【923】锁骨骨折+肩锁关节脱位

上肢骨、关节损伤——外科学医学生文献学习01第一节锁骨骨折一、解剖概要锁骨形态：呈S形，是上肢与躯干之间的连接、支撑结构。锁骨远端1/3：扁平状、凸向背侧；作用：利于肌肉、韧带附着牵拉；远端与肩峰构成肩锁关节，由喙锁韧带固定。锁骨近端1/3：菱形、凸向腹侧；与胸骨柄构成胸锁关节，韧带结构坚韧，有胸锁乳突肌附着。二、病因和分类1.流行病学好发人群：儿童、青壮年占全身骨折：5%～10%；占肩关节损伤：44%男女发病比例约：2∶1二、病因和分类2.受伤机制间接暴力（最常见）侧方摔倒、肩部着地，暴力传导至锁骨，多致斜形骨折；手掌/肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，致斜形或横形骨折。直接暴力（少见）胸上方直接撞击锁骨，易造成粉碎性骨折。二、病因和分类3.年龄骨折特点儿童：多为青枝骨折；成人：多为斜形、粉碎性骨折。二、病因和分类4.锁骨骨折三型分类I型中1/3骨折占比：约80%移位特点：近折端：受胸锁乳突肌牵拉→向上、向后移位；远折端：受上肢重力＋胸大肌牵拉→向前、向下、重叠移位。II型外1/3骨折占比：约15%移位：远端因肩部重力向下移位，近端向上移位；移位明显者，需高度怀疑喙锁韧带损伤。III型内1/3骨折占比：仅5%诊疗重点：需排查有无胸锁关节损伤。补充：锁骨开放性骨折临床发生率低。三、临床表现和诊断局部症状与体征锁骨位置表浅、皮下可触及；骨折后局部肿胀、皮下瘀斑。肩关节活动牵拉骨折端，疼痛明显加重。查体可扪及骨折断端，局部局限性压痛，可触及骨摩擦感。三、临床表现和诊断2.特征性体位患者以健侧手托扶患侧肘部，减少肩部活动，减轻骨折端疼痛。头部偏向患侧，缓解胸锁乳突肌牵拉骨折近端引发的牵拉痛。三、临床表现和诊断3.辅助检查典型移位骨折：依靠症状、体征即可临床诊断。无移位骨折、儿童青枝骨折：单纯体格检查易漏诊。确诊必备：肩部正位X线平片，明确骨折部位、分型及移位程度。三、临床表现和诊断毗邻结构及合并损伤解剖毗邻：锁骨后方走行臂丛神经、锁骨下血管。高能量损伤、骨折明显移位时，可合并：肋骨骨折、肺组织损伤；锁骨下血管损伤；臂丛神经损伤。三、临床表现和诊断5.诊断查体要求必须常规检查患侧上肢感觉、运动功能、末梢血液循环；早期识别有无合并神经、血管、胸腔脏器损伤。四、治疗保守治疗儿童青枝骨折、成人无移位骨折无需特殊复位及坚强固定；仅予三角巾悬吊患肢3～6周，即可逐步开始功能活动。锁骨中段骨折非手术治疗适用范围：80%～90%锁骨中段骨折；治疗方式：手法复位+横形“8”字绷带固定。固定后观察要点：严密观察双上肢血液循环、感觉、运动功能；出现肢体肿胀、麻木，提示固定过紧，立即松解调整。后期护理要点：固定约1周后，局部肿胀消退、绷带松弛，易发生骨折再移位；复位后2周内需反复检查固定牢靠度，及时调整绷带松紧。四、治疗2.切开复位内固定手术指征出现以下任一情况，可行切开复位内固定：患者无法耐受“8”字绷带固定，不能配合保守治疗；手法复位后反复再移位，外观畸形明显；骨折合并臂丛神经、锁骨下血管损伤；开放性锁骨骨折；陈旧性锁骨骨折骨折不愈合；锁骨外侧端骨折，合并喙锁韧带断裂。四、治疗3.手术内固定操作要点根据骨折部位、骨折类型、移位程度，个体化选择内固定方式；钢板固定需按锁骨表面形态预先塑形；钢板尽量放置于锁骨上方，避免置于锁骨前方。四、治疗4.锁骨骨折并发症骨折不愈合；骨折畸形愈合；继发血管、神经损伤；肩锁关节、胸锁关节创伤性关节炎；手术相关并发症：切口感染、术后粘连、内固定松动断裂等。第二节肩锁关节脱位02组成结构肩锁关节由肩峰锁骨关节面与锁骨外端肩峰关节面共同构成。关节结构特点部分关节腔内存在纤维软骨盘；关节面多呈垂直走向；关节囊薄弱，自身稳定性差。稳定韧带维持肩锁关节稳定的核心韧带：肩锁韧带喙锁韧带一、解剖概要二、病因和分类发病特点好发人群：青年多见；致病原因：多由外力暴力所致，以直接暴力更常见。受伤机制直接暴力肩峰受直接撞击，肩峰、肩胛骨骤然下移，造成关节囊及周围韧带断裂，引发脱位。间接暴力跌倒时肩部着地，暴力传导至肩锁关节，导致脱位。损伤程度梯度随暴力大小不同，可出现：关节囊挫伤/破裂→韧带挫伤/部分断裂/完全断裂→撕脱骨折→半脱位→完全脱位。二、病因和分类4.临床三型分类I型：肩锁关节囊、韧带仅挫伤，未发生断裂。II型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂；关节呈半脱位状态。III型：肩锁关节囊、韧带完全断裂；关节发生完全脱位。三、临床表现和诊断1.Ⅰ型表现肩部外伤史；肩锁关节局部疼痛、肿胀，肩关节活动时疼痛加重；局部压痛明显；X线平片：无明显骨折及移位。三、临床表现和诊断2.Ⅱ型表现具备Ⅰ型全部症状体征；按压锁骨外端有弹跳感；X线：锁骨外端向上翘起，提示半脱位。三、临床表现和诊断3.Ⅲ型表现具备Ⅰ型全部症状体征；肩外上方肿胀明显，患侧局部隆起畸形；按压锁骨外端弹跳感显著；肩关节活动明显受限；X线：锁骨外端与肩峰关节面完全错位，为完全脱位。四、治疗原则02可选方案：手法复位＋衬垫外固定；缺点：固定可靠性差，易发生压疮，易转为陈旧性半脱位。Ⅱ型损伤04行切开复位内固定；术中尽量修复断裂的肩锁韧带、喙锁韧带；喙锁韧带无法直接修复时，行骨性固