病案受理委托书

病案受理委托书委托人（甲方）：________________性别：________________出生日期：________________身份证件类型及号码：________________联系电话：________________通讯地址：________________与患者关系：________________（如委托人非患者本人，需提供关系证明文件）受托人（乙方）：________________统一社会信用代码：________________法定代表人/负责人：________________地址：________________联系电话：________________甲方因________________（填写原因，如：办理医保报销、法律诉讼、异地就医等）需要，委托乙方代为办理患者________________（患者姓名）在乙方医院就诊病案的受理相关事宜。患者身份证件号码：________________，就诊时间：________________，住院号/门诊号：________________（如有）。经双方协商一致，特订立本委托书，以资共同遵守。第一条委托事项甲方委托乙方具体办理以下病案受理事项：1.病案复印/复制：包括但不限于患者上述就诊期间的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料（X光片、CT片、MRI片等报告及图像）、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、病理报告、护理记录、出院记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、医嘱单、医学影像检查资料等（可根据实际需要选择或增删，但应符合国家关于病案复印范围的规定）。2.病案查阅（如适用）：仅限于在乙方指定地点查阅上述病案内容，不复制。3.病案邮寄（如适用）：将复印的病案材料邮寄至甲方指定的地址。4.其他：________________（如需办理其他病案相关事宜，请具体说明）。第二条委托权限甲方授权乙方在办理上述委托事项时，享有以下权限：1.代为签署与病案受理相关的申请文件、材料交接清单等法律文书。2.根据甲方选择的病案复印范围，决定复印的具体内容及份数。3.选择病案复印材料的领取方式：□自取□邮寄（邮寄地址：________________，收件人：________________，联系电话：________________）。4.如遇特殊情况，乙方有权在合理范围内对办理流程进行必要调整，并及时通知甲方。5.乙方不得将委托事项转委托给第三方办理，除非事先征得甲方书面同意或因紧急情况为甲方利益需要。第三条委托期限本委托书的委托期限自双方签署之日起至________________止。或：本委托书的委托期限自双方签署之日起至委托事项全部办理完毕之日止。第四条双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务1.权利：（1）有权要求乙方按照委托事项和权限办理病案受理事务。（2）有权了解委托事项的进展情况，并要求乙方予以说明。（3）有权收取乙方办理委托事项所得的成果（如病案复印件、邮寄的病案材料等）。（4）如乙方违反本委托书约定或因过错给甲方造成损失，有权要求乙方赔偿。2.义务：（1）向乙方提供真实、完整、有效的身份证明材料（甲方身份证复印件）及患者身份信息、就诊信息等，以便乙方特定化病案。（2）按照乙方规定的标准和方式，支付办理委托事项所产生的合理费用（详见第五条）。（3）配合乙方办理病案受理的相关手续，及时签署必要的文件。（4）保证所提供的患者信息及委托事项的真实性、合法性，承担因提供虚假信息或授权不实而产生的一切法律责任。（5）不得要求乙方从事违法违规的病案受理行为。（二）乙方的权利与义务1.权利：（1）有权要求甲方提供办理委托事项所必需的资料和信息，并予以配合。（2）有权按照约定收取委托费用。（3）如甲方提供的信息不全或不符合要求，有权要求甲方补充完善。2.义务：（1）严格按照本委托书约定的委托事项和权限，勤勉尽责、忠实谨慎地办理病案受理事务。（2）严格遵守国家及地方关于病案管理的法律法规和医疗机构内部管理规定，确保病案材料的完整性和安全性。（3）对在办理委托事项过程中知悉的甲方及患者的隐私、个人信息和病案内容负有严格的保密义务，不得泄露、篡改、毁损或用于本委托书约定以外的任何目的。（4）及时向甲方报告委托事项的进展情况，特别是遇到障碍或需要变更委托事项时，应事先征得甲方同意。（5）将办理委托事务取得的成果（如病案复印件）按照本委托书约定的时间和方式及时转交给甲方或其指定人员。（6）不得利用甲方的名义或委托权限为自己或第三方谋取不正当利益。第五条费用及支付方式1.办理本委托事项所产生的费用包括：（1）病案复印费：按国家及地方物价部门规定的标准收取，即每页人民币________________元。（2）邮寄费：国内快递________________元/件（实报实销或按标准收取），国际快递按实际发生费用计算。（3）其他费用：________________（如证明工本费等，如有，请注明标准）。2.费用承担方式：上述费用由甲方承担。3.支付方式：甲方选择以下第______种方式支付：（1）□在办理委托事项时，一次性支付给乙方。（2）□在领取病案材料时，结清全部费用。（3）□银行转账：甲方转账至乙方以下账户：开户名：________________开户行：________________账号：________________乙方在收到甲方支付的费用后，应向甲方出具正规收费凭证。第六条保密条款双方承诺，对在履行本委托书过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私（包括但不限于甲方及患者的身份信息、病情信息、联系方式、病案内容等）及其他未公开信息，均负有保密义务。除非法律规定或经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。本保密义务在本委托书终止后仍然有效，保密期限为________________。第七条违约责任1.甲方违约：（1）甲方提供虚假信息或未按约定支付费用的，乙方有权暂停或终止办理委托事项，已发生的费用不予退还，并有权要求甲方赔偿因此给乙方造成的损失。（2）甲方无正当理由中途撤销委托，造成乙方已实际支出且无法挽回的费用，甲方应予以赔偿。2.乙方违约：（1）乙方未按约定委托事项和权限办理，或无故拖延办理委托事项的，甲方有权要求乙方采取补救措施，并赔偿因此给甲方造成的直接损失。（2）乙方违反保密义务，泄露甲方或患者隐私信息，给甲方或患者造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，并可能承担法律责任。甲方因此有权单方解除本委托书。（3）乙方因过错（如保管不善）导致病案材料（原件或复印件）丢失、损坏，无法提供的，应负责重新复印或提供其他补救措施，并赔偿甲方因此造成的直接损失。3.本合同约定的违约金不足以弥补守约方损失的，违约方还应赔偿损失。第八条争议解决方式因本委托书引起的或与本委托书有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，选择以下第______种方式解决：（1）提交________________仲裁委员会，按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。（2）依法向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他约定1.本委托书自甲乙双方签字（甲方个人签字，乙方盖章）之日起生效。2.本委托书未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本委托书具有同等法律效力。3.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。4.甲方声明：本人在签署本委托书前，已仔细阅读并完全理解本委托书所有条款的含义，特别是委托事项、权限、期限、费用、保密条款及违约责任等内容，并自愿签订本委托书。5.乙方声明：本机构已向