2025中国重症卒中管理指南

2025中国重症卒中管理指南一、引言随着人口老龄化加剧和生活方式的改变，卒中已成为我国居民第一位死亡原因，其中重症卒中病情凶险、致残率和死亡率高，给社会和家庭带来沉重负担。《》旨在为临床医生提供全面、科学、规范的重症卒中管理策略，以改善患者预后。二、重症卒中的定义和流行病学重症卒中是指发病急骤，病情严重，神经功能缺损评分较高的卒中类型。一般认为，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥15分可作为判断重症缺血性卒中的参考标准，而对于脑出血患者，大量出血（幕上出血体积≥30ml、幕下出血体积≥10ml）或出现严重神经功能障碍者可归为重症范畴。我国重症卒中的发病率呈逐年上升趋势，约占全部卒中患者的20%30%。其死亡率在急性期可高达30%50%，幸存者中约70%80%遗留不同程度的残疾，给家庭和社会带来巨大的经济和社会负担。三、重症卒中的早期识别与评估（一）快速识别普及公众对卒中早期症状的认识至关重要。“BEFAST”口诀有助于快速识别卒中：Balance（平衡失调），患者突然出现行走不稳、头晕或平衡障碍；Eyes（眼睛异常），突发视力变化、视物模糊或复视；Face（面部不对称），微笑时一侧面部下垂；Arms（手臂无力），双手平举时一侧手臂无力下垂；Speech（言语不清），说话含糊、不能理解他人话语；Time（及时求救），一旦发现上述症状，应立即拨打急救电话。（二）院前评估急救人员到达现场后，应迅速评估患者的生命体征（包括体温、血压、心率、呼吸等）、意识状态（采用格拉斯哥昏迷评分，GCS）和神经功能缺损情况（如使用NIHSS评分）。同时，询问患者的病史，包括既往卒中史、高血压、糖尿病、心脏病等危险因素，以及发病时间、症状演变等信息。（三）院内评估患者到达医院后，应立即进行全面的评估。实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶等，以了解患者的基本生理状态和排除其他可能的病因。影像学检查是评估重症卒中的关键，首选头颅CT平扫，以快速鉴别缺血性卒中和脑出血。对于缺血性卒中患者，还可进一步行头颅CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）等检查，以明确血管病变情况和梗死灶的范围。四、重症卒中的急救处理（一）一般处理1.呼吸管理：保持呼吸道通畅，对于昏迷患者应采取侧卧位或头偏向一侧，防止误吸。对于呼吸功能不全或呼吸衰竭的患者，应及时进行气管插管和机械通气支持。2.循环管理：维持血压稳定是重症卒中急救的重要环节。对于缺血性卒中患者，在发病24小时内一般不建议积极降压，除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可谨慎使用降压药物，使血压维持在相对较高的水平，以保证脑灌注。对于脑出血患者，若收缩压＞180mmHg，可适当降压，但应避免血压下降过快过低，一般将收缩压控制在140160mmHg为宜。3.体温管理：发热是重症卒中常见的并发症之一，可加重脑损伤。应积极寻找发热原因，对于体温＞38℃的患者，可采取物理降温或药物降温措施，将体温控制在正常范围内。4.血糖管理：高血糖和低血糖均可加重脑损伤。对于血糖＞10mmol/L的患者，可使用胰岛素将血糖控制在7.810.0mmol/L之间；对于低血糖患者，应及时补充葡萄糖，使血糖维持在正常水平。（二）缺血性重症卒中的特殊治疗1.静脉溶栓：对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，符合溶栓适应证且无禁忌证时，应尽早给予静脉溶栓治疗。常用的溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA），剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。静脉溶栓治疗可显著改善患者的预后，但也存在出血等并发症的风险，应在溶栓前充分评估并向患者家属告知。2.血管内治疗：对于发病6小时内的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，符合血管内治疗适应证时，可考虑进行血管内取栓治疗。血管内治疗包括机械取栓、球囊扩张和支架置入等技术，可直接开通闭塞的血管，恢复脑血流灌注。近年来，多项临床研究证实了血管内治疗在急性大血管闭塞性缺血性卒中中的有效性和安全性。（三）出血性重症卒中的特殊治疗1.止血治疗：对于脑出血患者，一般不推荐常规使用止血药物，但对于存在凝血功能障碍的患者，可根据具体情况使用止血药物，如维生素K、凝血酶原复合物等。2.降低颅内压：脑出血后可引起颅内压升高，导致脑疝形成，是导致患者死亡的重要原因之一。常用的降颅压药物为甘露醇，一般剂量为0.251g/kg，每46小时静脉滴注一次。也可使用甘油果糖、呋塞米等药物辅助降颅压。3.手术治疗：对于大量脑出血（幕上出血体积≥30ml、幕下出血体积≥10ml）且有手术适应证的患者，可考虑进行手术治疗，如开颅血肿清除术、钻孔引流术等。手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，挽救患者生命。五、重症卒中的监护与监测（一）神经功能监测持续监测患者的意识状态、瞳孔变化和神经功能缺损情况，定期进行NIHSS评分和GCS评分，以评估病情的变化。对于意识障碍加重或神经功能缺损进行性恶化的患者，应及时进行复查头颅CT等检查，以排除再出血、脑梗死进展等情况。（二）生命体征监测持续监测患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现并处理异常情况。对于血压波动较大的患者，可使用动态血压监测；对于呼吸功能不稳定的患者，应进行血气分析监测，以指导呼吸支持治疗。（三）颅内压监测对于重症脑出血或大面积脑梗死患者，可考虑进行颅内压监测。常用的颅内压监测方法包括脑室内插管测压、硬膜下测压和硬膜外测压等。通过颅内压监测，可及时发现颅内压升高的情况，并调整降颅压治疗方案。（四）其他监测还应监测患者的血糖、电解质、肝肾功能等指标，以及心电图、心脏超声等，以了解患者的全身情况和排除其他并发症。六、重症卒中的并发症防治（一）肺部感染肺部感染是重症卒中常见的并发症之一，可导致患者病情加重，延长住院时间，增加死亡率。预防肺部感染的关键措施包括加强呼吸道管理，定期翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；对于昏迷患者，应尽早进行气管切开；合理使用抗生素，避免滥用。（二）深静脉血栓形成和肺栓塞重症卒中患者由于长期卧床、肢体活动减少等原因，易发生深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。对于高危患者，可使用低分子肝素等药物进行预防性抗凝治疗；同时，鼓励患者早期活动，使用弹力袜或间歇性充气加压装置等物理方法促进下肢血液循环。（三）应激性溃疡应激性溃疡是重症卒中患者常见的消化系统并发症，可导致消化道出血。对于高危患者，可使用质子泵抑制剂等药物预防应激性溃疡的发生。一旦发生消化道出血，应及时进行止血治疗，包括使用止血药物、内镜下止血等。（四）癫痫发作癫痫发作是重症卒中的并发症之一，可加重脑损伤。对于有癫痫发作史或脑电图有癫痫样放电的患者，可使用抗癫痫药物进行预防性治疗。对于发生癫痫发作的患者，应立即给予抗癫痫药物控制发作，常用的药物有苯巴比妥、丙戊酸钠等。七、重症卒中的营养支持重症卒中患者常存在吞咽困难、意识障碍等情况，导致营养摄入不足，影响患者的康复。因此，应尽早给予营养支持。对于吞咽功能正常的患者，可给予口服营养补充；对于吞咽困难的患者，可采用鼻饲或胃肠造瘘等方式进行肠内营养支持。肠内营养支持应遵循循序渐进的原则，从少量开始，逐渐增加至目标喂养量。对于不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足患者营养需求的患者，可考虑给予肠外营养支持。八、重症卒中的康复治疗康复治疗是重症卒中综合治疗的重要组成部分，可促进患者神经功能的恢复，提高患者的生活质量。康复治疗应尽早开始，一般在患者生命体征稳定、神经功能缺损不再进展后4872小时即可开始。康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗等。物理治疗主要包括运动疗法、按摩、理疗等，以促进患者肢体功能的恢复；作业治疗主要针对患者的日常生活活动能力进行训练；言语治疗和吞咽治疗则分别针对患者的言语障碍和吞咽障碍进行康复训练。九、重症卒中的多学科团队管理重症卒中的管理需要多学科团队的协作，包括神经内科、神经外科、重症医学科、康复科、急诊科、影像科、检验科等多个学科的专业人员。多学科团队应共同制定患者的治疗方案，定期进行病例讨论，评估患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗策略。同时，多学科团队还应加强对患者和家属的健康教育，