病历复印委托书

病历复印委托书委托方（以下简称“甲方”）：□患者本人：姓名________，性别________，出生日期________年____月____日，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________。□法定代理人/监护人：姓名________，性别________，与患者关系________，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________（需提供患者身份证明及关系证明文件）。□近亲属：姓名________，性别________，与患者关系________，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________（需提供患者身份证明、关系证明及患者亲笔签名授权委托书）。受托方（以下简称“乙方”）：医疗机构名称：________________________，统一社会信用代码：________________________，地址：________________________，联系电话：________________________（病历复印部门），法定代表人：________。###委托事项甲方委托乙方代为办理以下病历资料复印事宜：1.病历范围（勾选或填写）：□门诊病历（含历次就诊记录、处方、检查检验报告、诊断证明等）□住院病历（含住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等客观病历）□其他：________________________（如病理切片、医学影像胶片、电子病历光盘等，需明确具体资料名称及数量）。2.病历用途：□个人留存□办理保险理赔□医疗纠纷处理□转诊就医□法律诉讼□其他：________________________。###委托权限1.乙方仅在本委托书载明的范围内，根据甲方提供的身份信息及病历信息，向甲方（或甲方指定的接收方）提供病历复印服务，不得擅自扩大委托范围。2.乙方不得将甲方病历信息用于非委托目的，不得复制、传播、泄露或向任何第三方提供（法律法规规定或甲方书面同意的除外）。3.甲方指定病历接收方式（勾选或填写）：□由甲方本人/代理人到乙方现场领取（领取时需出示有效身份证件）□邮寄至指定地址：收件人________，联系电话________，详细地址________________________（邮编________）□电子版发送至指定邮箱：________________________（需甲方提供书面确认，电子版仅限非涉密内容）。###委托期限1.本委托书自甲方签字（或盖章）、乙方盖章之日起生效，有效期至________年____月____日止。2.委托期限内委托事项未完成的，甲方可在有效期届满前3日内以书面形式向乙方申请延长，延长期限不超过15日，逾期未申请的，委托自动失效。###双方权利与义务####（一）甲方权利与义务1.权利：（1）要求乙方按本委托书约定事项、范围及时提供病历复印服务；（2）对乙方复印的病历内容进行核对，有权要求补印遗漏或错误部分；（3）乙方未履行义务或泄露病历信息的，有权要求乙方承担法律责任及赔偿损失。2.义务：（1）向乙方提供真实、有效的身份证明文件（甲方本人提供身份证原件；代理人提供身份证原件、患者身份证明原件及关系证明文件；近亲属还需提供患者亲笔签名授权委托书）；（2）按乙方规定支付病历复印费用（收费标准以乙方公示的当地物价部门核准价格为准）；（3）保证委托用途合法，不得利用病历从事欺诈、诽谤、敲诈勒索等违法违规活动。####（二）乙方权利与义务1.权利：（1）核对甲方及代理人的身份证明文件，确认委托权限真实性；（2）按规定收取病历复印费用，对提供虚假信息或拒不付费的甲方，有权拒绝提供服务。2.义务：（1）收到甲方合法委托后，在5个工作日内完成病历复印（特殊情况需延期的，应提前告知甲方）；（2）保证复印病历与原件一致，加盖病历复印专用章及骑缝章；（3）严格遵守《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，保护患者隐私，禁止泄露、篡改、毁损病历信息；（4）向甲方提供费用清单及正规收费凭证，电子版病历需提供加密传输方式确保信息安全。###费用及支付方式1.病历复印费用标准（按乙方公示的当地物价部门核准价格执行）：（1）纸质病历复印：______元/页（A4纸，单面/双面：______）；（2）医学影像胶片：______元/张（规格：______）；（3）电子版刻录光盘：______元/张（含加密服务）；（4）其他：________________________（如加急费：______元/份，仅限特殊紧急情况）。2.预估总费用：______元（大写：________________________），最终以实际复印数量及乙方核定金额为准，多退少补。3.支付方式：□现场支付（乙方收费窗口，支持现金、银行卡、微信、支付宝等）；□转账支付：账户名称________，账号________________________，开户行________（转账时需备注“甲方姓名+病历复印费”）；□其他：________________________（需双方书面确认）。###违约责任1.甲方提供虚假身份信息、关系证明或授权文件的，乙方有权拒绝服务，已收取费用不予退还；给乙方或第三方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。2.甲方逾期支付费用的，每逾期一日，按应付未付费用的0.5%向乙方支付违约金，逾期超过30日的，乙方有权暂停服务并解除委托。3.乙方未按约定期限完成病历复印，每逾期一日，按应付未付费用的0.5%向甲方支付违约金；逾期超过15日的，甲方有权解除委托，乙方退还已收取费用并赔偿直接损失。4.乙方超出委托范围使用、泄露或向第三方提供甲方病历信息的，应赔偿甲方因此遭受的全部损失（包括财产损失、精神损害赔偿），并承担相应的行政责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。5.因不可抗力（如自然灾害、政策调整、系统故障等）导致委托无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明，已发生的费用由甲方承担。###争议解决方式因履行本委托书发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###其他约定1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本委托书未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。3.甲方撤销委托的，应提前3日书面通知乙方，乙方在收到通知后停止办理委托事项，已完成的复印部分不受影响，已发生的费用不予退还。4.甲方变更接收方