护理科研与论文写作 课件 -第八章-循证护理

第七章

循证护理学习目标1.掌握循证护理的概念、核心要素和循证护理实践的基本步骤，熟悉循证护理常见模式。2.掌握系统的文献检索方式。3.了解文献质量的评价方式，描述证据的分级系统。知识学习目标1.培养学生的循证思维。2.培养学生采用循证方法做出科学有效的临床决策。技能学习目标1.具有科学精神、慎独修养。2.忠于护理事业，愿为祖国卫生事业的发展和人类健康而奋斗。素质情景导入情景描述：目前，在临床外周静脉输液中，外周静脉留置针（简称留置针）得到广泛应用，留置针的护理和管理是临床护士常见的工作内容。不当的护理和管理方式，包括留置时间把握不得当、冲洗液选择不合理，可能会导致静脉炎、堵管、渗液或导管相关性感染等并发症，这些并发症往往会增加患者不适感、延长住院时间、甚至影响疾病的治疗和康复。请思考：1.作为临床护士，你会对留置针进行护理和管理？2.你该如何寻找信息来支持你的决策？3.你又如何判断这些信息的可靠性？01第一节循证护理概述主要内容020304第二节循证护理问题的提出和系统的文献检索第三节证据的质量评价和证据等级第四节证据的综合、传播、应用和效果评价

第一节循证护理概述一、

循证护理概述1.循证护理（evidence-basednursing,EBP）：为护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论、临床经验、病人愿望相结合，进行临床判断和决策的过程。2.循证护理&护理研究护理研究旨在探索未知或验证假设循证护理不仅要基于科学研究结果，还要结合护理人员专业判断、患者偏好及临床情景进行临床决策。可获得的最佳证据指从临床实践或科学研究得来的资料或信息，这些资料或信息经过严格评价能够可信、有效地促进医疗或护理结局向积极方向改变。二、循证护理的基本要素牛津大学循证医学中心证据分级与推荐意见强度（以治疗、预防和病因研究为例）推荐强度证据级别治疗、预防和病因研究I级A同质性随机对照试验的系统综述

B可信区间窄的随机对照试验

C观察结果为“全或无”II级A同质性队列研究的系统综述

B单个队列研究（包括低质量的随机对照试验）

C结局性研究III级A同质性的病例对照研究的系统综述

B单个病例对照研究IV级C系列病例观察、低质量的队列研究和病例对照研究V级D专家意见、基于生理、病例生理和基础研究的证据GRADE证据等级表确定性意义非常低估计的证据效应与真实的证据效应很可能有很大差异低估计的证据效应与真实的证据效应可能有很大差异中等估计的证据效应可能接近真实的证据效应高比较确信估计的证据效应与真实的证据效应很相似护理人员的专业判断护理人员需要根据专业判断筛选最佳证据，以及将文献中的证据应用于临床实际问题进行最佳证据的筛选时，需要观察研究设计是否科学合理；对文献质量评价时，需要掌握评价标准；分析研究结果的真实性等二、循证护理的基本要素患者的需求和偏好平等友好的合作关系，充分了解患者的需求、偏好与价值观。应用证据的临床情景情景的资源分布情况、经济承受能力、文化信仰等。二、循证护理的基本要素JBI循证卫生保健模式该模式认为循证护理实践是应用最佳证据，结合应用证据的临床情景，患者偏好和临床护理人员的专业判断进行的临床决策过程。证据生成、证据整合、证据传播、证据应用知识转化和循证卫生保健关系模式JohnsHopkins循证护理实践模式实践、教育和研究组成的三角关系实践问题、证据和转化三个阶段，共18个步骤三、循证护理实践模式循证问题的提出系统的文献检索证据的质量评价证据的综合证据传播、应用和评价四、循证护理基本步骤第二节循证护理问题的提出和系统的文献检索确定循证问题是开展循证护理的第一步，其结构上应包括5个因素P（Population）为特定的人群；I（Intervention）为研究的干预措施或暴露因素；C（Comparisons）为进行对照或比较的措施；O（Outcomes）为主要的研究结局；S为研究设计。一、循证护理问题的提出对于经外周静脉置入留置针的患者，对脉冲式和静推式两种方式冲管对预防导管堵塞的效果比较，其循证为题为：P：年满18周岁且置入静脉留置针的住院病人；I：使用脉冲式进行留置针冲管；C：使用静推式进行留置针冲管；O：发生堵管的人数占本组总人数的比例；S：随机对照试验。根据这些关键词可准确检索到与临床问题相关的研究证据。课程互动结合你的学习生活，提出1~2个循证护理问题，并说出该问题的5个结构因素。系统的文献检索的基本步骤在循证实践机构形成的数据库中检索是否已有相同主题的系统评价及临床实践指南；在MEDLINE、EMBASE、CINAHL、中国期刊全文数据库（又称中国知网）等中、英文数据库中检索相同或相似主题的原始论文，分析检索到的相关论文的题目、摘要、关键词和主题词帮助进一步确定文献检索的关键词；运用相关主题词和关键词制定检索策略，在所有相关数据库进行检索，初步阅读文题和摘要，对符合纳入排除标准的文献进一步查找并阅读全文；筛查检索出的文献是否符合纳入排除标准，对检索到的文献中列出的参考文献进一步检索。二、系统的文献检索循证护理最常用的循证实践资源数据库：Cochrane图书馆（Cochranelibrary）和JBI循证实践中心数据库临床实践指南库包括：指南协作网（GuidelinesInternationalNetword,GIN），英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence,NICE）、美国国立指南库（NationalGuidelineClearinghous,NGC）及各种专业协会如美国心脏病协会、美国艾滋病资讯协会、美国输液护士协会等。循证实践资源相关期刊有：EvidenceBasedMedicine、EvidenceBasedNursing、WorldviewsofEvidence-basedNursing等1.系统的文献检索常用的医学与护理学数据库有MEDLINE/PubMed、Embase、中国期刊全文数据库（又称中国知网）、万方数据知识服务平台等。此外，循证护理常需检索与护理专业更密切的数据库如CINAHL数据库、英国护理文献索引、中国生物医学文献数据库（CBM）等根据确定的循证问题结合相关论文的研读，选择恰当的检索词。检索词可以是自由词和主题词。主题词是根据美国国立医学图书馆编制的概念化和规范化的文献主题（MedicalSubjectHeadings,MeSH），被标引的主题词包含了它的近义词、同义词，从而提高检索的查准率和查全率。自由词又称为关键词，可来源于文献标题、摘要或者正文，是一种没有规范的词组。2.原始论文检索全身振动训练对老年人平衡能力效果的meta分析作者未检测到相同主题的系统评价和临床指南在相关数据库进行相关原始研究论文检索，帮助确定检索主题词和关键词。检索的数据库有PubMed、Embase、WebofScience、CINAHL、PEDro、Cochranelibrary、中国知网、万方、维普和中国生物医学数据库等。检索词有中文检索词“老年/老人、全身振动训练/振动锻炼、平衡/动态平衡/静态平衡/跌倒/姿势/体位/步态/稳定”。英文检索词“old/elder/ageing/aging/senior、WBV/WBVT/wholebodyvibration/vibrationexercise/vibrationtraining、balance/fall/equilibrium/bodyposture/posturalcontrol/stability”。2.原始论文检索逻辑与（AND）：概念之间交叉或限定关系的一种组配表达式为AANDB检索记录中同时包含有检索词A和检索词B的交集部分文献该运算符常用于缩小检索范围，提高查准率逻辑或（OR）：表示概念之间并列关系的一种组配表达式为AORB检索记录中凡含有检索词A或检索词B的文献该运算符用于扩大检索范围，提高查全率。逻辑非（NOT）：表示概念之间不包含关系的一种组配表达式为ANOTB该运算符用于剔除掉部分文献，缩小检索范围，提高查准率3.制定检索策略全身振动训练对老年人平衡能力效果的meta分析同一结构的关键词采用或（OR）连接如对于循证护理问题PICO中的P：老年或老人，oldORelderORageingORagingORsenior；I：全身振动训练或振动锻炼，WBVORWBVTORwholebodyvibrationORvibrationexerciseORvibrationtraining。而不同结构的关键词采用与（AND）连接，如P和I的关键词：（老年OR老人）AND（全身振动训练或振动锻炼），(oldORelderORageingORagingORsenior)AND(WBVORWBVTORwholebodyvibrationORvibrationexerciseORvibrationtraining)。3.制定检索策略对于进一步查找并阅读的全文，通过检索这些论文所列出的参考文献进行进一步检索，避免遗漏掉重要的相关文献塑料薄膜包裹预防新生儿低体温有效性及安全性的系统评价该研究通过数据库检索获得533篇文献，去重后剩余413篇文献。初步阅读其标题、摘要、关键词和主题词，共40篇文献符合纳入排除。对此40篇文献阅读全文进一步排除24篇不符合纳入排除标准的文献。此外，通过对此40篇文献的参考文献进行筛选，没有获得更多的相关文献。4.全文检索第三节证据的质量评价和证据等级总的来说，文献质量评价的内容主要包括：证据的可信性证据的临床适用性一、证据质量评价的内容研究问题与研究设计是否匹配研究设计是否严谨与其它相关研究结果的相似性1.证据的可信性证据的适用性是指研究结果能够外推到研究对象以外的群体，需考虑一下几个因素：研究样本是否与自己所护理的患者情况相符，如性别、年龄、文化程度、病情严重程度等患者是否能够接受该证据可能带来的弊端实施场所的环境是否支持研究证据的实施，包括人力资源、技术力量、硬件设备、和规章制度等2.证据的临床适用性案例来源：李旭英,程文兰,王一任,等.外周静脉留置针不同拔管时机的随机对照研究[J].中华护理杂志,2020,055(002):272-277。该研究通过多中心随机对照试验设计，探讨了根据不同拔管时机对留置针并发症的影响，试验组为根据临床指征拔除，对照组为常规拔除。二、文献质量评价的方法1.是否采用了真正的随机分组法将研究对象分配到不同的组别？文献评价分析：案例文献中，在“选取与分组”部分，作者提及“采用随机数字表法将患者随机分配至试验组和对照组”。由此判断该研究采用了随机数字发进行分组，做到了真正的随机分组，因此项目1的评价结果为“是”。2.是否在分组时做到了分配隐藏？文献评价分析：在案例文献中未看到有关分配隐藏的描述，并且仔细阅读其试验方法部分，无法确定是否实施了分配隐藏。因此，项目2的评价结果为“不清楚”。3.不同组别在基线上是否具有可比性？文献评价分析：在文献结果部分，结合表1和表2可以看到，两组在年龄、性别、文化程度、职业、科室、穿刺肢体及部位、穿刺次数、血管条件及输注药物等主要特征上基本相当，具有可比性。因此项目3的评价结果为“是”。RCT文献评价工具（澳大利亚JBI循证卫生保健中心,2020）4.是否对研究对象实施了盲法？文献评价分析：在案例文献中未看到有关对研究对象实施盲法的描述，并且仔细阅读其试验方法部分，无法确定是否对研究对象实施了盲法。因此，项目4的评价结果为“不清楚”。5.是否对干预实施者实施了盲法？文献评价分析：本研究的试验组接受的干预措施为根据临床指征拔管，对照组的干预措施为常规拔管。本研究干预措施的性质决定了无法做到对干预实施者实施盲法，因此，项目5的评价结果为“不适用”。6.是否对结果测评者实施了盲法？文献评价分析：文献在“1.2.4资料收集方法”部分对结果评测的描述为：“护士在获得患者的知情同意后，将观察表悬挂于患者床旁，每班次护士观察并评估患者穿刺点周围情况，如有不适，做好记录，拔除留置针”。通过这些信息无法判断是否对结果评测者实施了盲法。因此，项目6的评价结果为“不清楚”。RCT文献评价工具（澳大利亚JBI循证卫生保健中心,2020）7.除了要验证的干预措施外，不同组别间接受的其他措施是否完全一致？文献评价分析：通过文献“1.2.1留置针穿刺与管理要求”部分描述可知，除了拔管指征不同外，两组在穿刺护士资质、留置针厂家和型号、穿刺部位、固定方法、维护措施等方面都进行了统一。并且在“1.2.5质量控制”提及，对参与研究的护理人员进行统一培训。因此可见，两组在除了所验证的干预措施外，所接受的其它措施是相同的。因此，项目7的评价结果为“是”。8.随访是否完整，如不完整，不同组别间在随访上的差异是否被充分地描述并纳入分析？文献评价分析：在文献结果的“2.1两组一般资料的比较”部分可以看到该研究回收了100%的问卷，做到了完整随访，但是，研究者并未对27份剔除问卷的特征做详细描述。考虑到该研究样本量大（>3600）,剔除问卷占比很小，因此，其对研究结果的影响程度有限。另外，研究者还对两组是否按照研究计划完成干预做了记录和报告。综上，基本认为该研究做到了完成随访，因此，项目8的评价结果为“是”。RCT文献评价工具（澳大利亚JBI循证卫生保健中心,2020）9.结果的分析是否按照研究对象最初被随机化的组别进行?文献评价分析：从表3和表4可以看到，研究者采用了两种不同的结果分析方法，分别是意向性分析和符合方案分析。由此可以判断，研究者通过意向性分析，按照最初随机化的组别划分进行了数据分析，并将所有研究对象纳入到结果分析中。因此，项目9的评价结果为“是”。10.不同组别间，结果测评所采用的方式是否完全一致？文献评价分析：文献的“1.2.2拔除留置针指征”、“1.2.3调查工具”、“1.2.4资料收集方法”和“1.2.5质量控制”部分，对两组的结果评测指标、标准、和流程进行了详细描述。由此可以判断，两组间的结果评测方式是相同的。因此，项目10的评价结果为“是”。RCT文献评价工具（澳大利亚JBI循证卫生保健中心,2020）11.结果测评的方法是否可信？文献评价分析：结果上文对条目10的评价分析，可以判断该研究的结果测评方法具有较高的可信度。并且，该研究采用了美国静脉输液护理学会2016版《输液治疗实践标准》对主要结局指标静脉炎进行诊断。因此，项目11的评价结果为“是”。12.统计分析方法是否得当？文献评价分析：文献的“1.2.6统计学方法”部分对该研究的统计分析方法进行了较为详细的描述，所使用的统计分析方法得当，并且该研究还对样本量进行了合理估算。因此，项目12的评价结果为“是”。13.试验设计是否合理？文献评价分析：本研究采用了常规RCT设计，有两个组别，分别是依照临床症状拔管组和常规拔管组，该设计可以很好地回答研究者所提出临床问题，即两种拔管方式对留置针并发症发生的影响是否相同？因此，项目13的评价结果为“是”。RCT文献评价工具（澳大利亚JBI循证卫生保健中心,2020）三、证据的等级1.6S金字塔模型三、证据的等级2.GRADE证据等级表确定性意义非常低估计的证据效应与真实的证据效应很可能有很大差异低估计的证据效应与真实的证据效应可能有很大差异中等估计的证据效应可能接近真实的证据效应高比较确信估计