中国银屑病诊疗指南

中国银屑病诊疗指南银屑病，一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，其发病机制复杂，临床表现多样，不仅严重影响患者的身体健康和生活质量，也给社会医疗资源带来一定负担。为规范我国银屑病的诊疗行为，提高医疗服务质量，保障患者权益，在参考国内外最新研究进展和临床实践经验的基础上，结合我国实际情况，制定本指南，旨在为临床医师提供科学、合理的诊疗依据。一、银屑病的定义与流行病学银屑病是一种由遗传因素与环境因素共同作用诱发的、以T淋巴细胞介导为主的免疫异常性疾病。其典型病理特征为角质形成细胞过度增殖、角化不全及真皮浅层血管周围炎症细胞浸润。在我国，银屑病的患病率呈现一定的地域差异，但总体而言，属于常见皮肤病范畴。其可发生于任何年龄，男女发病率大致相当，病程常迁延不愈，易反复发作，部分患者病情顽固，治疗难度较大。二、银屑病的临床表现与分型银屑病的临床表现复杂多样，根据其临床特征，主要可分为以下几种类型：（一）寻常型银屑病此型最为常见，约占所有银屑病患者的九成以上。典型皮损为境界清楚的红色丘疹或斑块，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征）。皮损可发生于全身各处，但以头皮、四肢伸侧，特别是肘部、膝部和骶尾部最为常见，常呈对称性分布。根据病情发展，可分为进行期、静止期和退行期。（二）脓疱型银屑病较少见，分为泛发性和局限性两型。泛发性脓疱型银屑病起病急，可在寻常型银屑病皮损或正常皮肤上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的无菌性小脓疱，常密集分布，可融合成脓湖，伴有全身症状，如寒战、高热等。局限性脓疱型银屑病则主要累及掌跖部位，表现为对称性红斑基础上的小脓疱，病程慢性。（三）红皮病型银屑病多因寻常型银屑病治疗不当或脓疱型银屑病消退后转型而来。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、浸润，表面附着大量糠状鳞屑，其间可有片状正常“皮岛”。患者常伴有发热、畏寒、淋巴结肿大等全身症状，病程较长，易复发。（四）关节病型银屑病又称银屑病关节炎，除有银屑病皮损外，还可出现关节病变。关节症状可累及全身大小关节，以手足小关节、脊柱和骶髂关节最为常见，表现为关节肿胀、疼痛、僵硬、活动受限，严重者可出现关节畸形。关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻。三、银屑病的诊断与鉴别诊断（一）诊断依据银屑病的诊断主要依据其典型的临床表现、皮疹特点及好发部位，结合病史和病程。对于不典型病例，可进行组织病理学检查以明确诊断。组织病理学特征主要包括：角化过度伴角化不全，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮突向下延伸呈钉突状，真皮乳头顶部呈杵状，其上方棘层变薄，毛细血管扩张充血，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润。（二）鉴别诊断1.脂溢性皮炎：好发于头皮、眉弓、鼻唇沟等皮脂腺丰富部位，皮损为黄红色斑片，上覆油腻性鳞屑，无点状出血，瘙痒明显。2.玫瑰糠疹：多见于躯干及四肢近端，皮损为椭圆形淡红色斑疹，长轴与皮纹走向一致，上覆细小鳞屑，病程有自限性。3.扁平苔藓：皮损为紫红色多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹，瘙痒剧烈，组织病理学检查有特异性。4.副银屑病：皮损形态多样，可有红斑、丘疹、鳞屑等，但一般无薄膜现象和点状出血，病程较长，无明显自觉症状。5.关节病型银屑病需与类风湿关节炎相鉴别：类风湿关节炎多为对称性多关节炎，类风湿因子阳性，X线片可见关节侵蚀性改变，无银屑病皮损。四、银屑病的病情评估银屑病的病情评估对于治疗方案的选择至关重要。临床医师应综合考虑患者的皮损面积、严重程度、部位、有无关节受累、生活质量影响程度以及共病情况等因素进行全面评估。常用的评估工具包括：1.皮损面积与严重程度指数（PASI）：是目前国际上最常用的银屑病严重程度评估指标，主要通过评估皮损面积（头部、上肢、躯干、下肢各占体表面积的比例）和皮损的红斑、鳞屑、浸润程度进行评分，0-72分，分数越高表示病情越严重。2.体表面积（BSA）：以手掌面积（约占体表面积的1%）为参照，估算受累皮肤面积。通常将BSA<3%定义为轻度，3%-10%为中度，>10%为重度。3.皮肤病生活质量指数（DLQI）：用于评估银屑病对患者生活质量的影响，包括症状、日常活动、休闲、工作、人际关系等多个方面。4.关节功能评估：对于关节病型银屑病患者，需进行关节功能评估，如关节肿胀数、压痛数、晨僵时间、握力以及影像学检查等。一般而言，轻度银屑病可仅采用外用药物治疗；中重度银屑病则需考虑系统药物治疗、光疗或联合治疗。五、银屑病的治疗原则与目标（一）治疗原则银屑病的治疗应遵循个体化原则，根据患者的病情严重程度、年龄、性别、健康状况、生活习惯、经济条件以及治疗意愿等因素，制定合理的治疗方案。治疗方案应力求安全、有效、经济、便捷，并充分考虑患者的依从性。同时，应重视患者的心理疏导，帮助患者正确认识疾病，树立治疗信心。治疗过程中，应避免使用可能加重病情的药物，如系统使用糖皮质激素需谨慎，突然停药易导致病情反跳或转型。外用药物治疗时，应注意药物的刺激性和不良反应，避免大面积长期使用强效糖皮质激素。（二）治疗目标银屑病的治疗目标包括短期目标和长期目标。短期目标是尽快控制病情，减轻症状，改善患者的生活质量。长期目标是维持病情缓解，减少复发，延缓疾病进展，预防并发症的发生，尽可能提高患者的长期生活质量。治疗不应仅局限于皮损的清除，还应关注患者的整体健康状况。六、银屑病的治疗方法（一）外用药物治疗外用药物是治疗轻度银屑病的主要手段，也可作为中重度银屑病系统治疗的辅助治疗。1.糖皮质激素制剂：具有抗炎、止痒、抗增殖作用，是目前临床应用最广泛的外用药物之一。根据其作用强度可分为弱效、中效、强效和超强效四类。应根据皮损部位、严重程度选择合适强度的制剂，并注意避免长期、大面积使用，以防出现皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等不良反应。2.维生素D3衍生物：如卡泊三醇、他卡西醇等，能抑制角质形成细胞增殖，促进其正常分化。适用于寻常型银屑病的治疗，可单独使用或与糖皮质激素联合使用以提高疗效，减少不良反应。3.维A酸类药物：如他扎罗汀凝胶，具有调节角质形成细胞分化、抗炎等作用。适用于寻常型斑块状银屑病，但应注意其刺激性，避免用于皮肤皱褶部位及妊娠期妇女。4.钙调神经磷酸酶抑制剂：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，具有抗炎作用，适用于面部、间擦部位等敏感部位的银屑病皮损。5.角质促成剂：如焦油制剂、水杨酸软膏等，可促进角质正常形成，减轻鳞屑。但部分患者可能对焦油制剂过敏，且其气味较大，限制了临床应用。（二）系统药物治疗主要用于中重度寻常型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病及关节病型银屑病。1.甲氨蝶呤（MTX）：是一种叶酸拮抗剂，通过抑制细胞增殖发挥作用。适用于关节病型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病及中重度寻常型银屑病。使用时需严格掌握适应证和剂量，定期监测血常规、肝肾功能等，以防出现骨髓抑制、肝肾功能损害等严重不良反应。2.维A酸类药物：如阿维A胶囊，适用于脓疱型银屑病、红皮病型银屑病及严重的寻常型银屑病，尤其对脓疱型银屑病效果较好。可引起皮肤干燥、唇炎、肝功能异常等不良反应，孕妇及哺乳期妇女禁用。3.环孢素：一种强效免疫抑制剂，起效快，适用于其他治疗无效的严重银屑病。但长期使用可导致高血压、肾毒性等，需密切监测血压及肾功能。4.生物制剂：是近年来银屑病治疗领域的重大进展，主要针对银屑病发病机制中的关键炎症因子或细胞表面分子。目前国内已获批用于银屑病治疗的生物制剂包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂、白细胞介素-12/23（IL-12/23）拮抗剂、白细胞介素-17（IL-17）拮抗剂等。生物制剂疗效显著，安全性较好，但价格相对昂贵，使用前需排除感染（如结核、肝炎等）、恶性肿瘤等禁忌证，并进行长期安全性监测。（三）物理治疗1.窄谱中波紫外线（NB-UVB）：是目前应用最广泛的光疗方法之一，适用于中重度寻常型银屑病、局限性银屑病。通过诱导T细胞凋亡、抑制炎症因子等发挥作用。治疗时需注意保护眼睛和生殖器，避免过度照射导致皮肤灼伤。2.PUVA疗法：即补骨脂素联合长波紫外线（UVA）照射，适用于顽固的寻常型银屑病、脓疱型银屑病等。但由于其潜在的致癌风险及光毒反应，临床应用受到一定限制。3.浴疗：如矿泉浴、海水浴、淀粉浴、药浴等，可去除鳞屑，清洁皮肤，缓解瘙痒，改善皮肤血液循环。（四）中医中药治疗中医认为银屑病的发病多与风、湿、热、燥、瘀等因素有关，治疗以辨证论治为原则，采用清热凉血、养血润燥、活血化瘀、祛风止痒等方法。常用的中药方剂有犀角地黄汤、凉血地黄汤、当归饮子等。此外，还有一些中成药及外治疗法（如中药药浴、药膏外涂）在临床上也有一定的应用。但中医中药治疗需在专业中医师指导下进行，以确保疗效和安全性。七、银屑病的特殊人群管理（一）儿童银屑病儿童银屑病相对少见，治疗应更加谨慎，尽量选择安全性高、刺激性小的治疗方法。外用药物首选润肤剂，必要时可选用弱效糖皮质激素、维生素D3衍生物。系统药物治疗需严格掌握适应证，MTX、环孢素等免疫抑制剂应慎用，生物制剂的应用经验尚有限。（二）妊娠期及哺乳期银屑病妊娠期银屑病患者的治疗应充分考虑药物对胎儿的影响。外用药物可选择糖皮质激素（避免强效及超强效）、维生素D3衍生物（慎用）。系统药物治疗一般不推荐，如病情严重必须用药，应在医生指导下选择相对安全的药物，并权衡利弊。哺乳期患者应避免使用可能通过乳汁分泌对婴儿产生影响的药物。（三）老年银屑病老年患者常伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，治疗时应注意药物间的相互作用及不良反应。避免使用对肝肾功能影响较大的药物，治疗方案应个体化，从小剂量开始。八、银屑病的随访与管理银屑病是一种慢性疾病，需要长期随访和管理。临床医师应建立患者档案，定期随访，评估病情变化，调整治疗方案，并监测治疗药物的不良反应。同时，应加强对患者的健康教育，指导患者养成良好的生活习惯，如避免饮酒、吸烟，保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张，注意皮肤保湿等，以减少疾病复发和加重