病理报告单委托书

病理报告单委托书委托人（以下简称“甲方”）：姓名：________________________性别：________________________身份证号码：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________与患者关系：□患者本人□法定代理人□近亲属□其他（请注明：__________）受托人（以下简称“乙方”）：姓名/机构名称：________________________性别/类型：□个人□机构（如为机构，需填写统一社会信用代码：________________________）身份证号码/营业执照注册号：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为办理病理报告单相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守：第一条委托事项1.1甲方委托乙方代为办理以下事务：（1）获取甲方（或甲方指定的患者）在________________________（医疗机构全称）病理科所做的病理检查报告单（以下简称“报告单”），报告单相关信息如下：患者姓名__________、性别__________、年龄__________、病理号__________（如有）、检查部位/器官__________、检查大致日期__________年____月____日（如有）。（2）报告单获取方式：□现场领取□邮寄□其他（请注明：__________）。（3）报告单形式：□原件□复印件（需注明“与原件核对无异”）□电子版（如医疗机构允许）。（4）其他委托事项（可选）：________________________________________________________。第二条委托权限2.1乙方在委托权限内，有权以甲方的名义代为办理第一条所述委托事项，包括但不限于：向医疗机构查询报告单状态、领取/申请邮寄/下载报告单、签署与领取报告单相关的必要文件（如医疗机构要求的）。2.2特别授权（可选，如无则填写“无”）：（1）乙方有权代为对报告单内容向医疗机构提出初步疑问。（2）乙方有权将报告单提交给甲方指定的下列第三方：________________________（如其他医院、保险公司、法律顾问等）。（3）其他特别授权：________________________________________________________。2.3乙方不得超出本委托权限行事，不得将报告单内容泄露给无关第三方，不得代为做出医疗诊断或治疗决策。第三条委托期限3.1本委托期限自______年____月____日起至______年____月____日止。3.2或：本委托期限自本委托书签署之日起至委托事项办理完毕之日止。第四条报告单的交付4.1乙方获取报告单后，应按照以下方式及时交付给甲方：（1）交付方式：□当面交付□邮寄至甲方联系地址□电子版发送至甲方指定邮箱：________________________□其他：________________________。（2）交付时间：乙方应在收到报告单后______个工作日内完成交付。（3）签收确认：□当面交付时，甲方应签收；□邮寄交付时，以签收日期为准；□电子版交付时，以发送成功回执为准。第五条保密条款5.1乙方对在处理委托事务过程中知悉的甲方（或甲方指定的患者）的病理信息、病情、个人隐私等所有相关信息（以下简称“保密信息”）负有严格保密义务。5.2未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方泄露保密信息，法律法规另有规定或司法机关依法要求提供的除外。5.3本保密义务在本委托关系终止后仍然有效，保密期限为永久。第六条费用及支付6.1本委托为□无偿委托□有偿委托。6.2如为有偿委托，委托事务处理过程中产生的必要费用包括：□交通费□复印费□邮寄费□查询费（如有）□其他：________________________。6.3上述费用由□甲方承担□双方承担（约定比例：甲方______%，乙方______%）。6.4甲方应于乙方处理完委托事项后______日内，或按以下方式支付费用：________________________________________________________。6.5如为无偿委托，乙方处理委托事务支出的必要费用，凭有效票据，可向甲方请求偿还，甲方应在收到票据后______日内予以偿还。第七条双方的权利与义务7.1甲方的权利与义务：（1）甲方有权要求乙方按照委托事项和权限处理事务，并有权监督乙方的处理过程。（2）甲方应向乙方如实说明委托事项的相关情况，并提供必要的文件资料（如患者身份证复印件、就诊卡、病理号等）。（3）甲方应按照本约定及时支付相关费用（如有）。（4）甲方应及时受领乙方交付的报告单及成果。7.2乙方的权利与义务：（1）乙方有权要求甲方提供必要的协助和真实信息，并有权就处理事务所支出的必要费用（如有）向甲方请求偿还。（2）乙方应按照甲方的指示亲自处理委托事务，不得无故转委托（情况紧急或为了甲方利益，可转委托，但应及时通知甲方）。（3）乙方应尽到善良管理人的注意义务，谨慎、勤勉地为甲方利益处理事务，避免报告单丢失、损坏或被篡改。（4）乙方应及时将委托事务的处理进展和结果报告给甲方。（5）乙方应将获取的报告单及相关资料及时交付给甲方。第八条违约责任8.1乙方违反本委托约定，未按指示处理事务、越权处理、泄露保密信息或未及时交付报告单，给甲方造成损失的（包括但不限于直接经济损失、精神损害赔偿等），乙方应承担全部赔偿责任。8.2甲方未如实提供相关信息或未按时支付约定费用，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。8.3任何一方违反本合同约定，应向守约方支付违约金人民币__________元（如无约定，可填写“无”）。违约金不足以弥补守约方损失的，守约方有权要求赔偿损失。第九条不可抗力9.1因地震、台风、洪水、战争、政府行为等不可抗力因素，导致本合同无法履行或延迟履行的，受不可抗力影响的一方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明。9.2不可抗力事件结束后，双方应协商是否继续履行合同或终止合同。第十条争议解决方式10.1本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第______种方式解决：（1）提交________________________仲裁委员会仲裁；（2）依法向________________________（甲方所在地/乙方所在地/合同履行地）有管辖权的人民法院起诉。第十一条其他约定11.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。11.2本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。11.3委托关系可因以下情形终止：委托事务办理完毕；委托期限届满；甲方或乙方死亡、丧失民事行为能力或破产；甲乙双方协商一致解除。11.4甲方已清楚了解委托事项及可能产生的风险，并自愿委托乙方办理。第十二条签署栏甲方（签字/盖章）：________________________按手印：________________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：________________________按手印/