病例代取委托书

病例代取委托书委托人（甲方）：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________（若甲方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需由其法定代理人代为签署，并注明“系委托人[患者姓名]的法定代理人”，同时提供法定代理人身份证号及与患者的关系证明。）受托人（乙方）：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________甲方委托乙方代为办理病例资料调取/领取事宜，双方经平等协商，达成如下协议：###一、委托事项1.患者信息：患者姓名__________（身份证号：__________，与甲方关系：__________，如为本人填写“本人”）；2.就诊医疗机构：__________医院（全称，如“XX市第一人民医院”）；3.病历类型：□门诊病历□住院病历□检查报告（含影像资料，如CT、X光片等）□手术记录□病理报告□其他：__________；4.病历份数：原件____份复印件____份（如需加盖医疗机构证明章，需注明“复印件加盖医疗机构病历复印专用章”）；5.调取/领取时间：要求于____年____月____日前完成（如无具体时间，可填写“尽可能完成”）。###二、委托权限乙方在本次委托中享有的具体权限如下：1.代为前往上述医疗机构，办理病历资料调取、复印、盖章及领取手续；2.代为签署医疗机构要求的相关《病历复印申请表》《授权委托书》等文件；3.代为处理病历调取过程中与医疗机构的沟通、补充材料提交等事宜；4.代为接收并保管/转交病历资料（如需邮寄，需明确邮寄地址及费用承担方）。限制权限：1.乙方不得将委托事项转委托给第三方（除非经甲方书面同意）；2.乙方不得超出上述委托范围擅自处理与病历无关的事宜（如代为办理医疗费用结算、医疗纠纷处理等）；3.乙方仅可获取甲方明确指定的病历类型，不得擅自扩大调取范围。###三、委托期限1.本委托期限自____年____月____日起至____年____月____日止；2.若乙方在期限内完成委托事项，委托自动终止；若因不可抗力（如医疗机构政策调整、疫情等）导致未能在期限内完成，双方可协商延长，延长期限不超过____日。###四、双方权利与义务####（一）甲方权利与义务1.权利：（1）要求乙方按照委托事项和权限处理事务，并及时报告进展；（2）有权对乙方代取的病历资料进行核对，如发现遗漏或错误，有权要求乙方补正；（3）委托事项完成后，有权要求乙方交付病历资料及相关凭证（如病历复印费用票据）。2.义务：（1）向乙方提供真实、完整的患者身份信息、就诊信息及病历类型要求，因信息错误导致无法代取或产生法律纠纷的，由甲方自行承担责任；（2）协助乙方准备医疗机构所需材料（如患者身份证复印件、医保卡等），并承担因材料缺失导致的额外时间成本；（3）按约定承担代取过程中产生的费用（如病历复印费、邮寄费等，具体见第五条）。####（二）乙方权利与义务1.权利：（1）要求甲方提供必要的信息和材料，配合委托事项办理；（2）有权获得甲方支付的约定费用（如第五条约定的费用）。2.义务：（1）亲自处理委托事务，勤勉尽责，及时前往医疗机构办理手续（如医疗机构要求现场办理，乙方需亲自到场；如支持线上申请，需尽快完成线上流程）；（2）严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，对代取的病历资料负有保密义务，不得泄露、篡改、出售或用于非委托目的；（3）病历资料领取后，应在____日内（如“3日内”）交付甲方，交付方式为：□现场交付（地址：__________）□邮寄（地址：__________，邮编：__________，收件人：__________，邮寄费用由____方承担）；（4）如医疗机构要求，应配合办理委托书公证（公证费用由____方承担）。###五、费用及支付1.代取病历过程中产生的费用包括：□病历复印费（按医疗机构收费标准，预计____元）□邮寄费（预计____元）□其他（如交通费、公证费等，预计____元），合计预计____元（大写：__________）；2.费用承担方式：□由甲方全额承担□由甲方预付，多退少补□由双方各承担50%（具体比例：__________）；3.支付方式：□甲方于委托书签署后____日内向乙方支付预付款____元，剩余费用凭医疗机构正式票据结算后____日内支付□乙方完成委托事项并交付病历资料后，甲方一次性支付全部费用____元；4.如因甲方原因（如取消委托、变更信息等）导致乙方已产生实际费用，甲方应据实补偿。###六、违约责任1.甲方违约：（1）甲方提供虚假信息或拒绝支付约定费用的，乙方有权解除委托，已产生的费用由甲方承担；（2）甲方无正当理由拒绝接收乙方交付的病历资料，导致病历资料遗失或损坏的，应承担相应损失。2.乙方违约：（1）乙方未按委托权限或期限处理事务（如无正当理由超期____日未完成），甲方有权要求乙方继续履行或解除委托，已收取的费用应退还；（2）乙方泄露患者病历信息或擅自用于委托目的外的，应赔偿甲方因此遭受的损失（包括但不限于精神损害赔偿、行政处罚罚款等），情节严重的，甲方有权追究其法律责任；（3）乙方因故意或重大过失导致病历资料遗失、损坏或被篡改的，应负责补救（如联系医疗机构重新调取、补印），无法补救的，应赔偿甲方直接损失（如病历本身的价值、因病历缺失导致的额外医疗费用等）。3.不可抗力：因地震、洪水、疫情等不可抗力因素导致委托无法履行的，双方均不承担违约责任，可协商解除委托或延期履行。###七、争议解决本委托书履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向__________（甲方所在地/乙方所在地/医疗机构所在地）人民法院提起诉讼。###八、其他约定1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，委托事项完成或委托期限届满后自动失效；3.未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法