《妇产科护理学》课件 第十六章 妇科腹部手术病人的护理

第十六章妇科腹部手术妇女的护理学习目标1.掌握妇科腹部手术围术期护理的原则和主要措施。2.掌握本章妇科肿瘤疾病的临床表现、处理原则、护理。3.熟悉子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤发病原因、癌前病变的预防和筛查策略。4.熟悉子宫内膜异位症的发病原因、预防和护理。5.熟悉腹部手术前的护理评估、术后并发症的预防和处理。知识学习目标1.正确识别妇科手术术后并发症，能够及时正确的给予干预和护理。2.运用所学知识对病人进行围治疗期护理及健康教育。3.运用快速康复外科理念实施妇科手术前准备和术后护理。技能学习目标1.在围手术护理过程中，尊重病人，保护病人的隐私。2.在护理过程中充分体现爱伤精神，富有同情心、体现人文关怀。3.良好的职业操守和专业素养。素质情景导入情景描述

李某，34岁，孕2产0，因月经量过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为既往经量的3倍，偶有痛经现象。B超发现宫腔左侧壁可见一肌性隆起，约5cm*4cm*3cm，约1/4凸向宫腔。请思考：

1.该病人最可能的诊断是什么?2.对诊断最有意义的辅助检查是什么?3.该病人护理要点是什么?01第一节腹部手术病人的护理主要内容02030405第二节子宫颈肿瘤第三节子宫肌瘤第四节子宫内膜癌第五节子宫内膜异位症06第六节卵巢肿瘤第一节

腹部手术病人的护理一、术前护理：手术前常规准备护理评估

术前护理评估的目的是排除手术禁忌症，了解病人的生理、心理状况，为手术前准备提供依据。

健康史

身体状况

心理-社会支持状况

术前辅助检查

护理措施

心理支持

术前指导

拟实施手术的介绍一、术前护理：手术前一日护理皮肤准备

顺毛、短刮（或短剪、脱毛），范围是上自剑突下，下至两大腿上1/3处及外阴部，两侧至腋中线。肠道准备

根据麻醉手术方式、身体状况、疾病特点多因素综合考虑，包括饮食管理和机械性肠道准备两种方式。阴道消毒准备

术前一日行阴道灌洗，再用消毒液消毒宫颈、阴道、宫颈穹隆部，消毒后用大棉签拭干；手术日在手术前再次阴道灌洗、消毒。术后并发症的预防训练床上使用便器、深呼吸、有效咳嗽、床上翻身、收缩和放松四肢肌肉的运动等，预防坠积性肺炎和深静脉栓塞。术前镇静药物使用存在严重焦虑症状的病人，遵医嘱使用短效镇静药物，术前12h避免使用镇静药物，因其可延迟术后苏醒及活动。其他

认真核对受术者生命体征、各项辅助检查报告、药物敏感试验结果、交叉配血情况等，发现异常及时与医师联系。二、术后护理：复苏室护理床边交班

术毕病人送回恢复室时，护士应向手术室护士及麻醉师详尽了解术中情况。体位

按手术及麻醉方式决定病人的术后体位。观察生命体征根据病人手术大小、麻醉恢复、术中病情，认真观察并记录生命体征。病人手术后1~3日体温稍有升高，但一般不超过38℃，此为手术后正常现象；若术后持续高热，或体温正常后再次升高则提示可能有感染存在。麻醉恢复

观察全麻术后病人神志、意识的恢复情况。二、术后护理：病房护理手术切口的观察与护理

有无出血、渗液、红肿、切口敷料是否干燥，发现异常及时联系医师更换切口敷料。引流管的护理

注意引流管的妥善固定，避免受压、打折、弯曲。采取合适的坐、卧位。观察引流液的颜色、量、性质等，准确记录24h引流量。尿管的护理

保持导尿管通畅，记录尿量、颜色和性状，以尽早发现输尿管或膀胱损伤。留置尿管期间，每日清洁或冲洗尿道口，鼓励病人多饮水，遵医嘱协助医生尽早拔除尿管。会阴护理

注意观察阴道分泌物的性质、量、颜色，以便判断阴道残端伤口的愈合情况。使用清洁棉球进行会阴护理，建议每日两次。二、术后护理：病房护理术后常见并发症预防及护理腹胀尿潴留和尿路感染切口血肿、感染、裂开下肢深静脉血栓疼痛护理

术后疼痛管理是ERAS的重要内容，理想的术后镇痛目标包括：良好的镇痛效果，运动相关性疼痛VAS≤3分；减少止痛药物使用的相关不良反应；促进病人术后肠道功能恢复，促进术后早期经口进食及离床活动。出院指导

妇科ERAS病人基本出院标准如下：恢复半流质饮食，停止静脉补液；口服镇痛

药物可良好止痛；伤口愈合良好，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动。第二节

子宫颈肿瘤一、子宫上皮内瘤变

子宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)，是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。大部分低级别病变可自然消退，高级别病变（具有癌变潜能，被视为宫颈癌的癌前病变。（一）病因

高危型HPV病毒持续感染（二）好发部位

移行带：原始鳞-柱状交界部和生理鳞-柱状交界部之间的区域一、子宫上皮内瘤变

（三）病理学诊断和分级CIN根据细胞分化异常程度分为3个级别

鳞状上皮内病变分类变化一、子宫上皮内瘤变

（四）宫颈癌的预防和筛查策略

子宫颈细胞学检查

HPV检测

醋酸染色肉眼观察法

阴道镜检查

子宫颈活组织检查（五）处理原则CINI：约60%会自然消退，若细胞学检查为LSIL及以下病变，可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行治疗。CINⅡ和CINⅢ：约20%CINⅡ会发展为CINⅢ，5%发展成浸润癌。故所有的CNIⅡ和CINⅢ均需要治疗。二、子宫颈癌子宫颈癌（cervicalcancer）简称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。（一）病因：高危型HPV病毒持续感染。（二）发病机制：CIN继续发展，突破上皮基底层，浸润间质，形成子宫颈浸润癌二、子宫颈癌（三）病理1.浸润性鳞状细胞癌：占子宫颈癌的75%-80%

外生型

内生型

溃疡型

颈管型2.腺癌：近年来腺癌的发病率有上升趋势，占到宫颈癌的20%-25%3.腺磷癌：少见，占宫颈癌3%-5%二、子宫颈癌（四）转移途径直接蔓延最常见淋巴转移影响5年生存率血行转移晚期（五）临床分期：采用国际妇产科联盟（FIGO,2018）的临床分期标准二、子宫颈癌（六）临床表现1.症状阴道流血：接触性出血，也可表现为不规则阴道流血。阴道排液：白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。2.体征：微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展,可出现不同体征。二、子宫颈癌（七）处理原则手术治疗

放射治疗：临床分期ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期化疗：新辅助化疗、晚期或复发转移的辅助治疗

临床分期ⅠA~ⅡA经典术式：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术宫颈癌二、子宫颈癌

（八）护理评估

健康史

高危因素、高危人群

身体状况

典型症状：接触性出血

心理社会

辅助检查“三阶梯”诊断二、子宫颈癌

（九）常见护理诊断/问题

恐惧与确诊宫颈癌需要进行手术治疗有关。

排尿障碍与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关。

潜在并发症下肢深静脉血栓。二、子宫颈癌

（十）护理目标1.病人住院期间，能接受与本疾病有关的各种诊断、检查和治疗方案。2.病人适应术后生活方式，愿意配合膀胱功能锻炼。3.病人积极配合术后康复，未发生血栓等相关并发症。二、子宫颈癌

（十一）护理措施

协助病人接受各种诊治方案

鼓励病人摄入足够的营养

以最佳身心状态接受手术治疗

协助术后康复

做好出院指导

随访：2年内每3-6个月复查1次；3-5年内每6个月复查一次；第6年开始，每年复查1次。

预防子宫颈癌是可以预防的肿瘤。推广HPV预防性疫苗接种；普及、规范子宫颈癌筛查，早期发现SIL；开展预防子宫颈癌知识宣教，提高预防性疫苗注射率和筛查率，建立健康的生活方式。二、子宫颈癌

（十二）护理评价1.病人住院期间能以积极态度配合诊治全过程。2.病人能掌握出院后的自我护理内容和康复计划，排尿功能恢复。3.患者重视VTE预防，未发生血栓。第三节

子宫肌瘤概述女性生殖系统最常见的良性肿瘤平滑肌瘤纤维肌瘤纤维瘤常见于30-50岁20%育龄期女性患有子宫肌瘤

一、病因激素依赖性肿瘤：女性激素*雌激素*孕激素证据（推测性）：多发生在生育期妊娠期肌瘤会长大绝经后会缩小二、分类浆膜下肌瘤（20%）肌壁间肌瘤（最常见60-70%）黏膜下肌瘤（最少见10-15%）三、病理巨检：大小不一质硬被压缩的肌纤维束和结缔组织形成假包膜切面呈螺旋状结构镜检：平滑肌细胞、纤维结缔组织）四、肌瘤变性1玻璃样变（最常见）2囊性变3红色样变4肉瘤样变(0.4%~0.8%)5钙化五、临床表现

月经量增多及经期延长

最常见

下腹肿块

压迫症状

阴道分泌物增多

其他：腰酸背痛、下腹坠胀等六、处理原则

根据病人的年龄、症状、肌瘤大小和数目、生长部位及对生育功能的要求等情况进行全面分析后选择处理方案。

随访观察

肌瘤小、无症状或症状轻微者，尤其近绝经期妇女

药物治疗

手术治疗

肌瘤切除、子宫切除、微创治疗七、护理评估八、常见护理诊断/问题

知识缺乏缺乏疾病病因、治疗及手术术后保健知识。

应对无效与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关。

潜在并发症感染。九、护理目标

病人能陈述子宫肌瘤疾病相关知识及手术术后的保健知识。

病人可利用相应资源及支持系统选择恰当治疗方案，增强治疗信心。

病人住院治疗后无异常体温升高等感染症状。十、护理措施1.做好健康宣教，增强患者信心2.促进治疗配合，缓解患者不适感3.提供出院指导，实施随访计划住院治疗患者，应观察并记录生命体征。出血较多的患者，应评估出血量，按医嘱给予止血药和子宫收缩剂，必要时输血，纠正贫血状态。出现局部压迫致尿、便不畅的患者，应给予导尿或用缓泻剂。肌瘤脱出阴道内，应保持局部清洁，防止感染发生。手术治疗患者按腹部及阴道手术病人护理常规实施护理。肌瘤切除术患者术后常需要缩宫素帮助子宫收缩。告知接受保守治疗的患者随访的目的和确切的随访时间,向接受药物治疗的患者详细告知药品使用目的、方法、剂量、可能出现的不良反应和应对方法。十一、护理评价

病人知晓疾病病因、转归、预后及治疗方案，并协同制定康复计划。

病人接受手术治疗方案，并积极配合医护加速术后快速康复。

病人无生殖道感染发生。第四节

子宫内膜癌概述

子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20～30％。近年来发病率在世界范围内呈上升趋势平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。一、病因1.雌激素依赖型

最常见缺乏孕激素的对抗，导致子宫内膜异常增生无排卵性疾病：功血、多囊卵巢综合征（PCOS）分泌雌激素的肿瘤或雌激素治疗危险因素:未产妇；12岁前来月经；绝经年龄＞52；肥胖,高血压,糖尿病等2.非雌激素依赖型危险因素不明确二、病理巨检病变多见于宫底部内膜，以子宫角附近居多。依病变形态和范围分为弥漫型和局限型。

弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常呈菜花样物从内膜表层长出并突向宫腔内，充满宫腔甚至脱出于宫口外。

局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。镜检有多种组织类型

内膜样癌（endometrioidcarcinoma）：占80%~90%，低分化肿瘤的恶性度高。

浆液性癌（serouscarcinoma）：占1%~9%，恶性程度高，预后差。

黏液性癌（mucinouscarcinoma）：约占5%，预后较好。

透明细胞癌（clearcellcarcinoma）：占不足5%，恶性程度高，易早期转移。

癌肉瘤（carcinosarcoma）：较少见。三、转移途径

直接蔓延

病灶沿子宫内膜蔓延生长扩散淋巴转移

主要转移途径

当癌灶累及深肌层、宫颈管或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。血行转移

晚期转移

四、临床表现1.症状（1）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。（2）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。（3）下腹疼痛及其他：若肿瘤累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。2.体征：早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。五、临床分期

临床广泛采用国际妇产科联盟(FIGO)2014年修订的手术－病理分期期别肿瘤范围Ⅰ期肿瘤局限于子宫体ⅠA肿瘤浸润深度＜1/2肌层ⅠB肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散ⅢA肿瘤累及浆膜层和（或）附件ⅢB阴道和（或）宫旁受累ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移ⅢC1盆腔淋巴结转移ⅢC2腹主动脉旁淋巴结转移伴（或不伴）盆腔淋巴结转移IV期肿瘤累及膀胱和（或）直肠黏膜；（或）远处转移IVA肿瘤累及膀胱和（或）直肠黏膜IVB远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移六、处理原则根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。

手术治疗为首选治疗方法。

放疗单纯放疗、放疗联合手术

化疗

孕激素治疗七、护理评估1.健康史重视患者病史中的高危因素。2.身体状况多数患者在普查或因其他原因做检查时偶然发现。不规则的阴道出血最为多见。绝经后阴道流血则是最典型的症状。3.心理社会4.辅助检查：

分段诊断性刮宫：目前早期诊断子宫内膜癌最常用且最有价值的诊断方法。病理检查结果是确诊子宫内膜癌的依据。

细胞学检查

宫腔镜检查：可减少对早期病人的漏诊。

B型超声检查八、常见护理诊断/问题

营养失调

低于机体需要量，与癌症、化疗药物的治疗反应等有关。

焦虑

与担心疾病治疗及预后有关。

体像紊乱

与手术丧失子宫，而引起自身体像缺失有关。九、护理目标

病人能合理均衡膳食，适当运动。

病人了解疾病相关知识、治疗方案和预后，能主动参与诊疗过程。

病人了解子宫的功能，能接受手术切除的事实。十、护理措施

普及防癌知识，加强预防意识

提供疾病知识，缓解焦虑

提供支持和治疗配合

出院指导和随访工作

随访时间:术后2年内，每3～6个月1次;术后3～5年，每6个月至1年1次，5年后每年1次。随访内容包括详细病史(包括新的症状)、盆腔检查、阴道细胞学检査胸部X线摄片、血清CA125检测等,必要时可作CT及MRI检査。十一、护理评价

病人饮食状况良好、膳食均衡，体重稳定。

病人情绪稳定，知晓并参与疾病的诊疗过程，依从性高。

病人能正确面对疾病，能接受部分女性组织器官丧失的事实。第五节

子宫内膜异位症情景导入情景描述

患者，33岁，月经淋漓不尽，月经期下腹疼痛，于月经前1周开始直至月经且性交时偶有疼痛感。持续时间由经前1周开始至月经结束。妇科检查：子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质地硬且伴有压痛，经期压痛更明显。B型超声显示：子宫均匀增大，边界清楚，子宫肌层增厚，不均回声增强。请思考

1.该病人可能的临床诊断是什么？

2.诊断依据有哪些？还可以做哪些检查帮助确诊？

3.该病人的护理要点有哪些？概述

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis,EMT），简称内异症。

异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠膈等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称。

激素依赖性疾病一、病因及发病机制

异位种植学说

目前公认的重要学说

体腔上皮化生学说

诱导学说

其他因素二、临床表现1.症状

下腹痛和痛经：疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。

不孕：内异症患者不孕率高达40%。

性交不适

月经异常

其他特殊症状2.体征三、处理原则

治疗内异症的根本目的是缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化。四、护理评估1.健康史

2.身体状况3.心理社会

4.辅助检查

腹腔镜检查：目前诊断子宫内膜异位症最佳方法。腹腔镜可直接窥视盆腔子宫内膜异位症病灶的典型外观，对可疑病变进行活检以确诊疾病。

B超检查五、常见护理诊断/问题

焦虑与痛经、不孕、病程长、药物不良反应及疾病反复有关。

疼痛与疾病引起的痛经、下腹痛有关。六、护理目标1.病人情绪稳定，能够主动表达焦虑情绪，并能寻求帮助。2.病人逐渐建立应对与减轻疼痛的方法。七、护理措施1.做好预防

预防经血逆流

妊娠和药物避孕

防止医源性异位内膜种植：尽量避免多次宫腔手术操作2.心理护理

3.药物治疗病人的护理4.手术病人的护理八、护理评价1.病人焦虑、恐惧减轻，情绪稳定。2.病人疼痛感减轻或较好掌握缓解疼痛的方法。第六节

卵巢肿瘤概述

常见的妇科肿瘤，可发生于任何年龄

组织学类型多，性质与形态不同

卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一

早期诊断困难，死亡率高，发病呈上升趋势

高危因素：20%～25%病人有家族史；持续排卵；高胆固醇饮食；内分泌因素一、组织学分类

上皮性肿瘤：最常见的组织学类型，约占50%~70%。

生殖细胞肿瘤：来源于生殖细胞的一组肿瘤，占20%～40%。

性索-间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%～8%。

转移性肿瘤：胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性癌转移至卵巢。二、卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变属卵巢非赘生性肿瘤，是卵巢增大的常见原因。

常见有滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢及卵巢子宫内膜异位囊肿

病人表现为下腹压迫感、盆腔一侧胀痛、月经不规则等。如果症状不严重，一般追踪观察1~2个月，无需特殊治疗，囊肿会自行消失。三、转移途径

直接蔓延腹腔种植淋巴转移血行转移

少见四、卵巢恶性肿瘤的临床分期原发性卵巢癌手术-病理分期标准（FIGO，2014年）Ⅰ期肿瘤局限于卵巢或输卵管ⅠA（T1a-N0-M0）肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整），卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞。ⅠC期肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴有如下任何一项：ⅠC1（T1c1-N0-M0）：手术导致肿瘤破裂；ⅠC2（T1c2-N0-M0）：手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢表面有肿瘤；ⅠC3（T1c3-N0-M0）：腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞。Ⅱ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢并有盆腔扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌ⅡB（T2b-N0-M0）肿瘤蔓延至其他盆腔内组织Ⅲ期肿瘤累及单侧或双侧卵巢，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移ⅢA1（T3a1-N1-M0）仅有腹膜后淋巴结阳性（细胞学或组织学证实）ⅢA1（i）转移灶最大直径≤10mmⅢA1（ii）转移灶最大直径＞10mmⅢA2（T3a2-N0/N1-M0）显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结ⅢB（T3b-N0/N1-M0）肉眼见盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结ⅢC（T3c-N0/N1-M0）肉眼见盆腔外腹膜转移，病灶最大直径＞2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但无转移到脏器实质）Ⅳ期超出腹腔外的远处转移ⅣA胸腔积液中发现癌细胞ⅣB腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结、腹腔外淋巴结转移）五、临床表现1.良性肿瘤：肿瘤较小时多无症状，常在妇科检査时偶然发现。肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及肿块。肿瘤长大占满盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检査见腹部膨隆，叩诊实音，无移动性浊音。双合诊和三合诊检査可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。2.恶性肿瘤：早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状；部分患者可有消瘦、贫血等恶病质