基本定点医疗服务合同协议书范本

基本定点医疗服务合同协议书范本合同编号：【XXXX】第XXXX号甲方（定点医疗机构）：名称：【此处填写医疗机构全称】地址：【此处填写医疗机构注册地址】法定代表人/主要负责人：【此处填写姓名及职务】联系人：【此处填写姓名】联系电话：【此处填写固定电话】统一社会信用代码：【此处填写】乙方（服务对象/单位）：名称/姓名：【此处填写单位全称或个人姓名】地址：【此处填写单位注册地址或个人住址】法定代表人/负责人/本人：【此处填写姓名及职务，如为个人则填写本人】联系人：【此处填写姓名】联系电话：【此处填写固定电话】统一社会信用代码/身份证号码：【此处填写】鉴于：1.甲方是一家依照国家法律法规设立并有效存续，持有有效的《医疗机构执业许可证》，具备提供基本医疗服务资质和能力的医疗机构。2.乙方因【简述乙方需求，如：保障其员工/本人获得便捷、优质的基本医疗服务等】之需要，愿意选择甲方作为其定点医疗服务机构。3.甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，就甲方向乙方提供基本定点医疗服务的相关事宜，达成如下协议，以资共同信守。第一条服务范围与内容1.1服务对象：本协议所指服务对象为【明确界定服务对象范围，例如：乙方在职员工及其符合条件的家属（具体范围及条件详见附件一《定点医疗服务对象名册及资格确认办法》）/乙方单位指定人员/乙方本人等】。1.2服务项目：甲方根据国家及地方相关医疗卫生政策、法规及自身执业范围，为乙方服务对象提供以下基本医疗服务：（1）一般常见病、多发病的诊断、治疗；（2）基本检查检验项目（参照【例如：当地基本医疗保险诊疗项目目录】执行）；（3）常见病、多发病的处方药处方开具；（4）【可根据实际情况增删，例如：健康咨询、预防保健指导、疫苗接种（限甲方许可范围）等】。1.3服务限制：甲方不承担本协议约定范围外的医疗服务，对于超出基本医疗范畴的特需服务、高端检查治疗等，需由服务对象另行与甲方协商并支付费用，具体参照甲方公示价格。第二条服务期限2.1本合同有效期自【XXXX年XX月XX日】起至【XXXX年XX月XX日】止。2.2协议期满前【例如：三十】日内，如双方均无书面提出终止意向，本协议可自动续展【例如：一】年，续展次数【例如：不超过两次/可双方协商】。如需变更主要条款，双方应另行协商并签订补充协议。第三条服务地点3.1甲方指定其【例如：本部XX科室、XX门诊部等具体地点】为向乙方服务对象提供本协议约定医疗服务的场所。3.2未经甲方书面同意，乙方服务对象不得要求甲方在指定地点外提供本协议项下的医疗服务（紧急救治情况除外，但应及时通知甲方补办手续）。第四条医疗费用与结算4.1费用标准：甲方按照【例如：物价部门核准的收费标准、甲乙双方协商确定的优惠价格（详见附件二《医疗服务收费项目及价格表》）、当地基本医疗保险报销目录对应的标准等】向乙方或其服务对象收取医疗费用。4.2结算方式：（1）【方式一：乙方统一结算】乙方服务对象就诊时，凭有效身份证明（详见本协议第五条）在甲方处就诊，符合本协议约定的医疗费用由甲方按月汇总后，于每月【例如：十】日前将上一个月的《医疗费用结算清单》（含明细）提交给乙方，乙方应在收到清单后【例如：十五】个工作日内审核完毕并支付相应款项至甲方指定账户。（2）【方式二：服务对象先行垫付，乙方统一报销】乙方服务对象就诊时自行垫付医疗费用，保留相关票据，按照乙方内部规定的流程和期限提交甲方审核后，由乙方向服务对象进行报销。甲方应配合乙方对相关费用的真实性、合规性进行核实。（3）【方式三：其他双方约定的结算方式】【具体说明】4.3甲方账户信息：开户名：【甲方银行账户名称】开户行：【甲方开户银行】账号：【甲方银行账号】4.4任何一方对结算金额有异议，应在上述约定期限内提出，逾期未提出视为认可。双方应本着实事求是的原则协商解决异议。第五条双方的权利与义务5.1甲方的权利与义务：（1）权利：a.有权按照本协议约定收取医疗服务费用；b.有权核实乙方服务对象的身份信息，对不符合条件者有权拒绝提供本协议项下的优惠或指定结算服务；c.有权根据医疗规范决定诊疗方案，乙方及其服务对象应予以配合；d.对于乙方服务对象提出的超出本协议范围或不合理的医疗要求，有权拒绝。（2）义务：a.严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业规范，为乙方服务对象提供安全、有效、便捷、优质的医疗服务；b.配备合格的医护人员和必要的医疗设备、药品，确保服务质量；c.对乙方服务对象的病情及个人信息负有保密责任，不得泄露，法律法规另有规定的除外；d.按照约定向乙方提供医疗费用结算清单及相关资料；e.建立健全针对乙方服务对象的投诉处理机制，及时回应并妥善处理相关意见和建议。5.2乙方的权利与义务：（1）权利：a.有权对甲方提供的医疗服务质量进行监督，并提出改进建议；b.有权要求甲方按照本协议约定提供费用清单和解释；c.在甲方提供的医疗服务过程中，其服务对象享有知情同意权、隐私权等法定权利。（2）义务：a.按时足额支付本协议约定的医疗费用；b.负责向其服务对象宣传、解释本协议内容，提供必要的协助，确保服务对象遵守甲方的医疗秩序和本协议约定；c.及时向甲方提供符合条件的服务对象名册及变动情况，并对名册的真实性负责；d.配合甲方做好医疗服务相关的管理工作，如组织健康宣教、提供必要的员工健康信息（需经员工同意）等。第六条服务对象的权利与义务6.1权利：乙方服务对象有权在甲方指定地点享受本协议约定的基本医疗服务，并对医疗服务的内容、费用等享有知情权。6.2义务：（1）就诊时应主动出示有效身份证明（如乙方发放的就医凭证、本人身份证等），配合甲方进行身份核实；（2）遵守甲方的诊疗秩序和规章制度，如实提供病史、病情等信息；（3）按照约定支付或配合办理医疗费用结算手续；（4）不得将本人的就医凭证转借、冒用给他人使用。第七条医疗质量与安全7.1甲方应建立健全医疗质量控制体系，严格执行各项医疗核心制度，确保医疗安全，防范医疗差错和医疗事故。7.2如在服务过程中发生医疗争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，按照国家有关法律法规的规定处理。乙方应积极配合甲方做好相关协调工作。第八条保密条款8.1甲乙双方应对在合作过程中获悉的对方商业秘密、技术信息、经营信息以及乙方服务对象的个人信息、病情资料等承担保密义务。8.2本保密义务不因本协议的终止而终止，持续有效。法律法规另有规定或经对方书面同意的除外。第九条违约责任9.1任何一方违反本协议的任何约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。9.2甲方提供的医疗服务因自身过错造成医疗事故或严重医疗差错的，按照国家相关法律法规及双方约定处理。9.3乙方未按时足额支付医疗费用的，每逾期一日，应按逾期金额的【例如：万分之五】向甲方支付违约金。9.4乙方服务对象违反本协议第六条第6.2款第（4）项约定，造成甲方损失的，乙方应承担连带责任。第十条不可抗力10.1因不可抗力（如地震、战争、政策重大调整等）导致本协议无法履行或不能完全履行的，遭遇不可抗力的一方应立即通知对方，并在合理期限内提供不可抗力详情及证明文件。双方应根据不可抗力的影响程度，协商决定部分履行、延期履行或终止本协议，由此造成的损失，双方互不承担责任，但应尽力减少损失。第十一条合同的变更、解除与终止11.1本协议的任何变更，须经双方协商一致并签署书面补充协议。11.2除本协议另有约定外，任何一方单方解除本协议，应提前【例如：三十】日书面通知对方，并说明理由。经对方同意后方可解除。11.3出现下列情况之一，守约方有权书面通知违约方解除本协议：（1）一方严重违约，经守约方书面催告后【例如：十五】日内仍未纠正的；（2）一方进入破产、清算程序或被吊销营业执照、执业许可证的；（3）因不可抗力导致本协议主要目的无法实现的。11.4本协议终止后，双方应在【例如：三十】日内结清所有未了款项，办理相关交接手续。第十二条争议解决12.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。12.2协商不成的，任何一方均有权向【例如：甲方所在地/乙方所在地/合同签订地】有管辖权的人民法院提起诉讼。第十三条通知与送达13.1本协议项下的所有通知、文件往来及与本协议有关的争议的法律文书，均应按照本协议首页所列的地址、联系人、联系方式进行送达。13.2任何一方变更通讯地址或联系方式，应提前【例如：七】日书面通知对方。否则，按原地址送达的仍视为有效送达。第十四条其他约定14.1本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。14.2本协议附件（如有《服务对象名册及资格确认办法》、《医疗服务收费项目及价格表》等）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。14.3本协议的标题仅为阅读方便而设，不影响本协议任何条款的解释。14.4本协议一式【例如：肆】份，甲乙双方各执【例如：贰】份，具有同等法律效力，自双方授权代表签字并加盖公章（或合同专用章）之日起生效。（以下无正文，为签署页）甲方（盖章）：法定代表人/授权代表（签字）：日期：年月日乙方（盖章/签字）：法定代表人/负责人/授权代表/本人（