多发伤患者急救护理顺序

多发伤患者急救护理顺序一、总则1.1概述多发伤是指在同一致伤因素作用下，机体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的严重损伤，且其中至少有一处损伤是危及生命的。多发伤具有伤情重、变化快、休克发生率高、容易发生漏诊、处理顺序上存在矛盾以及并发症多等特点。因此，建立科学、规范、高效的急救护理顺序，是降低多发伤死亡率和致残率的关键。1.2急救护理原则在多发伤患者的急救护理过程中，必须严格遵循以下原则：生命第一原则：先救命，后治伤。优先处理危及生命的紧急情况，如呼吸道梗阻、大出血、张力性气胸等。时效性原则：强调“黄金1小时”和“白金10分钟”的概念，争取在最短时间内进行有效的复苏和抢救。整体性原则：全面评估伤情，避免顾此失彼，防止因关注明显外伤而忽略隐蔽的内伤。协同原则：医护密切配合，急救团队分工明确，各项操作同步进行。无菌原则：在抢救过程中，必须严格遵守无菌操作规程，预防继发感染。1.3VIP急救程序在临床护理实践中，应按照VIP程序进行抢救：V（Ventilation）：保持呼吸道通畅，充分给氧，维持呼吸功能。I（Infusion）：建立快速静脉通道，补充血容量，维持循环功能。P（Pulsation）：监测脉搏，心泵功能监测，维持有效循环血量。二、院前急救与接诊准备2.1院前急救衔接当接到急救中心通知后，急诊科应立即启动多发伤救治绿色通道。信息获取：准确了解受伤时间、机制、地点、伤员人数及主要伤情。人员调配：通知急诊科主任、护士长，并呼叫相关科室（如骨科、脑外科、胸外科）医师到位。物资准备：准备呼吸机、监护仪、除颤仪、吸引器、气管插管用物、深静脉置管包、胸腔闭式引流包等急救设备。2.2急救物品准备在患者到达前，必须完成以下物资准备工作，确保“药等患、机等患”。类别物品名称数量/要求状态检查气道管理喉镜、导管、牙垫多套各型号处于备用状态，电量充足循环支持大孔径留置针、三通5-10套包装完整，未过期液体复苏平衡盐液、羟乙基淀粉2000-3000ml预温至37℃左右监护设备多参数监护仪、除颤仪各1台功能完好，导联线齐全辅助检查血气分析仪、快速生化仪1台定标完成，试剂充足三、快速评估与分诊3.1初次评估患者到达后，护理团队应在医师指导下迅速进行初次评估，时间控制在5-10分钟内。采用ABCDE法则进行系统评估。3.2ABCDE评估法详解3.2.1A（Airway）气道与颈椎控制评估内容：检查气道是否通畅，有无呕吐物、血液、异物；有无面部骨折；有无喉部损伤。护理措施：立即清除口鼻分泌物、血块、异物。托起下颌骨或使用口咽/鼻咽通气管。怀疑颈椎损伤时，立即给予颈托固定，保持脊柱轴线稳定。必要时配合医师进行气管插管或环甲膜穿刺。3.2.2B（Breathing）呼吸与通气评估内容：观察呼吸频率、节律、深度；胸廓起伏是否对称；有无反常呼吸；听诊呼吸音；监测血氧饱和度。护理措施：给予高浓度吸氧（4-6L/min），保持SpO2在95%以上。开放性气胸者，立即用无菌敷料封闭伤口，变开放性为闭合性。张力性气胸者，立即配合医师进行胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流。连枷胸者，给予胸廓固定，改善反常呼吸。3.2.3C（Circulation）循环与控制出血评估内容：检查血压、心率、脉压差、末梢循环（肤色、皮温、毛细血管再充盈时间）；有无明显外出血。护理措施：控制显性出血：对四肢活动性出血，立即使用止血带，并记录上止血带时间；对体表出血，加压包扎。建立静脉通路：迅速建立2条以上大孔径静脉通道（建议16G或18G），首选肘正中静脉、颈外静脉或锁骨下静脉。液体复苏：快速输注平衡盐液或胶体液，根据血压调整滴速。监测休克指数：计算休克指数（脉率/收缩压），评估休克程度。3.2.4D（Disability）神经功能障碍评估内容：评估意识状态（GCS评分）；瞳孔大小、形态及对光反射；肢体活动能力；有无脊髓损伤体征。护理措施：进行格拉斯哥昏迷评分（GCS），记录基线数据。观察有无中间清醒期，警惕硬膜外血肿。注意保护脊髓损伤平面以下的感觉运动功能，避免二次损伤。3.2.5E（Exposure/Environment）暴露与环境控制评估内容：暴露全身皮肤，检查除主要伤情外的其他隐蔽损伤（如背部、会阴部）。护理措施：在保暖的前提下，脱去或剪开衣物，全面查体。检查有无插入体内的异物，严禁现场拔出。查体完毕后，立即给予保暖覆盖，防止低体温。四、急救护理实施顺序4.1维持呼吸道通畅呼吸道管理是多发伤急救的首要任务，必须贯穿整个急救过程。体位管理：患者取平卧位，头偏向一侧，防止误吸。颈椎损伤者保持轴线翻身。吸痰护理：对于意识不清或呕吐频繁的患者，及时进行负压吸引。吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。人工气道建立：指征：GCS≤8分；严重面部骨折；误吸风险高；氧饱和度持续低于90%且面罩吸氧无效。配合：协助医师进行快速诱导插管，确认导管位置，妥善固定，连接呼吸机辅助呼吸。气道湿化：建立人工气道后，给予标准的气道湿化，防止痰痂堵塞。4.2建立静脉通道与液体复苏4.2.1静脉通道建立部位选择：优先选择上腔静脉系统分布区域，避免在受伤肢体的远端建立静脉通道。导管选择：选用16G或18G留置针，以保证快速输液。通路类型：至少建立一条中心静脉通路（如颈内静脉、锁骨下静脉），既用于快速补液，也用于监测中心静脉压（CVP）。4.2.2液体复苏策略多发伤常伴有失血性休克，液体复苏需遵循“限制性液体复苏”原则。复苏目标：维持平均动脉压（MAP）在60-70mmHg，或收缩压维持在80-90mmHg，直至彻底止血。液体选择：首选：平衡盐液（乳酸钠林格氏液），初始输注速度可达到1000-2000ml/20-30min。胶体：羟乙基淀粉、白蛋白等，用于维持胶体渗透压。血制品：对于活动性大出血患者，应立即启动大量输血方案（MTLP）。输血方案：建议红细胞：血浆：血小板按比例输注，如1:1:1或2:1:1。4.3止血与包扎固定4.3.1止血技术加压包扎：适用于大多数体表毛细血管、静脉或中小动脉出血。止血带使用：适应症：四肢大动脉出血，且加压包扎无效。方法：绑扎在伤口近心端5-10cm处，压力以阻断动脉出血为宜。标记：必须明确标记上止血带的时间，并每隔1小时放松1-2分钟（在专业医师指导下）。药物止血：遵医嘱使用氨甲环酸、立止血等止血药物。4.3.2包扎与固定开放性伤口：使用无菌敷料覆盖，骨折端外露者，严禁复位，应使用无菌敷料原位覆盖后固定。骨折固定：目的：止痛、避免二次损伤、防止脂肪栓塞。材料：使用夹板、支具或就地取材（如木棍、折叠的硬纸板）。范围：必须固定骨折部位的上下两个关节。特殊部位：骨盆骨折患者应使用骨盆带或抗休克裤固定。4.4导管护理在初步复苏稳定后，根据需要留置各种监测和治疗导管。导尿管：指征：休克监测尿量；尿道断裂诊断；昏迷患者。注意：怀疑尿道损伤（如会阴部血肿、尿道口滴血）时，严禁盲目试插，应配合医师行耻骨上膀胱穿刺造瘘。胃管：指征：需要胃肠减压；昏迷患者防止误吸；后续手术需要。注意：颅底骨折患者，严禁经鼻置管，防止导管经颅底骨折处插入颅内，应经口置入。胸腔闭式引流管：护理：保持水封瓶低于胸部60cm；妥善固定，防止滑脱；观察水柱波动及引流液颜色、性质、量。五、针对性脏器损伤护理5.1颅脑损伤护理多发伤合并颅脑损伤时，护理重点在于降低颅内压，预防脑疝。体位：抬高床头15°-30°，利于静脉回流，减轻脑水肿。避免颅内压增高：保持呼吸道通畅，避免躁动，控制体温，保持大便通畅。脱水治疗：遵医嘱快速滴注20%甘露醇125-250ml，或静脉推注呋塞米，观察尿量及电解质变化。激素应用：遵医嘱使用地塞米松或甲泼尼龙，减轻脑水肿。病情观察：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，警惕“中间清醒期”。5.2胸部损伤护理胸部损伤常导致呼吸循环功能障碍，严重威胁生命。连枷胸：使用胸廓固定带或厚棉垫加压包扎，消除反常呼吸。血气胸：少量血气胸：单纯吸氧，密切观察。中大量血气胸：立即行胸腔闭式引流。进行性血胸：引流量>200ml/h持续3小时，提示进行性血胸，应做好剖胸探查准备。心包填塞：出现贝克三联征（血压下降、颈静脉怒张、心音遥远），立即配合医师行心包穿刺术。5.3腹部损伤护理腹部闭合性损伤易漏诊，需密切观察腹部体征。“四不”原则：不随意搬动；不注射止痛剂（未明确诊断前）；不进食进水；不灌肠。观察要点：持续监测腹痛性质、范围、程度；观察腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）变化；监测血红蛋白及红细胞压积。诊断性腹腔穿刺：配合医师进行诊断性腹腔穿刺（DPP），若抽出不凝固血液，提示腹腔内实质脏器破裂。5.4四肢及骨盆骨折护理骨盆骨折：严禁随意搬动，使用骨盆兜固定；观察有无腹膜后血肿、尿道损伤表现。脂肪栓塞综合征：长骨骨折患者，若出现呼吸窘迫、意识改变、皮下出血点，应警惕脂肪栓塞。主要措施为呼吸支持及大剂量激素应用。骨筋膜室综合征：观察患肢肿胀、张力、感觉、脉搏及活动情况。若出现被动牵拉痛，应立即通知医师切开减压。六、病情监测与辅助检查6.1生命体征监测使用多功能监护仪，持续监测以下指标：心率（HR）：休克代偿期心率常>100次/分。血压（BP）：收缩压<90mmHg，脉压差<20mmHg提示休克。血氧饱和度（SpO2）：维持>95%。呼吸（RR）：>30次/分或<10次/分均提示病情危重。体温（T）：监测体温变化，预防低体温（体温<35℃会显著影响凝血功能）。6.2实验室检查迅速采集血标本，送检以下项目：检查项目临床意义紧急程度血常规+血型评估失血程度，备血立即动脉血气分析评估氧合、酸碱平衡、乳酸水平立即凝血功能评估凝血病，指导输血立即生化全项评估电解质、肝肾功能、血糖30分钟内交叉配血手术及大量输血准备立即6.3影像学检查配合在生命体征相对平稳的情况下，协助患者进行影像学检查。检查顺序：通常按照脊柱/骨盆X线→胸腹部CT→头颅CT的顺序进行，或根据伤情优先处理危及生命的部位。转运监护：转运途中必须由医护人员陪同，携带便携式监护仪和急救箱，持续观察生命体征。准备到位：对于危重患者，可申请床旁X线或超声检查（FAST重点创伤超声评估）。七、心理护理与沟通7.1患者心理支持多发伤患者常伴有极度的恐惧、焦虑和疼痛。安抚情绪：护理人员应保持镇定，操作熟练，给予患者安全感。言语交流：对意识清醒的患者，简要解释抢救措施，告知正在接受最好的治疗。减轻疼痛：在排除病情禁忌后，遵医嘱给予适当的镇痛镇静治疗。7.2家属沟通与管理信息告知：指定专人（通常为主治医师或高年资护士）与家属沟通，如实告知病情危重程度、抢救措施及预后。情绪疏导：理解家属的过激反应，安排专门区域等候，避免干扰抢救。签字配合：在实施有创操作（如插管、切开、输血、手术）前，需向家属交代风险并签署知情同意书。若家属不在场或无法签字，需启动医疗授权程序。八、转运与交接8.1院内转运当患者需前往手术室、ICU或放射科时，必须进行安全的院内转运。准备阶段：评估转运风险，完善预处理措施（如气管插管、建立静脉通路）。通知接收科室，做好床单元、呼吸机、监护仪准备。清理呼吸道，确保人工气道固定牢固。检查引流管、导尿管等导管连接紧密，防止滑脱。转运途中：站在患者头侧，密切观察面色及监护数据。携带便携式氧气瓶及简易呼吸器备用。出现心跳骤停，立即就地抢救。8.2交接班规范到达目的地后，按照SBAR（Situation,Background,Assessment,Recommendation）模式进行床旁交接。交接内容：患者信息：姓名、年龄、诊断、过敏史。伤情摘要：受伤机制、主要损伤部位、手术情况。生命体征：当前血压、心率、呼吸、体温、SpO2。用药情况：已输注液体种类、量、药物名称及剂量。管路情况：静脉通道部位及通畅度、特殊导管（胸腔引流、导尿管）刻度及引流情况。皮肤情况：有无压疮、皮损。物品：病历、影像资料、患者物品。九、急救护理记录9.1记录要求急救护理记录是具有法律效力的文书，必须做到客观、真实、准确、及时、完整。时间记录：精确到分钟。记录患者到达时间、抢救开始时间、各项操