《经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗栓策略优化专家共识》总结2026

《经皮冠状动脉介入治疗术后口服抗栓策略优化专家共识》总结2026【摘要】

在经皮冠状动脉介入治疗取得成功后，规范的口服抗栓药物管理成为保障患者长期预后的关键一环。抗栓治疗是把双刃剑，在降低血栓及缺血事件发生风险的同时，也带来了出血风险的增加。如何在缺血与出血风险之间进行权衡，找到最佳的平衡点，一直是临床医师高度关注且亟待解决的难题。鉴于患者个体间风险特征与对药物反应存在差异，指南推荐的常规策略不一定是适合患者的最优策略。近年来，大量临床研究聚焦于不同人群适宜抗栓策略的探索，为指南与共识的更新提供了证据基础，也为临床实践开辟了多元治疗路径。然而，在患者评估、调整时机和策略制订等方面尚欠缺规范性和灵活性，亟需专业共识予以指导。本共识紧密围绕临床实际需求，强调动态评估全程管理，聚焦个体差异，兼顾患者依从性，旨在为临床实践提供具有实操性的优化抗栓方案选择，切实改善患者的长期预后。1

临床用于冠状动脉介入术后患者的口服抗栓药物在防治冠状动脉粥样硬化发展及血栓形成的过程中，抗血小板活化和聚集药物发挥着举足轻重的作用。当血管内皮受损时，会暴露出组织因子和胶原；胶原具有直接激活血小板的能力，而组织因子则通过激活凝血系统，特别是生成凝血酶，来间接激活血小板。活化后的血小板会释放出血栓素A2（TXA2）和二磷酸腺苷（ADP），TXA2和ADP路径引起的血小板聚集和激活血小板释放内源性颗粒起到了放大血小板激活与聚集的效应，而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体（GPⅡb/Ⅲa受体）与纤维蛋白原的结合则是血小板聚集的共同最后通路。目前口服抗血小板药物主要是抑制TXA2和ADP这两条通路对血小板的激活。口服抗凝药物在冠心病抗栓治疗领域的临床研究日益增多，研究深入探索其与抗血小板药物联用或单用时在不同人群及临床场景下的疗效和安全性。鉴于此，本共识将口服抗凝药物纳入作为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后口服抗栓策略的一个重要选项。1.1

口服抗血小板药物（表1）1.1.1

环氧化酶-1（COX-1）抑制剂临床常用的COX-1抑制剂包括阿司匹林和吲哚布芬。阿司匹林在冠心病二级预防治疗中具有坚实的证据基础，指南推荐的剂量是每日1次，每次75～100mg，不建议超过162mg；若需要负荷，则可用300mg负荷；停药后5～7d血小板功能基本恢复。相对而言，吲哚布芬有更好的血小板选择性、对血小板外的前列腺素合成影响小，具有更好的胃肠道耐受性；另外，吲哚布芬是可逆的COX-1抑制剂，停药后24～48h血小板功能基本恢复，具有更低的出血风险。吲哚布芬维持剂量为每日2次、每次100mg，若需要负荷，则可用200mg负荷。1.1.2

P2Y12受体抑制剂：噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷分别是第一、二和三代口服噻吩并吡啶类药物，该类药物通过肝脏生物转化成活性代谢产物，选择性、不可逆地与血小板膜ADP受体（P2Y12受体）结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，从而促进环磷酸腺苷（cAMP）依赖的舒血管物质刺激磷酸蛋白（VASP）的磷酸化，抑制由ADP介导的GPⅡb/Ⅲa受体活化和血小板聚集。相较于第一代的噻氯匹定，氯吡格雷克服了噻氯匹定对造血系统的不良反应。但是，氯吡格雷是非活性前体药物，只有15%从肠道吸收到肝脏，而且还要依赖肝脏细胞色素P450酶生物转化成有活性的药物，才能作用于血小板P2Y12受体。这一作用机制决定了氯吡格雷在不同患者中展现出的抗血小板作用存在差异性。氯吡格雷的标准维持剂量为75mg、每日1次，需要3～5d后才能获得稳态的血小板抑制作用；若300mg负荷则可在4～6h后获得相对稳态的血小板抑制作用，600mg负荷可进一步缩短至2h；但是，在急性心肌梗死患者中则可能存在延迟起效的现象。若停用氯吡格雷，被它抑制的血小板功能一般需要5～7d才会恢复。普拉格雷属于第三代口服噻吩并吡啶类抗血小板药物，我国未上市。1.1.3

磷酸二酯酶Ⅲ型抑制剂目前临床应用相对比较广泛的是西洛他唑，西洛他唑能可逆、选择性抑制磷酸二酯酶Ⅲ型活性和阻断cAMP降解，同时抑制腺苷的摄取，在体外和部分体内试验中能抑制血小板聚集和血管扩张。1.2

口服抗凝药物（表2～3）本共识提及的口服抗凝药物包括Ⅱa因子抑制剂达比加群酯和Ⅹa因子抑制剂阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班等直接口服抗凝药物。它们起效迅速但失效不迅速，剂量相对固定，无需常规监测。直接口服抗凝药物依赖肾脏排泄，因此使用前需评估患者肾功能。对于有抗凝适应证的心房颤动患者，目前证据显示，PCI术后口服抗凝药物联合1种抗血小板药物的双联抗栓维持方案优于双联抗血小板治疗（DAPT）或三联抗栓维持方案；对于心房颤动合并慢性冠状动脉综合征（CCS）的患者，单用口服抗凝药物优于口服抗凝药物联用抗血小板药物治疗。2

患者风险评估2.1

临床状态评估动脉血栓形成是一个复杂的动态过程，动态评估临床状态是评估PCI相关血栓风险、制订合理抗栓策略的关键。在评估时，需遵循一定顺序。（1）明确PCI时的基础临床表现，相较于CCS患者，急性冠状动脉综合征（ACS）患者内在基础血栓活性更高、存在多发易损斑块比例更高，同时PCI术后内皮化速度较为缓慢；（2）PCI操作过程和置入支架的类型，新型支架有助于促进支架内皮化的进程，而生物可吸收支架内皮化时间则相对较长；（3）若为支架置入，还需了解是否在腔内影像指导下完成及完成效果，腔内影像指导有助于优化支架置入效果，降低血栓风险；（4）考量距离PCI术的时间，随着血管内皮化和内在基础血栓活性降低，患者血栓风险相应降低。本共识依据PCI术后的不同时间节点，分为早期、维持期和稳定期三个阶段，并针对各阶段不同类型的患者制订了临床选择的优化抗栓治疗的流程。早期：

指的是PCI术后1个月内，此阶段患者处于术后急性期，血管内皮损伤、斑块不稳定等因素易引发缺血事件，故治疗侧重于缺血风险的防控。维持期：

通常指PCI术1个月后至DAPT结束。随着术后时间延长，缺血风险较早期有所下降，治疗重点逐渐转向关注多联抗栓药物引发的出血风险，更需注重平衡缺血与出血风险。PCI术后降阶抗栓策略研究多聚焦于这一阶段，但关于最佳降阶时间点是术后1个月还是3个月，研究结论尚未统一。稳定期：

在指南推荐的常规DAPT疗程结束，患者未发生严重缺血性或出血性事件，临床属于稳定的CCS患者。此阶段大多数患者常规使用一种抗栓药物长期治疗。2.2

出血风险评估工具PCI术后患者通过出血风险评估有助于优化DPAT的时长。目前用于指导抗栓策略制订的出血评分工具包括PRECISE-DAPT评分（表4）、高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）标准（表4）及DAPT评分。这几个评分工具的使用时机是不同的，PRECISE-DAPT评分适用于PCI术后出院前，用于决定DAPT的时长；DAPT评分适用于DAPT结束时、判断是否延长DAPT时长。3

抗栓策略优化优化抗栓治疗策略是通过改变药物类型、数量、剂量或者时长，来增强或者降低抗栓强度或者提高药物的依从性，以期更好地平衡缺血/出血风险，最终提高患者的临床获益。对于合并口服抗凝药物适应证的患者，共识重点聚焦在最常见的非瓣膜性心房颤动（NVAF）人群。依据2024年ESC心房颤动管理指南，NVAF患者血栓栓塞风险评估剔除性别因素后，采用CHADS₂-VA评分工具；当CHA2DS2-VA评分≥2分时，即判定为血栓栓塞高风险人群，若无禁忌应启动口服抗凝治疗（Ⅰ类推荐）。对于需联合使用2种及以上抗栓药物的患者，本共识推荐联用质子泵抑制剂（PPI）以预防消化道出血，疗程建议3～6个月。对于只使用1种抗栓药物的患者，若存在消化道高出血风险因素，使用PPI有助于降低消化道损伤和出血风险。若抗栓方案含氯吡格雷，应避免选用奥美拉唑或艾司奥美拉唑，优先选择雷贝拉唑、泮托拉唑或兰索拉唑等PPI。3.1

CCS3.1.1

无口服抗凝药物适应证（1）常规策略对于接受PCI术的CCS患者，常规策略是阿司匹林或吲哚布芬联合使用氯吡格雷，疗程一般不超过6个月，然后阿司匹林或氯吡格雷长期维持。（2）策略优化PCI术后CCS患者依据调整策略时间点分为早期（PCI术后1个月）、维持期（PCI术后1个月后至6个月）和稳定期（PCI术6个月后）（图1～2）。3.1.2

合并有口服抗凝药物适应证NVAF的CCS患者（图3）（1）常规策略对于有口服抗凝药物适应证NVAF的CCS患者PCI术后，指南建议的常规策略是阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联抗栓治疗不超过7d，理论上出院后即可氯吡格雷联合口服抗凝药物，二者联用至6个月；然后，口服抗凝药物单药长期维持。当口服抗凝药物与抗血小板药物联合抗栓时，除了利伐沙班，其他口服抗凝药物剂量同预防心房颤动血栓栓塞的剂量。利伐沙班与抗血小板药物联用时，若肌酐清除率≥50ml/min，推荐剂量为15mg、每日1次口服；若肌酐清除率处于15～50ml/min，则使用10mg、每日1次口服。（2）策略优化依据调整策略时间点分为早期（PCI术后1个月）、维持期（PCI术后1个月后至6个月）和稳定期（PCI术6个月后）。3.2

ACS3.2.1

无口服抗凝药物适应证（1）常规策略对于接受PCI术的ACS患者，指南建议的常规策略是阿司匹林基础上联合使用一种血小板P2Y12受体抑制剂12个月，然后阿司匹林长期维持。P2Y12受体抑制剂推荐首选替格瑞洛或者普拉格雷，当普拉格雷或替格瑞洛无法获取、不能耐受或存在禁忌时，建议使用氯吡格雷。（2）策略优化ACS患者PCI术后依据调整策略时间点分为早期（PCI术后1个月）、维持期（PCI术1个月后至1年）和稳定期（1年后）（图4～6）。3.2.2

合并有口服抗凝药物适应证NVAF的ACS患者（1）常规策略指南建议的常规策略是阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联抗栓治疗不超过1个月，然后氯吡格雷联合口服抗凝药物至12个月；PCI术后12个月后，口服抗凝药物单药长期维持。（2）策略优化依据调整策略时间点分为早期（PCI术后1个月）、维持期（PCI术1个月