上海市安宁疗护服务规范

上海市安宁疗护服务规范总则为积极应对人口老龄化，满足人民群众日益增长的安宁疗护服务需求，规范本市安宁疗护服务行为，提升服务质量与水平，保障终末期患者的生命质量与尊严，根据国家及本市相关法律法规和政策文件，特制定本规范。本规范所称安宁疗护，是指通过由多学科团队提供的医疗、护理、心理、社会及灵性等全方位照护，为疾病终末期患者及家属提供减轻痛苦、维护尊严、提高生活质量的照护服务，帮助患者平静、安详、有尊严地度过生命最后阶段，并为家属提供相应的支持和哀伤辅导。本市行政区域内各级各类开展安宁疗护服务的医疗机构、社区卫生服务中心、养老机构以及其他相关服务组织和人员，均应遵守本规范。安宁疗护服务应遵循以下基本原则：1.以人为本原则：尊重患者的生命价值和人格尊严，以患者和家属的需求为中心。2.全人照护原则：关注患者生理、心理、社会及灵性等多维度需求，提供整体性照护。3.团队协作原则：建立由医生、护士、社工、心理咨询师、营养师、药师、志愿者等组成的多学科服务团队。4.知情同意原则：充分尊重患者及家属的知情权、选择权和决定权，重要医疗护理措施应征得其同意。5.隐私保护原则：严格保护患者的个人隐私和医疗信息。服务对象与内容服务对象安宁疗护的主要服务对象为患有不可治愈的疾病，经医疗评估预期生存期有限，处于疾病终末期，伴有较明显疼痛或其他躯体不适症状，且自愿接受安宁疗护服务的患者。具体准入与评估标准，参照本市相关专业指引执行。服务内容安宁疗护服务内容应涵盖以下方面，根据患者具体情况制定个体化照护计划：1.疼痛及其他躯体症状控制：*全面评估患者的疼痛及其他躯体不适，如呼吸困难、恶心呕吐、便秘、失眠、乏力等。*遵循相关临床指南，采用药物和非药物相结合的方法，有效缓解患者痛苦。*密切监测症状变化及治疗效果，及时调整治疗方案。2.医疗护理服务：*提供专业的日常医疗护理，包括病情观察、生命体征监测、基础护理、压疮预防与护理、管道护理等。*开展姑息性医疗措施，如吸氧、输液、营养支持等，以维持患者舒适。*指导患者及家属进行自我照护和症状识别。3.心理与精神支持：*动态评估患者及家属的心理状态，识别焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等情绪反应。*提供专业的心理咨询、情绪疏导和危机干预。*帮助患者处理未完成的事务，缓解心理遗憾，促进内心平和。*协助家属适应角色转变，应对照护压力。4.社会支持与灵性关怀：*尊重患者的宗教信仰和文化习俗，提供适宜的灵性关怀服务，帮助患者寻找生命意义，缓解灵性困扰。*鼓励患者保持社会联系，参与力所能及的社会活动。5.家属支持与哀伤辅导：*为家属提供照护知识与技能培训，提升其照护能力。*关注家属的身心健康，提供必要的喘息服务。*在患者离世前后，为家属提供及时的哀伤陪伴与辅导，帮助其顺利度过哀伤期，促进心理康复。6.沟通与共同决策：*与患者及家属建立坦诚、信任的沟通关系。*用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案及预后，确保信息传递清晰准确。*鼓励患者及家属参与治疗护理决策过程，尊重其合理意愿。服务组织与实施多学科团队建设开展安宁疗护服务的机构应组建安宁疗护多学科团队（MDT）。团队核心成员包括：*医疗专业人员：负责病情评估、诊断、治疗方案制定与执行、疼痛及症状控制。*护理专业人员：负责日常护理、症状观察与记录、患者及家属健康教育、协调团队工作。*心理咨询（治疗）师：负责心理评估、心理咨询与治疗、危机干预。团队可根据实际需要吸纳营养师、药师、康复治疗师、宗教人士、志愿者等。多学科团队应定期召开病例讨论会，共同评估患者状况，制定和调整照护计划，确保服务的连续性和协调性。服务场所与环境安宁疗护服务可在医疗机构（安宁疗护科/病区、hospice）、社区卫生服务中心、居家以及具备条件的养老机构内开展。*服务场所应安静、整洁、温馨、舒适，具备基本的医疗护理设施和无障碍条件。*努力营造家庭化氛围，尊重患者的个人习惯，允许摆放个人物品。*为患者及家属提供私密的交流空间和必要的活动区域。服务流程1.转诊与评估：患者可由相关医疗机构转诊或自行提出申请。服务机构应组织专业人员对患者病情、身体功能、心理社会状况等进行综合评估，判断是否符合安宁疗护准入标准，并明确主要照护需求。2.制定计划：根据评估结果，由多学科团队与患者及家属共同商议，制定个体化的安宁疗护服务计划，明确服务内容、方式、频率及责任人。3.实施照护：按照照护计划提供各项服务，详细记录服务过程及患者反应。4.定期复评与调整：根据患者病情变化和需求改变，定期进行复评，及时调整照护计划。5.出院与转介：患者病情稳定或转归（如好转、离世）后，办理相应手续。对于需要继续其他类型照护的患者，协助做好转介工作。6.家属哀伤辅导：患者离世后，按计划为家属提供哀伤辅导服务。不同场所服务要点*机构安宁疗护：强调专业的医疗护理技术支持和多学科团队协作，提供24小时连续照护。*社区安宁疗护：以社区卫生服务中心为主体，依托家庭医生制度，提供便捷可及的基础性安宁疗护服务，注重与上级医院的联动。*居家安宁疗护：以患者家庭为主要场所，由社区医护人员、专业机构人员或经过培训的家属提供照护，强调对家属的指导和支持，必要时可提供短期住院替代照护（喘息服务）。质量保障与持续改进人员资质与培训从事安宁疗护服务的人员应具备相应的执业资格，并接受系统的安宁疗护专业知识与技能培训，包括疼痛管理、症状控制、沟通技巧、心理支持、哀伤辅导等。鼓励开展继续教育，不断提升专业素养。管理制度建设服务机构应建立健全安宁疗护服务相关的管理制度，包括但不限于：*医疗质量安全管理制度*患者隐私保护制度*医疗文书书写与管理制度*药品管理制度（尤其是麻醉药品和精神药品）*不良事件上报与处理制度*多学科团队协作制度*转诊与会诊制度服务评估与反馈建立安宁疗护服务质量评估体系，从患者症状缓解率、生活质量改善程度、患者及家属满意度、家属哀伤反应等方面进行综合评价。定期收集患者及家属的意见和建议，作为改进服务的重要依据。信息管理规范安宁疗护服务信息的记录与管理，确保信息的真实性、完整性和保密性。鼓励利用信息化手段提升服务效率和管理水平，按要求上报相关数据。保障措施各级卫生健康行政部门应加强对本行政区域内安宁疗护服务的规划、指导、监督与管理。相关部门应协同配合，在政策、资金、人才等方面为安宁疗护服务的发展提供支持。鼓励行业协会、学术团体发挥