关于印发《县人民医院不合格病案处罚条例》

关于印发《县人民医院不合格病案处罚条例》各科室、各部门：为进一步加强我院病案质量管理，规范医疗文书书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，明确病案质量管理责任，根据国家相关法律法规及卫生行政部门要求，结合我院实际，特制定《县人民医院不合格病案处罚条例》（以下简称《条例》）。现将该《条例》印发给你们，请认真组织学习，并严格遵照执行。病案质量是医疗质量的直接体现，是医院管理水平的重要反映，更是保障医患双方合法权益的关键依据。各科室负责人作为本科室病案质量第一责任人，务必高度重视，加强对本科室医务人员的培训与督导，确保每一份病案都能客观、真实、准确、及时、完整地反映医疗过程。县人民医院不合格病案处罚条例第一章总则第一条为规范病案书写行为，提高病案书写质量，杜绝不合格病案的发生，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合本院实际，制定本条例。第二条本条例适用于本院所有医务人员在医疗活动中形成的住院病案、门（急）诊病案及其他医疗文书。第三条病案质量管理坚持“预防为主、过程控制、持续改进”的原则，实行科主任负责制与个人责任制相结合。第二章不合格病案的界定与分级第四条不合格病案是指在病案书写、整理、归档等环节中，存在违反《病历书写基本规范》及本院相关规定，影响病案真实性、完整性、规范性和可用性的病案。第五条根据病案缺陷的严重程度，不合格病案分为轻度不合格、中度不合格和重度不合格三个等级。第六条轻度不合格病案：指存在一般性缺陷，不影响病案主体内容的真实性和完整性，经简单修改或补充即可完善的病案。例如：个别错别字、语句不通顺但不影响理解、部分项目填写不规范但信息可辨认等。第七条中度不合格病案：指存在较明显缺陷，可能影响病案某些重要信息的准确性或完整性，但尚未对医疗质量安全构成严重威胁的病案。例如：关键病程记录不及时或不完整、主要检查结果未及时分析记录、手术记录要素不全、知情同意书签署不规范等。第八条重度不合格病案：指存在严重缺陷，严重影响病案的真实性、完整性或规范性，可能对医疗质量安全造成重大隐患，或可能导致法律纠纷的病案。例如：病案记录与实际情况严重不符、重要医疗措施无记录、关键知情同意书缺失或伪造、主要诊断或手术操作编码错误导致严重后果等。第三章不合格病案的处罚措施第九条对于轻度不合格病案，由病案质量管理部门（或质控小组）向相关科室及责任人发出《病案质量整改通知书》，责令限期整改，并在院内进行通报批评。每例轻度不合格病案，扣罚责任人当月绩效一定比例。第十条对于中度不合格病案，除责令限期整改、院内通报批评外，扣罚责任人当月绩效相应比例，并取消该责任人当季度评优资格。科室主任需向医务科提交书面情况说明及整改措施。第十一条对于重度不合格病案，除责令限期整改、全院通报批评外，给予责任人较重的绩效处罚。情节严重者，将视情况暂停其处方权或手术权限一至三个月，限期学习整改；整改不合格者，将影响其年度考核及职称晋升。科室年度内出现重度不合格病案达到一定数量，将对科室主任进行诫勉谈话，并扣罚科室年度绩效考核分。第十二条对于因不合格病案导致医疗纠纷、医疗差错事故或造成医院经济损失、名誉损害的，将依据相关规定对责任人及科室进行更为严肃的处理，包括但不限于经济赔偿、行政处分等。第十三条对积极参与病案质量管理、持续改进病案质量且成效显著的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。第四章监督与申诉第十四条病案质量管理部门（或质控小组）负责对全院病案进行定期和不定期检查，检查结果作为病案质量评价及处罚的依据。第十五条各科室应建立本科室病案自查机制，及时发现并纠正病案书写中的问题。第十六条责任人对病案质量检查结果及处罚决定有异议的，可在收到通知之日起规定工作日内向病案质量管理部门提出书面申诉，并提供相关证据。病案质量管理部门应在收到申诉后规定工作日内组织复核，并将复核结果书面告知申诉人。第五章附则第十七条本条例由医务科（或病案管理科）负责解释。第十八条本条例自发布之日起施行。以往本院有关病案质量处罚的规定与本条例不一致的，以本条例为准。希望各科室认真组织学习本《条例》，深刻