《妇产科护理学》课件 第六章 高危妊娠妇女的护理

第六章

高危妊娠妇女的护理学习目标1.掌握高危妊娠母儿监护措施及临床意义。2.熟悉高危妊娠的范畴及高危妊娠的处理原则。3.了解产妇高危因素及胎儿健康状况的评估。知识学习目标1.掌握电子胎心监护操作流程。2.利用所学知识解读电子胎心监护图形特点，对高危孕妇进行整体护理。技能学习目标1.护理时善于捕捉高危因素，动作轻柔、注意隐私保护，体现人文关怀。2.执行操作时具备高度的责任感、同情心、团结协作精神和慎独精神。素质情景导入情景描述：孕妇李某，39岁，妊娠38周，G3P2。该孕妇在孕27周行OGTT监测发现空腹血糖、餐后1小时及餐后2小时血糖分别为5.7mmol/L、11mmol/L、9.5mmol/L，孕期控制后血糖正常，主诉胎动减少住院……护士在为孕妇测量宫高、腹围及听诊胎心音时了解到孕妇第一胎孩子健在，已经5岁；第二胎孕36周时发现胎死宫内。超声检查提示羊水指数为5cm，NST（一）。孕妇住院第二天晚上，自感有规则腹痛，电子胎心监护显示宫缩后有胎心缓慢减速，下降幅度在30次/分，且每次宫缩后均有胎心减速。请思考：1.该孕妇高危因素有哪些？2.计算该产妇Nesbitt评分值。3.何为早减？变异减速？晚减？

4.描述胎心率减速与宫缩之间关系的临床意义。01第一节孕妇高危因素的评估主要内容0203第二节胎儿健康状况的评估第三节高危孕妇的处理原则及护理第一节

孕妇高危因素的评估母体高危因素的评估一二

评估高危妊娠范畴高危妊娠评分一、评估高危妊娠范畴1、孕妇自然状况、家庭及社会经济因素2、疾病因素

（1）异常分娩史、妊娠合并症、妊娠并发症

（2）可能造成难产的因素3、心理因素二、高危妊娠评分修改后的Nesbitt评分指标，总分为100分，减去孕妇各种危险因素的分值后，低于70分属于高危妊娠范畴。一般于妊娠早、中、晚期各评分1次。修改后的Nesbitt评分指标1.孕妇年龄

3次以上-30

15~19岁-10早产1次-10

20~29岁02次以上-20

30~34岁-5死胎1次-10

35~39岁-102次以上-30

40岁及以上-20新生儿死亡1次-10

2.婚姻状况

2次以上-30

未婚或离婚-5先天性畸形1次-10

已婚02次以上-20

3.产次

新生儿损伤：骨骼-10

0产-10神经-20

1~3产0骨盆狭窄：临界-10

4~7产-5狭小-30

8产以上-10先露异常史-10

4.过去分娩史

剖宫产史-10

流产1次-5

5.妇科疾病

月经失调-10糖尿病-30

不育史：少于2年多于2年-10-20慢性高血压：中度重度-15-30

子宫颈不正常或松弛-20合并肾炎-30

子宫肌瘤：>5cm-20心脏病：心功能1~2级-10

黏膜下-30心功能3~4级-30

卵巢肿瘤（>6cm)-20心衰史-30

子宫内膜异位症-5贫血：Hb10~11g-5

6.内科疾病与营养

9~10g-10

全身性疾病

<9g-20

急性：中度-5血型不合：ABO-20

重度-15Rh-30

慢性：非消耗性-5内分泌疾病

消耗性-20垂体、肾上腺、甲状腺疾病-30

尿路感染：急性-5营养：不适当-10

慢性-25不良-20

过度肥胖-30修改后的Nesbitt评分指标（续表）二、高危妊娠评分第二节

胎儿健康状况的评估一、确定是否为高危儿高危儿包括:

①孕龄<37周或≥42周；

②出生体重<2500g；

③小于孕龄儿或大于孕龄儿；

④生后1分钟内Apgar评分0~3分；

⑤产时感染；

⑥高危妊娠孕妇的新生儿；

⑦手术产儿；

⑧孕妇有不良妊娠及分娩史。二、胎儿宫内监测措施监护措施确定孕龄监测宫高及腹围计数胎动监测胎心B型超声检查胎盘功能检查胎肺成熟度检查胎儿缺氧程度检查胎儿先天性/遗传性疾病的检查第三节

高危孕妇的处理原则及护理一、预防与处理处理原则一般预防与处理基础疾病及遗传性疾病预防与处理产科疾病的预防与处理妊娠并发症的预防间歇吸氧适时终止妊娠分娩期护理二、护理评估

辅助检查实验室检查B型超声检查电子胎儿监护胎盘功能检查胎儿成熟度检查胎儿缺氧程度检查甲胎蛋白测定一般情况血压心脏宫高和腹围胎儿大小胎心率胎方位胎动身体状况健康史心理状态二、护理评估电子胎心监护

NST（无应激试验）OCT/CST（缩宫素激惹试验/宫缩应激试验）NST反应型：40分钟监护时间内出现2次或以上的

胎心加速NST无反应型：超过40分钟没有足够的胎心加速阴性：无晚期减速或重度变异减速阳性：≥50%的宫缩后出现晚期减速可疑阳性：间断出现晚期减速或重度变异减速；宫缩过频（>5次/10分钟）；宫缩伴胎心减速，时间>90秒；出现无法解释的监护图形二、护理评估名称定义胎心率基线指至少10分钟胎心率平均水平（除外胎心加速、减速和显著变异部分），至少观察2分钟以上的图形，可以不连续正常胎心率基线：110-160次/分；胎心过速：胎心率基线>160次/分，持续≥10分钟；胎心过缓：胎心率基线<110次/分，持续≥10分钟基线变异指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变，按照振幅波动分为：①变异缺失：振幅波动消失；②微小变异：振幅波动≤5次/分；③中等变异(正常变异)：振幅波动6-25次/分；④显著变异：振幅波动>25次/分加速指胎心率基线突然显著增加，开始到波峰时间<30秒，从胎心率开始加速至恢复到胎心率基线水平的时间为加速时间妊娠<32周，胎心加速幅度≥10次/分，持续时间≥10秒，但<2分钟妊娠≥32周，胎心加速幅度≥15次/分，持续时间≥15秒，但<2分钟延长加速：指胎心率加速持续≥2分钟，但<10分钟，如果加速持续≥10分钟，则考虑胎心率基线变化早期减速指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间≥30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢复和宫缩的起始、峰值和结束同步电子胎心监护的评价指标二、护理评估电子胎心监护的评价指标（续表）名称定义晚期减速指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间≥30秒，减速的最低点通常延迟于宫缩峰值。一般来说，减速的开始、最低点和恢复分别落后于宫缩的起始、峰值及结束变异减速指突然显著的胎心率下降，开始到最低点时间<30秒，胎心率下降≥15次/分，持续时间≥15秒，但<2分钟当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无规律，典型的变异减速多有“肩峰征”延长减速指胎心减速持续时间≥2分钟，但<10分钟，如果减速持续时间超过10分钟，考虑胎心率基线发生改变反复性减速指20分钟观察时间内≥50%宫缩均伴发减速间歇性减速指20分钟观察时间内<50%宫缩伴发减速正弦波胎心基线呈现平滑的正弦波样摆动，频率固定，3～5次/分，持续≥20分钟宫缩正常宫缩：观察30min，10min内有5次或者5次以下宫缩宫缩过频：观察30min，10min内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化二、护理评估电子胎心监护图形

早期减速晚期减速变异减速微小变异正弦波二、护理评估三级电子胎心监护判读标准一、Ⅰ类电子胎心监护：1.需要同时满足下列条件：（1）胎心率基线110～160次/分；（2）基线变异为中度变异；（3）无晚期减速及变异减速；（4）存在或缺乏早期减速；（5）存在或缺乏加速2.临床处理：Ⅰ类电子监护图形:提示胎儿酸碱平衡正常，不需要采取特殊措施，常规监护。二、Ⅱ类电子胎心监护：1.满足条件：除了Ⅰ类和Ⅲ类电子胎心监护图形外，其他监护图形均归为Ⅱ类2.临床处理：需要结合临床动态评估，持续胎心监护，及时判断胎儿是否有宫内缺氧，必要时进行宫内复苏。二、护理评估三、Ⅲ类电子胎心监护：1.满足条件：胎心率基线无变异且存在下列任何一种情况（1）复发性晚期减速；（2）复发性变异减速；（3）胎心过缓；（4）正弦波型2.临床处理：Ⅲ类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调，需要纠正胎儿宫内缺氧。包括改变孕妇体位、吸氧、停用缩宫素，必要时抑制宫缩。持续监护图形显示仍然是Ⅲ类或加重，紧急终止妊娠。二、护理评估胎儿生物物理评分（biophysicalprofilescoring,BPS）方法：常用Manning评分法，观察NST、胎儿呼吸运动（FBM）、胎动（FM）、胎儿肌张力（FT）、羊水量（AFV）共5项指标。每项指标2分，总分为10分，观察时间为30分钟。结果判断：8-10分提示胎儿健康；5-7分提示胎儿可疑窘迫；4分及以下应及时终止妊娠。意义：判断胎儿宫内安危。二、护理评估Manning评分法指标2分（正常）0分（异常，缺乏或不足）NST（20分钟）≥2次胎动伴FHR加速≥15次/分，持续≥15秒<2次胎动，FHR<15次/分，持续<15秒FBM（30分钟）呼吸运动≥1次，持续≥30秒无或持续<30秒FM（30分钟）≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动无活动或肢体完全伸展，伸展缓慢部分恢复到屈曲FT≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，或手指摊开合拢无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分屈曲AFV≥1个羊水暗区，最大羊水池垂直直径≥2cm无暗区或最大羊水暗区垂直直径<2cm二、护理评估胎盘功能测定

孕妇尿雌三醇（E3）测定

24小时尿E3＞15mg为正常值10～15mg为警戒值＜10mg为危险值

孕妇血清游离雌三醇测定正常足月妊娠时临界值为40nmol／L若急骤下降或下降＞50%说明胎儿有宫内死亡危险二、护理评估胎盘功能测定孕妇血清人胎盘生乳素（HPL）测定足月妊娠时应为4～11mg/L如该值于足月妊娠时＜4mg/L或突然降低50%，表示胎盘功能低下孕妇血清妊娠特异性β1糖蛋白测定若该值于足月妊娠时<100mg/L，提示胎盘功能障碍脐动脉收缩末期峰值（S）与舒张末期峰值（D）的比值若妊娠晚期S/D值≥3为异常，应及时处理二、护理评估胎儿成熟度检查计算妊娠周数测量宫高与腹围B型超声测量胎头双顶径羊膜腔穿刺抽取羊水测：①卵磷脂／