调解申请委托书

调解申请委托书委托人（甲方）：姓名/名称：__________身份证件类型及号码：__________地址：__________联系方式：__________受托人（乙方）：姓名/名称：__________身份证件类型及号码：__________资质信息（如适用）：__________地址：__________联系方式：__________鉴于：1.甲方因与__________（对方当事人姓名/名称）就__________（纠纷具体事由）发生纠纷，双方已尝试自行协商但未能达成一致，现甲方希望通过调解方式解决上述纠纷。2.乙方具备处理调解事务的专业能力/资质，甲方自愿委托乙方代为办理调解申请及相关事务。双方经平等协商，达成如下协议：第一条委托事项乙方接受甲方委托，以甲方名义代为处理以下与调解相关的具体事务：1.代为向__________（调解机构名称）提交调解申请书及相关证据材料；2.代为参加调解机构组织的调解会议、庭前调解、协商沟通等环节；3.代为接收、转达调解机构的通知、调解协议草案、调解书等文书；4.代为陈述纠纷事实、理由，提出调解方案，与对方当事人进行协商；5.经甲方特别授权后，代为在调解协议、调解书等文件上签字；6.代为办理与调解相关的证据交换、期限延长、调解记录确认等程序性事务。第二条委托权限1.一般授权：乙方有权代为实施第一条中委托事项1-4，但不得涉及实体权利的处分。2.特别授权（需逐项明确）：-代为承认、变更、放弃调解请求或反请求；-代为与对方当事人达成和解或调解协议；-代为接收、处分对方当事人支付的款项或财物；-代为申请调解程序的终结、中止或延期；-其他涉及甲方重大实体权利的处分行为（需甲方书面确认）。第三条委托期限1.本委托书自双方签字/盖章之日起生效。2.委托期限至__________（以下任一情形发生时终止）：-调解程序终结；-甲方书面解除委托；-乙方因故无法继续履行委托义务且甲方未在收到通知后____日内另行委托；-其他双方约定的终止情形（如调解期限超过____个月未达成协议）。第四条双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：-要求乙方及时报告调解进展情况；-对乙方代为处理的事务进行监督，有权提出异议；-有权解除委托（需提前____日书面通知乙方）；-有权要求乙方保密在处理委托事务中知悉的甲方秘密。2.义务：-向乙方提供与纠纷相关的真实、完整的证据材料、事实情况及法律文件；-配合乙方开展调解工作，包括按时参加调解会议、补充证据等；-按照本合同约定向乙方支付费用；-承担因甲方原因导致的调解不利后果。（二）乙方权利义务1.权利：-要求甲方提供必要的信息和材料，配合委托事务的开展；-按照本合同约定收取费用；-因甲方原因导致委托事务无法进行的，有权解除委托并要求赔偿。2.义务：-勤勉尽责，维护甲方合法权益；-及时向甲方报告调解进展，重大事项需经甲方书面确认；-保守甲方秘密，未经同意不得向第三方披露；-不得超越授权范围行事，不得利用委托事务谋取利益；-调解程序终结后，及时将相关文书原件交付甲方，归还甲方提供的全部材料。第五条费用及支付方式1.费用构成：乙方收取的费用包括（以下可单选或多选）：-律师费：按__________（每小时____元、按争议标的额____%、固定金额____元）计算；-调解服务费：按__________（调解机构规定标准/协商为____元）；-其他费用：包括差旅费、复印费、邮寄费等（实报实销/包干计算为____元）。2.支付方式：-支付时间：甲方应于______（如“签订后____日内”“调解启动前”“调解终结后____日内”）支付费用；-支付账户：乙方指定账户信息（开户行、户名、账号）；-逾期支付：每逾期一日按应付金额____%支付违约金。第六条违约责任1.甲方违约：-提供虚假信息或隐瞒事实，导致调解结果损害权益的，乙方有权解除委托，已收费用不退，甲方赔偿乙方损失；-无正当理由解除委托，已支付费用不退，未支付费用按约定支付；-因自身原因导致调解延误，自行承担不利后果，赔偿乙方合理费用。2.乙方违约：-超越授权或因故意、重大过失导致甲方权益受损的，退还费用并赔偿直接损失；-未及时报告进展或未妥善保管材料，导致甲方权益受损的，承担赔偿责任；-违反保密义务，赔偿甲方实际损失并支付违约金____元。第七条争议解决因本委托书引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，按下列第____种方式解决：1.提交__________（调解机构名称）调解；2.提交__________（仲裁委员会名称）仲裁；3.向__________（乙方所在地/合同签订地）人民法院提起诉讼。第八条其他约定1.本委托书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。2.本委托书不可转让，未经对方书面同意，任何一方不得转让权利义务。3.通知与送达：书面通知发送至本合同载明地址，地址变更未及时通知的，以原地址为准。4.法律适用：本委托书适用中华人民共和国法律。第九条生效条款本委托书一式____份，甲方____份，乙方____份，