补交医保委托书

补交医保委托书委托人：姓名__________身份证号________________________联系电话________________________住址____________________________受托人：姓名__________身份证号________________________联系电话________________________住址____________________________与委托人关系：□亲属（关系__________）□朋友□单位工作人员□其他__________###一、委托事项委托人因__________（原因），无法亲自办理补交医保手续，特委托受托人代为办理以下事项：1.向医保经办机构提出补交医保申请，提交相关材料；2.办理补交医保费用的核算、缴纳手续（包括现金、银行卡、线上支付等）；3.领取补交医保凭证（如缴费证明、医保卡回执等）；4.查询补交医保办理进度及结果；5.办理与补交医保相关的其他必要事宜。###二、委托权限受托人有权以委托人名义：1.签署补交医保相关申请文件、表格等材料；2.提交委托人身份证明、户口本、历史缴费记录、补交申请表等材料；3.代收医保经办机构通知、文件及办理结果；4.代为支付补交费用（本金、滞纳金、手续费等），领取相关票据。特别声明：受托人在上述权限内行为视为委托人行为，委托人认可并承担法律后果；受托人不得超越权限，变更事项需书面经委托人确认。###三、委托期限自本委托书签订之日起至__________（日期）止。委托事项未办结的，期限自动延长至办结之日。提前终止：委托事项办结或委托人书面通知终止的，委托关系即终止，受托人应返还所有材料、证件及款项。###四、双方权利义务####（一）委托人权利义务1.权利：（1）要求受托人报告办理进度；（2）监督受托人按权限办事；（3）收回材料、证件及款项。2.义务：（1）提供真实、完整、有效材料（身份证、医保卡、缴费记录等），对真实性负责；（2）承担补交费用，及时支付相关款项；（3）配合补充材料或到场确认；（4）不得要求受托人办理违法违规事项。####（二）受托人权利义务1.权利：（1）要求委托人提供必要材料；（2）材料不全或费用未付时拒绝办理；（3）获得约定代办费用（如约定）。2.义务：（1）按权限审慎办事，及时报告进度；（2）妥善保管材料、证件及款项，不得泄露、损毁或挪用；（3）办结或终止后返还所有材料、证件及剩余款项；（4）不得从事与委托无关活动，不得损害委托人利益。###五、违约责任1.委托人违约：（1）材料虚假导致损失的，自行承担责任；（2）拒绝支付费用或代办费的，支付合理费用及违约金（如约定）。2.受托人违约：（1）超越权限导致损失的，承担赔偿责任；（2）因故意或重大过失遗失材料、挪用款项的，赔偿全部损失；（3）拖延办理导致损失的，承担相应责任。###六、争议解决因履行本委托书发生的争议，双方协商解决；协商不成的，向委托人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。###七、其他约定1.未尽事宜可签订补充协议，与本委托书具有同等效力；2.本委托书一式两份，双方各执一份，自签字（盖章）之日起生效；3.委托事项解除或变更需书面通知并收回原件；4.本委托书不得转委托，转委托需经委托人书面同意。###八、签署栏委托人（签字/盖章）：__________日期：______年____月____日受托人（签字/盖章）：__________日期：___