第一妇婴保健院委托书

第一妇婴保健院委托书第一妇婴保健院委托合同委托人(甲方)：_________________________(患者本人/法定代理人/监护人等)身份证号码：_________________________联系电话：_________________________住址：_________________________受托人(乙方)：上海市第一妇婴保健院地址：_________________________法定代表人/负责人：_________________________鉴于：甲方因_________________________(例如：孕期保健、分娩诊疗、辅助生殖技术、产后康复、特定疾病诊疗等)需要，委托乙方提供专业的医疗保健服务；乙方作为具备相应资质和能力的医疗机构，同意接受甲方的委托。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条委托事项1.1甲方委托乙方提供的具体医疗保健服务内容为：*（示例1-产科）产前定期检查、孕期咨询与指导、分娩方式评估与选择、分娩过程医疗照护、产后康复指导、新生儿护理与保健等。*（示例2-辅助生殖）辅助生殖技术（如试管婴儿、人工授精等）的相关医学检查、促排卵治疗、取卵/取精、胚胎培养与移植、黄体支持等。*（示例3-妇科）妇科疾病诊断与治疗、手术操作、术后随访等。*（示例4-其他）_________________________(请详细列明，避免歧义)。1.2委托服务的具体项目、范围、标准及流程，以乙方当时公布或双方另行确认的医疗诊疗规范、知情同意书及本合同约定为准。第二条委托权限2.1甲方授权乙方在委托事项范围内，根据甲方病情及医疗需要，有权：*询问甲方病史、进行必要的体格检查和辅助检查；*诊断甲方病情，制定诊疗方案；*采取包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理干预等医疗措施；*为甲方及其陪同人员提供必要的医疗环境和设施；*在紧急情况下，为保障甲方生命健康，采取必要的紧急医疗措施（可具体说明，如紧急剖宫产、抢救等）；*委托乙方内部相关科室或其他具备相应资质的医务人员提供服务；*按照相关规定和甲方选择的医保类型（如有）进行医保结算。2.2未经甲方书面特别授权（或法定代理人/监护人书面同意），乙方不得超出委托事项范围提供服务，或实施特殊检查、特殊治疗、手术等具有较高风险的医疗行为（具体高风险项目可另行列明）。第三条委托期限3.1本合同委托期限自______年____月____日起至______年____月____日止。3.2若委托事项在上述期限内未能完成，或甲方因特殊情况需延长委托期限，双方应另行协商并书面确认。第四条双方的权利与义务4.1甲方的权利与义务*权利：*有权了解委托事项的具体内容、诊疗方案、预期效果、可能风险及费用等。*有权自主选择是否同意乙方的诊疗方案（在知情同意的前提下）。*有权查阅、复制本人的病历资料（法律法规规定的情形除外）。*有权获得乙方提供的符合医疗规范的诊疗服务。*有权对乙方的医疗服务进行监督，并提出合理化建议。*在符合乙方规定的前提下，有权选择指定的主诊医师或护理团队（如乙方提供此选项）。*义务：*应向乙方提供真实、完整、准确的个人信息和病情资料，不得隐瞒或伪造。*应遵守乙方的各项规章制度，配合乙方进行诊疗活动，包括遵守医嘱、按时复诊、完成必要的检查和治疗。*应按时足额支付委托服务所涉及的费用（具体费用及支付方式见第五条）。*应尊重乙方的医务人员，不得扰乱医疗秩序、危害医务人员人身安全。*如因甲方原因（如不配合诊疗、提供虚假信息等）导致不良后果或乙方损失的，应承担相应责任。4.2乙方（第一妇婴保健院）的权利与义务*权利：*有权要求甲方提供真实、完整的病情信息和相关资料。*有权按照约定收取委托服务费用。*在甲方不配合诊疗或拖欠费用等情况下，有权中止或终止提供部分或全部医疗服务（需提前通知甲方）。*义务：*应具备并提供符合国家规定的医疗条件和合格的医务人员，确保医疗安全和服务质量。*应严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和技术操作规范，恪守职业道德。*应向甲方如实告知病情、诊疗方案、医疗风险、替代方案及费用等，并取得甲方的书面知情同意（法律法规要求必须签署知情同意书的情形）。*应尊重甲方的知情权、选择权和隐私权，对甲方的个人信息和病情资料予以保密。*应建立健全医疗质量管理制度，保障医疗安全，提高医疗服务水平。*应对甲方在诊疗过程中发生的医疗行为负责，但因甲方原因或不可抗力造成的除外。*应按照物价部门核准的收费标准收取费用，并出具合法的费用票据。第五条费用及支付方式5.1甲方委托乙方提供的医疗保健服务，费用项目及标准按照乙方所在地物价部门及乙方相关规定执行。5.2甲方应在以下时间/方式支付费用：*（示例1）每次诊疗结束后当场支付；*（示例2）按疗程预付，多退少补；*（示例3）出院时一次性结清；*（示例4）通过乙方指定的线上/线下支付渠道支付。*具体支付方式：_________________________。5.3甲方使用医保支付的，应提供有效的医保凭证，并符合医保报销政策。医保报销范围外的费用，由甲方自行承担。5.4因甲方原因中止或终止委托服务的，已发生且合理的费用，甲方应予支付；未发生的费用，乙方应予以退还（扣除已发生的成本部分）。第六条保密条款6.1双方应对在履行本合同过程中知悉的对方的商业秘密、个人信息、病情资料等敏感信息予以严格保密。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定或双方另有约定的除外。6.3本保密义务在本合同终止后仍然有效。第七条违约责任7.1甲方违约责任：*甲方提供虚假信息或隐瞒重要病情，导致乙方误诊、误治或造成不良后果的，甲方应自行承担责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。*甲方无正当理由不按时支付费用的，乙方有权中止服务，并有权要求甲方支付逾期付款利息（如有约定）或违约金（具体标准可约定）。*甲方因不配合诊疗等自身原因导致委托事项无法完成或造成损害的，责任由甲方自行承担。7.2乙方违约责任：*乙方未按本合同约定提供医疗服务或服务不符合约定标准的，甲方有权要求乙方改正、采取补救措施，并可要求乙方退还相应费用或赔偿损失（需证明损失与乙方违约行为之间的因果关系）。*乙方因过错造成甲方人身损害或财产损失的，应依照《中华人民共和国民法典》等法律法规承担赔偿责任（可通过医疗事故鉴定、司法途径等确定）。*乙方违反保密义务给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。7.3任何一方违反本合同其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。第八条不可抗力8.1因地震、台风、水灾、火灾、战争、疫情及其他不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，导致本合同无法履行或无法完全履行的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但法律另有规定的除外。8.2遇有不可抗力的一方，应立即通知对方，并在合理期限内提供不可抗力详情及证明文件，并应采取一切必要措施减少损失。第九条争议解决9.1本合同履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权依法向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。9.3在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本合同的其他条款。第十条其他10.1本合同未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.2本合同自甲乙双方法定代表人/负责人或授权代表签字并加盖甲方（个人签字）及乙方（医院公章）之日起生效。10.3本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（以下无正文，为签署页）甲方（委托人/患者/监护人）：(签字)姓名：_