CAPTURE跌倒教育资源跌倒后基本知识讲解

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跌倒后基本知识讲解教育工作者通用指南本次培训的目标受众是贵机构所有可能参与跌倒后紧急沟通的员工。本讲义的内容可根据贵组织的具体政策和程序进行调整，以适应跌倒后紧急会议的流程。学习目标描述一下摔倒后围成一圈互相安慰的目的。根据我们组织关于事故后紧急会议的政策和程序，请描述以下内容：谁应该参加摔倒后的围堵会议谁应该领导跌倒后的紧急会议跌倒后围成一圈要讨论什么何时进行摔倒后围圈讨论在哪里进行摔倒后的围堵会议跌倒后围成一圈结束后该做什么秋季后的聚会CAPTUREFalls路线图秋季后会议该患者再次跌倒的风险。支持使用跌倒后围坐法的证据CAPTUREFalls路线图秋季后会议许多跌倒风险降低工具包中推荐的做法VHA国家患者安全中心防跌倒工具包AHRQ防跌倒工具包（*根本原因分析）捕捉瀑布工具包随着时间的推移，一项干预措施得到了良好的采纳在我们首批CAPTUREFalls研究队列中，跌倒后围坐讨论的使用率从40%增加到80%。与较少的重复跌倒相关跌倒后进行围观的比例越高，再次跌倒的发生率就越低。安全规范会影响人们对小组讨论成功与否的感知。组织和团队安全规范与小组讨论有效性的感知呈正相关，部分原因在于小组讨论领导者展现了良好的领导力。员工参与小组讨论会影响他们对团队合作和安全文化的认知。参与至少一次或多次小组讨论与对团队结构、团队领导力、情境监控、跨部门团队合作、交接/过渡以及组织学习等方面的更积极看法相关。Reiter-PalmonR、KennelV、AllenJA、JonesKJ、SkinnerAM.事后回顾会议中的自然决策：跌倒后简短会议的实施与学习.职业与组织心理学杂志.2015;88(2):322-340.doi:10.1111/joop.12084AllenJA、Reiter-PalmonR、KennelV、JonesKJ.群体和组织安全规范为良好的跌倒后紧急会议奠定基础。领导力与组织研究杂志。2019;26(4):465-475。doi:10.1177/1548051818781820JonesKJ、CroweJ、AllenJA等。跌倒后简短讨论对再次跌倒率和安全文化认知的影响：一项患者安全示范项目的准实验评估。BMCHealthServRes.2019;19(1):650。2019年9月9日发布。doi:10.1186/s12913-019-4453-y秋季总结会议：应该邀请哪些人参加？CAPTUREFalls路线图秋季后会议在床边为病人提供直接护理的工作人员事发时参与患者护理的其他跨专业团队成员病人家人/照护者理想的所有相关方一天中的时间和工作量水平通常会限制参加简短会议的人员。患者参与能力家庭成员/照护者是否能够参与考虑采用创造性的方式来调动跨专业团队成员的积极性（例如，利用科技；团队成员“随时待命”进行简短的会议）。现实任何有空的人秋季会议后总结：由谁来领导CAPTUREFalls路线图秋季后会议小组讨论协调员负责召集和领导小组会议确保对秋季活动的各个方面进行审查引出并澄清故事的多种版本。鼓励小组讨论成员的积极行为，并限制其消极行为。理想的受过培训的协调员擅长引导有关秋季活动的对话擅长鼓励所有团队成员在小组讨论中参与和对话。能够让团队专注于学习和改进。现实只要有空，即使不是受过培训的协调员也可以。分配给病人的护士主管护士/领班护士防跌倒风险降低团队成员秋季总结会议：讨论内容CAPTUREFalls路线图秋季后简报口袋指南CAPTUREFalls路线图跌后总结指南和文档表格理想的每次小组讨论的结构化问题从多个角度对坠落事件形成清晰的理解提出澄清问题和“为什么？”，以确定实际问题和导致问题的原因。现实根据需要进行少量修改尽可能紧贴导轨行驶避免陷入清单模式适应形势中意料之外的变化预留一些空间以应对歧义和后续需求。秋季总结会议：何时举行CAPTUREFalls路线图秋季后会议理想的尽快地坠落之后立即15分钟内保留对秋季相关重要细节的充分记忆已确定可降低跌倒风险的措施应尽快实施。现实这取决于秋季的本质完成跌倒后临床评估所需时间小组讨论成员的情绪状态跨专业团队成员的可用性秋季总结会：集合地点CAPTUREFalls路线图秋季后会议理想的坠落地点相似的环境可能会使人更好地回忆起坠落时的情景。可以对可能导致坠落的环境因素进行充分评估现实一个可行的物理/虚拟空间类似于事故发生地点的空间，或者供团队公开讨论事件的空间。考虑患者的参与能力考虑利用科技手段与其他团队成员和/或家人互动。秋季赛后总结会：总结会之后CAPTUREFalls路线图秋季后会议完成并提交跌倒后小组讨论文件修改患者的跌倒风险降低护理计划调整患者的护理计划以降低跌倒风险后续跟进以确保跌倒风险降低干预措施按预期实施秋季总结会议：文档CAPTUREFalls路线图跌后总结指南和文档表格需要记录的关键数据日期时间参与者导致跌倒的原因/因素为降低再次跌倒风险而应采取的措施跌倒的原因和类型偶然因环境危害（例如滑倒、绊倒）导致的跌倒预期生理已知存在内在风险因素（虚弱、认知障碍、药物副作用等）的患者发生的跌倒大多数院内跌倒事件都属于此类。意料之外的生理因不可预测的医疗事件（例如癫痫发作、中风或晕厥）导致的跌倒这些类型的跌倒是有可能预防的。MorseJM、TylkoSJ、DixonHA。易跌倒患者的特征。老年学家1987；27：516-22。GanzDA、HuangC、SalibaD等。《预防医院跌倒：提高护理质量的