环境保护专项资金申请表

编号：编号：兰州市环境保护专项资金申请表项目名称：项目单位名称：（盖章）法定代表人：（签章）项目单位所在地：兰州市县（区）填报日期：年月日兰州市环境保护局制申请事项一、申请兰州市污染治理项目资金单位必须填写《兰州市污染治理项目资金申请表》；二、申请项目要符合财政部、国家环境保护总局第17号令《排污费资金收缴使用管理办法》所规定的条件；三、申请使用贷款贴息的单位，必须提供经办银行出具的专项贷款合同和利息结算清单；四、申请污染治理项目资金的单位必须与市环保局签订承诺书。项目基本情况治理项目申请资金性质施工单位项目负责人职务联系电话财务负责人职务联系电话联系人联系电话手机隶属关系1、省属[厅(局、总公司)]2、市属[(局、总公司)]3、区属[(局、总公司)]单位性质01.行政单位□02.事业单位□03．国有企业□04．集体企业□05．股份合作企业□06．联营企业□07．有限责任公司□08．股份有限公司□09．民营企业□10．港、澳、台商投资企业□11．外商投资企业□12．其他□项目计划总投资（万元）自筹资金申请资金近三年排污费缴纳情况（万元）投资用途设备土建安装设计计划开工时间计划竣工时间项目进展情况二、污染物削减、排放情况污染源名称主要污染物排放浓度排放量（吨/年）削减量（吨/年）排放趋向治理前治理后治理后可达到的环境效益经济效益社会效益注：请附最新的监测报告单三、项目选用治理技术及工艺流程图附：污染治理项目可行性研究报告（内容包括：项目的目的、技术路线，投资概算，申请资金及使用方向，项目实施的保障措施，预期的社会效益、经济效益、环境效益等。）四、审核意见部门对项目的建议及审查意见主管部门意见单位盖章年月日县（区）环保部门意见单位盖章年月日县（区）财政部门意见单位盖章年月日承诺书兰州市环保局：我单位申请“兰州市环境保护专项资金”，组织治理项目的实施，在实施过程中严格执行国家有关招投标管理规定，切实做到专款专用，发挥资金的使用效益，同时每季度报告专项资金的使用及项目的进展情况，主动接受有关单位监督检查，确保项目按时完成。项目竣工后，提出验收申请，如实提供该治理项目资金使用情况、文件、工程预决算书等相关资料。我单位郑重承诺：所提供的资料真实、完整、准确、合法、有效。如经查实，有拒绝、拖延、转移、隐匿、谎报、篡改、伪造、变造、毁弃的情况，我单位愿承担相应的法律责任。申请资金单位盖章：法定代表人签字：财务负责人签字：项目负责人签字：二00年月日兰州市环境保护专项资金自身能力建设项目基本信息表序号国家规定的仪器设备配置标准现有仪器数量达标准所需仪器数量单价（万元/个）合计（万元）标准序号仪器设备名称（含型号）数量1234567合计申请环保专项资金（万元）：----注：1、项目单位为环保局直属的环境监测站或环境监理所(站)。2、国家规定的仪器设备配置标准是指国家颁布的环境监测站建设标准规定的二、三级环境监测站仪器设备配置标准（不含监测业务经费和监测业务用房，详见本指南），国家颁布的环境监察机构标准化建设标准中的“装备建设”标准。本表不够可加页。重点污染源在线监测监控系统建设基本信息表项目承担单位：（公章）

项目类型：重点污染源自动监测项目

序号监控对象需配置的自动监测设备及型号单价（万元/个）数量合计（万元）12345678