（A1型题）1.新生儿缺氧缺血性脑病的主要病因是：A.宫内感染B.围生期窒息C.新生儿败血症D.脑血管畸形E.低血糖答案：B解析：围生期窒息（包括产前、产时和产后短时间内的窒息）是新生儿缺氧缺血性脑病最主要、最根本的病因。窒息导致脑组织缺氧、缺血，引起一系列病理生理改变，最终导致脑损伤。其他选项如宫内感染（A）、败血症（C）、脑血管畸形（D）、低血糖（E）等也可能引起新生儿脑损伤，但并非HIE的主要病因。2.评估新生儿缺氧缺血性脑病严重程度的主要依据是：A.出生时Apgar评分B.生后24小时内的临床表现C.头颅CT检查结果D.脑电图改变E.临床表现、病程及辅助检查的综合判断答案：E解析：HIE的严重程度评估需要结合多方面因素。虽然生后72小时内（尤其是24-48小时内）的临床表现（意识状态、肌张力、原始反射、有无惊厥、瞳孔变化、呼吸节律等）是分度的主要依据（B有一定道理），但Apgar评分（A）可反映窒息的严重程度和复苏效果，对HIE的诊断有提示意义。头颅影像学检查（如B超、CT、MRI，C）可帮助了解脑损伤的部位、范围和性质，脑电图（D）可反映脑功能状态。因此，综合临床表现、病程进展以及各项辅助检查结果进行判断，才是最为全面和准确的评估方法。二、选择题（A2型题）3.患儿，男，系G1P1，孕39周，因“胎心减慢”行剖宫产娩出，出生时Apgar评分1分钟2分，5分钟5分，10分钟7分。生后不久即出现嗜睡，不易唤醒，肢体肌张力减弱，原始反射（吸吮、拥抱反射）减弱。生后6小时出现肢体小抽动。该患儿最可能的诊断是：A.新生儿低血糖B.新生儿缺氧缺血性脑病（中度）C.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）D.新生儿化脓性脑膜炎E.新生儿胆红素脑病答案：B解析：该患儿有明确的围生期窒息史（胎心减慢，Apgar评分1分钟2分，提示重度窒息）。生后出现神经系统症状：嗜睡（意识障碍）、肌张力减弱、原始反射减弱，并在6小时出现惊厥（肢体小抽动）。根据这些临床表现，符合新生儿缺氧缺血性脑病的诊断。分度方面，重度HIE（C）表现为昏迷、肌张力松软、原始反射消失、频繁惊厥、瞳孔不等大、呼吸不规则等，该患儿尚未达到此程度。中度HIE表现为嗜睡、肌张力减低、原始反射减弱、可有惊厥。低血糖（A）、化脓性脑膜炎（D）、胆红素脑病（E）均可有神经系统症状，但该患儿病史及早期表现更支持HIE。需进一步完善相关检查（如血糖、血培养、腰穿、头颅影像学等）以鉴别。三、案例分析题**患儿，女，出生10小时。主诉：生后不哭、反应差10小时。病史：患儿系双胎之大，孕35周，因“母亲胎盘早剥”急诊剖宫产娩出，出生体重2000g。出生时无自主呼吸，心率<60次/分，立即予以气管插管、胸外心脏按压、正压通气等复苏措施，5分钟Apgar评分6分。复苏后转入新生儿重症监护室。查体：T36.0℃（暖箱），P120次/分，R35次/分（呼吸机辅助通气中）。神志昏迷，对外界刺激无反应。全身皮肤苍白，前囟饱满，张力高。双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝。四肢肌张力松软，无自主活动，吸吮反射、拥抱反射均未引出。实验室检查：血气分析示代谢性酸中毒。请回答：1.该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？2.为明确诊断及评估病情，还需完善哪些重要检查？3.简述其现阶段的主要治疗原则。参考答案：1.最可能诊断：新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；早产儿；小于胎龄儿（或适于胎龄儿，需结合该胎龄平均体重判断）；新生儿窒息（重度）；新生儿呼吸窘迫综合征（可能，因早产儿、窒息复苏后，需警惕）。诊断依据：*围生期严重窒息史：母亲胎盘早剥（明确的缺氧缺血病因），早产儿（35周），出生时无自主呼吸，心率<60次/分，需紧急复苏，并5分钟Apgar评分6分（1分钟评分未提供，但结合复苏情况及5分钟评分，提示窒息严重）。*生后不久（10小时内）出现明显的神经系统症状和体征：*意识障碍：昏迷，对外界刺激无反应。*肌张力：松软。*原始反射：吸吮、拥抱反射均未引出。*颅内高压表现：前囟饱满、张力高。*瞳孔对光反射迟钝。这些均符合重度HIE的临床表现。2.需完善的检查：*头颅影像学检查：首选头颅B超，可床旁进行，动态观察脑室旁白质、脑实质及颅内出血情况；病情稳定后可行头颅MRI检查，对于脑损伤的部位、范围及预后判断更有价值。头颅CT对早期出血敏感，但有辐射，不作为首选。*脑电图（EEG）：评估脑功能状态，对HIE的诊断、分度及预后判断有重要意义，尤其对判断是否存在亚临床惊厥。*血气分析及电解质、血糖、血乳酸、肝肾功能等生化检查：监测内环境紊乱情况，指导治疗。*血常规、CRP、血培养：排除感染因素。*凝血功能检查：胎盘早剥可能影响凝血功能，需警惕DIC。*胸片：评估肺部情况，排除肺部疾病或指导呼吸机参数调整。3.现阶段主要治疗原则（基于HIE“三维持、三对症”原则，并结合该患儿重度HIE特点）：*维持良好的通气和换气功能，纠正缺氧和酸中毒：继续呼吸机辅助通气，根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持PaO₂、PaCO₂在正常范围，纠正代谢性酸中毒。*维持脑和全身良好的血液灌注，避免脑灌注压波动：监测血压、心率、尿量，合理补液，必要时应用血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）维持正常血压，保证脑血流灌注，避免血压剧烈波动。*维持血糖在正常高值（5.0-7.0mmol/L）：监测血糖，根据血糖值调整葡萄糖输注速度，避免低血糖加重脑损伤，也需防止高血糖。*控制惊厥：重度HIE患儿惊厥发生率高，该患儿虽未描述惊厥发作，但需密切观察，一旦出现，及时给予抗惊厥药物（首选苯巴比妥钠，负荷量后维持）。*降低颅内压：目前前囟饱满、张力高，提示有脑水肿。可予甘露醇（小剂量、短疗程）或呋塞米。需注意避免过度脱水影响脑灌注。*亚低温治疗评估：对于中重度HIE，在严格掌握适应症和禁忌症的前提下，生后6小时内开始亚低温治疗（选择性头部或全身亚低温）可改善预后。该患儿符合重度HIE，若生后时间在6小时内，生命体征相对稳定，无亚低温禁忌症（如严重出血、严重感染性休克等），应积极考虑实施亚低温治疗，并持续72小时。*对症支持治疗：如保暖、营养支持（病情稳定前予静脉营养）、防治感染、维持内环境稳定等。*严密监护：密切观察意识、肌张力、瞳孔、生命体征及